病程记录新版分解

新版《病历书写规范》解读──病程记录及其相关内容滕锦楠中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**修编依据•卫生部《病历书写基本规范》（2010年）•卫生部《电子病历基本规范》（2010年）•卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 （2010年）•卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号）•卫生部《三级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实施细则（2011年版）》•卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》•卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）•卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）•十五项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、临床输血技术规范中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**首次病程记录 首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**首次病程记录 病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 病例特点要归纳、提炼，不可以整段复制入院录的内容。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**首次病程记录 拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例：①骨折--来取钢板；②肺癌术后—来化疗（无症状）；③肺癌术后—来化疗（出现新症状）。 不需要书写：诊断明确，无需鉴别！中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**首次病程记录 诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。 经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**阶段小结及科室大查房记录 对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”。 对住院时间超过30天的情况，阶段小结和以科室为单位的大查房不可互相替代，但可以合并书写。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。(医嘱中的抢救次数要有相应的病程记录)中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**输血记录 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如患者血型、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，病情评估；记载有无输血反应、患者用血后应有输注效果评价。 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**输血记录输血记录无需列题，也不另列专页，取消“输血评估表”，在病程记录中分输血前后两次记录，但有输血反应发生时应及时处理并详细记录；病人一次住院多次输血签一次知情同意书到底行不行？在第一次输血知情同意书中对输血目的、种类、并发症都已经列举、交代的可以不再签同意书。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**有创诊疗操作记录须签订有创诊疗操作知情同意书，医务科将提供基础模板，如《胸腔穿刺知情同意书》供科室执行。有创诊疗操作和手术的分类目录仍按我院现有的规定执行。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**患者出院后的检验检查报告 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。 报告医务科！中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**临床路径 根据原卫生部2009年关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。 临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管。随病历归档！中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**临床路径 当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；②在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；③发现患者因诊断有误而进入临床路径的；④其他严重影响临床路径实施的情况。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**临床路径 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。 当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**检验检查互认 同级医疗机构检验检查结果互认：根据卫办医发〔2006〕32号文件规定以及苏卫办医〔2010〕91号文件、苏卫医［2006］45号文件原江苏省卫生厅关于下发《关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**检验检查互认 只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告（病理！）。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**检验检查互认 医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等，由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**检验检查互认 经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果，并在系统中记录互认情况，以便于统计、分析。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**检验检查互认 有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制： 一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）； 二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的； 三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）； 四是检验、检查结果与病情明显不符的； 五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下； 六是患者或其亲属要求做进一步检查的。 需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**病情评估 所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。 经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**病情评估 新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成； 手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。 手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估； 出院患者应在出院前进行评估。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**病情评估 病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。 手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。 出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。 上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**如何进行病情评估 1、入院病情评估：在诊疗计划之后的第一条，病情评估：目前病情稳定（或不稳定或危重）； 2、转科患者的病情评估：同上； 3、手术患者手术前病情再评估：在术前小结（P269）中记录或在术前讨论记录中记录，病情评估：目前病情稳定（或不稳定或危重）； 4、非计划再次手术患者的术前病情再评估：同上，病情评估：目前病情不稳定（或危重）； 5、病情出现变化的危重症患者的病情再评估：在病程记录（上级医师查房记录、抢救记录）或疑难病例讨论记录或术前小结或在术前讨论记录中记录，病情评估：目前病情危重。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**如何进行病情评估 6、治疗效果不佳的患者的病情再评估：在疑难病例讨论记录，病情评估：目前病情稳定（或不稳定或危重）； 7、输血患者的病情评估：在输血前病程记录中进行评估，病情评估：目前病情不稳定（或危重）；P77：患者在手术中有输血者应在手术记录中简要说明输血指征并进行评估（病情评估：目前病情不稳定（或危重）），注明输血成分、输血量等。 8、出院前病情评估在出院前病程记录中记录，内容应包括患者出院前状况、治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡）等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**关于病情评估的重要提醒 所有的病情评估结果都要有依据； 除下肢深静脉血栓、肺栓塞风险评估表外，所有的表格式评估记录全部取消。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**交（接）班记录 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**会诊申请和会诊记录 会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。 会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**会诊申请和会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。 6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（旧版：24小时，“及时完成”），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**转出（入）记录 转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。 转出记录需经主治医师审签。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**转出（入）记录 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**病例讨论记录 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**疑难病例讨论记录 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录； （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加； （3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见； （4）记录者签名，主持人审阅并签名。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**术前讨论记录 （l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录； （2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。 （3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**术前讨论记录 （4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。 （5）记录者签名，主持人审阅并签名。 手术者必须参加术前讨论！外院专家怎么办？ 急诊手术虽然可以不讨论，但应有上级医师查房记录（可术后补记），手术者要有相应的资质。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**死亡病例讨论记录 （l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录； （2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加； （3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）； （4）记录内容 ①讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）； ②参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见； ③记录者签名，主持人审阅并签名。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**死亡病例讨论记录 死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例如： （1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。 （2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**特殊手术审批单 特殊手术需要进行术前讨论，需要审批，与手术级别无关。 取消原“手术审批申请单”，对特殊手术须填写“特殊手术审批单”。 P270，高风险手术：术前进行医政谈话的，医务科有明确规定的。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**术前小结 P269中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**麻醉术前访视记录 删除了“麻醉前小结” 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页（P275），也可在病程中记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、身高、体重、简要病史及体格检查、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**手术记录 消毒巾改为无菌巾； 涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。 患者在手术中有输血者应在手术记录中简要说明输血指征并进行评估（病情评估：目前病情不稳定（或危重）），注明输血成分、输血量等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**麻醉记录 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页（P277）书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**麻醉记录 局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单； 麻醉记录由麻醉医师填写； 麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**手术安全核查表 三次核查在三个时间点，由三个不同的主导人分别根据不同的核查内容按次序核查、签名。P271 涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，如同时手术，在第一个时间点应该有多科医师的签名，序贯手术的，应该有多张手术安全核查表。 手术风险评估表删除！中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**麻醉术后访视记录 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页（P279），也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**术后病程记录 1．术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。 2．第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。 3．记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。 4．术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录。 5．伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**出院记录 出（转）院记录改为出院记录。 P265，签收人签名。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**死亡记录 1．死亡记录指经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时） 2．死亡记录一式两份，另立专页（P266）；并在横行适中位置标明“死亡记录”；正页归档，附页交患者近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。 3．死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**死亡记录 4．记录内容 （l）患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。 （2）入院时情况：主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果。 （3）诊疗经过：入院后病情演变及诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。 （4）死亡诊断。 （5）与患者近亲属商谈尸检的情况。（P266）中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**知情同意书 为保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》等法律法规、规章和医疗规范，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写相关知情同意书。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**知情同意书 1．经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**知情同意书 知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**知情同意书 无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的有效身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供有效身份证复印件并注明与未成年患者的关系。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**知情同意书 知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**手术知情同意书 手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、手术方式选择和替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**麻醉知情同意书 麻醉知情同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**输血治疗知情同意书 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书。目的？并发症的交代？中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**特殊检查、特殊治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**医患沟通记录 医患沟通记录在病程记录中书写或另立专页。患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能出现的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情况应及时与患者沟通，及时记录并须有患方签字（电子病历中也可另立专页）。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**其他知情同意书 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在专用纸上归档病历中保存。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**结束语 变化不大：2010年之后出台的新规已经实施； 适当减负：取消了除特殊手术外的手术审批单、手术风险评估表、输血评估表、术前评估表、危重病人评估表，但对内涵质量的要求提高了。中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com**中国·南京丁家桥87号www.njzdyy.com