泌尿和生殖器官损伤的临床法医学鉴定

临床(línchuánɡ)法医学第十三章　泌尿和生殖器官损伤遵义医学院余　舰第一页，共34页。第一节　概述泌尿系统由。肾、输尿管、膀胱及尿道四部分组成，由于其解剖位置隐蔽(yǐnbì)，受到周围组织保护，一般不易受伤。男性生殖器官包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾及前列腺等，其损伤原因多为直接暴力所致，以睾丸及阴茎损伤较为多见。女性生殖器官主要有阴道、子宫及卵巢等，其损伤原因复杂，以阴道及子宫较常见。第二页，共34页。第二节　泌尿器官损伤一、肾损伤(一)损伤原因和 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 肾损伤可分为开放性及闭合性两类。开放性损伤以锐器伤和火器伤为多见，损伤的部位可以是肾脏的一部分，也可达全部肾脏，其中80％以上合并有腹腔或胸腔脏器的损伤。闭合性损伤占肾损伤的70％，直接(zhíjiē)暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等均可引起闭合性肾损伤。第三页，共34页。在病理状态下如患有肾肿瘤、积水、结石等病变时，在轻微外力作用下即可发生闭合性肾损伤。肾损伤可分为挫伤、裂伤和粉碎等几种形式。肾挫伤　可形成肾实质内淤斑、血肿或局部(júbù)包膜下小血肿。肾裂伤为肾实质的挫裂伤，肾被膜下血肿，若伴有肾被膜破裂，则形成肾周血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，则可见明显的肉眼血尿。严重的肾损伤可发生肾的一极完全撕脱或肾脏被破碎成多块，即粉碎肾。若肾蒂血管发生撕裂或断裂，由于出血迅猛，往往来不及救治而死于失血性休克。第四页，共34页。(二)临床表现肾损伤的主要症状有疼痛、血尿、出血、休克等。肾损伤后可出现(chūxiàn)同侧肾区及上腹部疼痛，疼痛的轻重程度不一，是因肾实质损伤和肾包膜受到牵张所致。主要表现为压痛和强直，身体移动时加剧，疼痛可局限于腰部或上腹部，也可放射到会阴和大腿内侧，当血块通过输尿管时，则可引起肾绞痛。血尿是肾损伤的主要症状之一，90％以上伤者有血尿，多数为肉眼血尿，有的为镜下血尿。多数伤者血尿是一过性的，开始血尿较多，几天后逐渐消失。少数病例镜下血尿可持续很长时间，甚至几个月。在伤后2～3周，由于起床活动，用力或继发感染也可诱发继发性血尿。第五页，共34页。(三)法医学检查腹部或腰部可见软组织损伤，伤则腰肌触痛、肌紧张，肾区叩击痛。血尿检查为肾损伤的重要依据之一，尿常规检查80％有肉眼及镜下血尿。x线检查应尽早进行，否则可因肠胀气而隐蔽肾脏轮廓。肾阴影增大提示有被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示有肾周围血肿。CT可准确(zhǔnquè)地显示肾挫伤、血肿或破裂。排泄性静脉肾盂造影可了解肾脏损伤的程度和范围。B超检查可见肾体积增大、肾结构不清或有异常回声。第六页，共34页。(四)法医学鉴定1.明确诊断认定肾损伤并不困难(kùnnɑn)，尤其是严重的肾损伤经手术修补或摘除者，更易确诊。但对于肾挫伤诊断的认定，则应引起高度重视。临床上往往对有腰部外伤史，伤后出现肾区疼痛及肉眼或镜下血尿的伤者作出肾挫伤的诊断。由于尿血不仅可来自肾脏，也可来自输尿管、膀胱甚至尿道，有的则来自全身性疾病或月经血的混入，加之轻度肾挫伤经各种辅助检查也不一定有客观异常情况发现，给伤者夸大伤情或者诈伤造成了一定的方便，因此对肾挫伤的认定要十分谨慎。第七页，共34页。对外伤史明确，伤后出现血尿的 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 ，在客观衡量各种辅助检查结果的基础上，其伤情还必须与肾挫伤(cuòshāng)的临床发展经过相符合，才能认定。值得注意的是，血尿程度与肾挫伤(cuòshāng)程度不成正比，有10％～25％可无血尿，因此对肾挫伤(cuòshāng)的认定要综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 判断。第八页，共34页。2．损伤程度评定根据现行(xiànxíng)《人体轻伤鉴定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 (试行)》和《人体重伤鉴定标准》，外伤致肾破裂(包括挫碎)、尿外渗须手术治疗，肾破裂出血并发休克者，属重伤。浅表局限性肾皮质裂伤，轻度肾被膜下出血无其他并发症者，属轻伤。第九页，共34页。3．伤残程度评定　依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，肾破裂，双肾切除属一级残；一侧肾切除，或肾损伤致高血压者属六级伤残。根据《道路(dàolù)交通事故受伤人员伤残评定》标准，双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活不能自理，属一级残。一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍为二级残。一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能中度障碍为六级残。第十页，共34页。二、输尿管损伤(一)损伤原因和机制输尿管位于腹膜后间隙，有相当的活动范围，周围软组织对其有良好的保护作用。法医学中所见输尿管损伤多系其他损伤之后的合并症，如脊柱(jǐzhù)或腰椎横突的骨折所引起输尿管的刺伤或挫伤，锐器及火器所造成的输尿管开放性损伤等。医源性损伤已成为输尿管损伤最常见的原因。第十一页，共34页。(二)临床表现外伤性损伤主要表现为尿外渗，尿液刺激腹膜后间隙，引起局部肿胀疼痛，伤则肌肉痉挛，明显压痛等。尿液流人腹腔内则可引起腹膜刺激症状。如合并感染，可出现脓毒血症如寒战、高热等。医源性损伤最常见的症状是血尿、腰痛、腹胀，有尿外渗时则可出现局部刺激症状。误扎一侧输尿管不一定(yīdìng)有明显的症状而常常被忽视，但患者可因此而损失一个肾脏。双侧输尿管结扎可发生无尿，因此盆腔和腹部手术后12小时仍无尿者，应警惕输尿管损伤的可能。第十二页，共34页。(三)法医学检查输尿管受外界暴力作用损伤时，其症状常被其他重要器官的损伤所隐蔽，常被延误诊断。外伤或手术后出现尿外渗、无尿、腰痛、肾区叩痛、下腹部压痛及肌紧张等症状时，应考虑到输尿管损伤。但需与肾、膀胱损伤相鉴别。下列检查有助于明确诊断：①肾图：输尿管结扎时显示梗阻型图形；②静脉尿路造影：输尿管狭窄(xiázhǎi)处以上输尿管扩张或完全不显影；。③逆行造影：输尿管导管在损伤处受到阻碍或显示有输尿管局部狭窄(xiázhǎi)及造影剂外溢。第十三页，共34页。(四)法医学鉴定1．明确诊断根据(gēnjù)受伤史、临床症状与体征，B超和静脉尿路造影及逆行造影等辅助检查可认定输尿管损伤。2．损伤程度评定　输尿管损伤致尿外渗，属重伤。3．伤残程度评定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，永久输尿管腹壁造瘘属三级残。根据(gēnjù)《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，双侧输尿管严重狭窄；或一侧输尿管缺失(或闭锁)，另一侧输尿管狭窄，属八级残。第十四页，共34页。三、膀胱损伤(一)损伤原因和机制膀胱在空虚时，深藏在骨盆(gǔpén)内，受到周围筋膜、骨盆(gǔpén)及其他软组织的保护，故除贯通伤和骨盆(gǔpén)骨折外，很少为外界暴力作用所损伤。当膀胱充盈膨胀时，体积增大，可上升到腹下部，覆盖在膀胱顶部的腹膜也随之升高，膀胱壁则紧贴着腹前壁，易受到外力作用而损伤。第十五页，共34页。膀胱损伤可分成三类：①闭合性损伤：在膀胱过度充盈或有病变(如肿瘤、溃疡或炎症)时，易受到外界暴力作用而发生破裂。多见于猛击、足踢、坠落或交通事故。骨盆骨折时碎骨片也可刺破膀胱，酒醉也是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉时膀胱常常膨胀充盈，腹部肌肉松弛，故易受损伤。当膀胱已有病变时，有时可在无明显外界暴力或轻微外界暴力作用下发生破裂，称为膀胱自发性破裂；②开放性损伤：由火器或锐器所致，常常合并有其他脏器(zānɡqì)损伤；③手术和器械损伤：盆腔手术，子宫阴道手术、尿道扩张术等均可因操作不当而发生膀胱损伤。第十六页，共34页。(二)临床表现膀胱损伤广泛并伴有骨盆骨折及其他器官损伤时，常因大量出血而导致休克。常见的症状是腹下部或耻骨部疼痛(téngtòng)和腹壁强直。血尿外渗到膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，尿液流人腹腔可引起急性腹膜炎。损伤晚期则表现为尿瘘。第十七页，共34页。(三)法医学检查有下腹部(fùbù)及骨盆部外伤史或尿道器械操作后出现排尿困难、血尿、无尿及腹痛时应考虑有膀胱损伤。腹腔内型膀胱破裂常伴有腹膜刺激症状，如腹痛、腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹部(fùbù)有移动性浊音及肠鸣音消失等。体检时发现有耻骨压痛，直肠指检触到直肠前有饱满感，提示有腹腔外型膀胱破裂。膀胱破裂后因尿液外渗常常表现为假性无尿，导尿试验和膀胱造影是确诊膀胱破裂的较好辅助检查方法。第十八页，共34页。(四)法医学鉴定1．明确诊断根据外伤史，体检及其他辅助检查结果，可以确诊膀胱损伤。2．损伤程度评定　外伤性膀胱破裂属重伤。3．伤残(shānɡcán)程度评定　依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，膀胱全切除属三级残，永久性膀胱造瘘属四级残，膀胱部分切除属五级残。根据《道路交通事故受伤人员伤残(shānɡcán)评定》标准，盆部损伤致膀胱切除为五级残。第十九页，共34页。四、尿道损伤尿道损伤多发生在男性，因上述解剖学特点，女性损伤则相对少见。(一)损伤原因和机制尿道外的锐性及钝性暴力可造成尿道的贯通性或闭合性损伤。闭合性尿道损伤多因会阴部骑跨伤及踢伤所致，损伤部位以膜部和球部为多见。骨盆骨折时，常伴有前列腺部尿道的损伤。女性尿道损伤多为直接暴力如交通事故、性犯罪所致，骑跨伤和骨盆骨折所致损伤则少见。此外，在难产时，胎头压迫或产钳使用不当可致尿道损伤而产生(chǎnshēng)尿道阴道瘘。第二十页，共34页。尿道损伤可仅为黏膜或尿道壁的挫伤，愈合后因疤痕形成而引起尿道狭窄。但多数损伤伤及全层，引起尿道破裂。破裂可为横断，可为部分裂伤也可是完全割断而使断端上、下回缩，两端之间有一空隙和错位。尿道全层裂伤后，出现血尿外渗，外渗的范围与尿道损伤的部位和程度有关。前尿道破裂时，如阴茎深筋膜完整，尿外渗只限在阴茎本身范围，造成阴茎肿胀。如阴茎深筋膜已破且会阴浅筋膜完整，尿外渗将在阴囊、会阴及腹壁浅筋膜范围内扩散，形成局部肿胀，尿道球部损伤时常见这种尿外渗。后尿道破裂时，尿液可沿前列腺、膀胱周围及腹膜外和腹膜后扩散，若完全断裂，膀胱可被尿液推向上方，使尿道两断端相距一大间隙，如不及时复位固定，后期修复将很困难。尿道破裂后可并发尿瘘及尿道周围脓肿，晚期因纤维(xiānwéi)疤痕的增生而发生尿道狭窄。第二十一页，共34页。(二)临床表现尿道损伤的症状主要取决于损伤的部位、程度、范围和伴发其他脏器的损伤情况。轻者可仅表现为疼痛、局部肿胀、淤斑及尿道出血。疼痛可放射到尿道外口，尤其在排尿时明显，损伤在尿道膜部远端时，不排尿也可见尿道外口滴血。后尿道损伤则在排尿前后均有少量血液滴出。严重的尿道损伤多见于骨盆骨折，可表现为休克、排尿困难和尿潴留。尿道全层断裂时，尿液经裂口外渗到周围组织(zǔzhī)，可造成继发性感染，如为开放性损伤，尿液经创口流出，最终可形成尿瘘。第二十二页，共34页。(三)法医学检查前尿道损伤的征象一般较明显，诊断较易。后尿道损伤的确定则相对困难。导尿是检查尿道连续性是否完整的较好方法。在无菌条件下，导尿管能顺利插入，则表明尿道的连续性完整，导尿管插入后如经检查膀胱完整但伤者有尿外渗情况，应考虑(kǎolǜ)尿道损伤。尿道造影或经尿道作逆行性尿道膀胱造影可确切显示尿道破裂的部位和程度。直肠指检对确诊也有帮助。正常时，直肠指检可以在前列腺与肛门括约肌之间触及到尿道的膜部，如指检时不能扪及该段尿道，说明膜部尿道已完全断裂。指检时向上推动前列腺，如前列腺固定，说明后尿道未完全断裂。第二十三页，共34页。(四)法医学鉴定1．明确诊断有明确的外伤史，经上述法医学检查有阳性症状和体征者可确定尿道损伤。2．损伤程度评定根据现行《人体轻伤鉴定标准(试行)》和《人体重伤鉴定标准》，单纯性尿道挫伤，属轻伤。尿道部分破裂，经保守治疗愈合者亦属轻伤。尿道完全断裂(duànliè)有出血及尿外渗，必须手术治疗者属重伤。后尿道完全断裂(duànliè)，需立即或择期手术者，属重伤。第二十四页，共34页。3．伤残程度评定依据《职II伤与职业病致残程度鉴定》标准(biāozhǔn)，损伤后尿道狭窄，需定期行扩张术者属四级残。尿道瘘不能修复者属五级残。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准(biāozhǔn)，盆腔损伤致尿道闭锁者为五级残，尿道狭窄者属九级残。后尿道损伤后常导致尿道狭窄，需经多年、多次手术治疗，但效果不佳。有的还合并有阳痿，法医学鉴定时应引起重视。第二十五页，共34页。第三节　生殖器官损伤一、阴茎损伤(一)损伤原因和机制(二)临床表现及检查(三)法医学鉴定1．明确诊断阴茎损伤通过检查较易确定。2．损伤程度评定　阴茎部分缺失(quēshī)、畸形不影响排尿和性功能的属轻伤。阴茎挫伤致出血达10cm2或血肿在两周内不能完全吸收的，应为轻伤。阴茎离断或阴茎畸形影响排尿或性交者，应属重伤。3．伤残程度评定　工伤标准－阴茎缺损属五级残。交通标准－会阴部损伤致阴茎龟头缺失(quēshī)(或畸形)50％以上，属九级残。第二十六页，共34页。二、阴囊及其内容物损伤常见的阴囊损伤有挫伤、撕裂伤和贯穿伤。严重的阴囊损伤不仅伤及皮肤，还可伴有睾丸(ɡāowán)、阴囊内容物如精索的损伤。(一)损伤原因和机制(二)临床表现阴囊受伤后常表现为局部红肿及肿胀，睾丸(ɡāowán)损伤可产生剧烈疼痛及恶心感，疼痛可向同侧下腹部放射，严重者发生疼痛性休克。第二十七页，共34页。(三)法医学检查闭合性损伤时见阴囊肿胀积血、阴囊局部血肿。睾丸挫伤时有睾丸体积增大触痛明显、睾丸界限不清。有睾丸出血者触之较硬，睾丸破裂(pòliè)主要靠手术探查。开放性损伤见阴囊有创口，睾丸破裂(pòliè)、精索断裂及出血。第二十八页，共34页。(四)法医学鉴定1．明确诊断认定阴囊(yīnnáng)部位的开放性损伤比较容易。对阴囊(yīnnáng)部位的闭合性损伤，发现有严重血肿的，应及时手术探查止血，清除积血。对挫碎或破裂的睾丸，应尽可能保留存活的睾丸组织。睾丸的严重损伤可造成其萎缩。精索及睾丸扭转，如不及时复位，在扭转部位发生绞窄的情况下，会引起远侧部的缺血、坏死。第二十九页，共34页。2．损伤程度评定　　阴囊皮肤撕脱范围达50％者属重伤(zhònɡshānɡ)。两侧睾丸萎缩、坏死致生殖功能丧失者，为重伤(zhònɡshānɡ)。一侧睾丸萎缩或缺失、阴囊撕脱伤、阴囊血肿、一侧睾丸脱位、鞘膜积血等均为轻伤。第三十页，共34页。3．伤残程度评定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，双侧睾丸、附睾缺损者属五级残。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，双侧睾丸缺失或完全(wánquán)萎缩为三级残。阴囊损伤，瘢痕形成75％以上者属九级残。第三十一页，共34页。三、阴道及子宫损伤(一)损伤原因和机制(二)临床表现及检查子宫穿孔的临床表现随穿孔大小，有无其他内脏损伤而不同。穿孔小者可无症状，穿孔大者破口出血可引起腹部刺激症状。子宫颈损伤时有剧烈疼痛(téngtòng)出血，刺伤阴道可见阴道裂创、出血及血肿。第三十二页，共34页。(三)法医学鉴定1．明确诊断根据手术及外伤史，结合局部检查，认定阴道及子宫损伤并不困难。但应注意明确损伤范围，因往往损伤并不局限于外阴、阴道及子宫，其他脏器如直肠、腹腔、血管也可同时受到损伤。2．损伤程度评定　损伤致子宫穿孔、破裂者，属重伤。幼女阴道严重(yánzhòng)损伤者属重伤。　阴道撕裂伤，子宫或附件损伤均属轻伤。3．伤残程度评定　工伤标准－阴道闭锁属五级残。未育妇女子宫切除或部分切除属五级残。交通标准－外阴、阴道损伤致阴道狭窄，严重(yánzhòng)影响功能者属八级残。盆腔损伤致子宫部分切除属九级残。第三十三页，共34页。内容(nèiróng)总结临床法医学第十三章　泌尿和生殖器官损伤。遵义医学院余　舰。一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能中度障碍为六级残。误扎一侧输尿管不一定有明显的症状而常常被忽视，但患者可因此(yīncǐ)而损失一个肾脏。下列检查有助于明确诊断：①肾图：输尿管结扎时显示梗阻型图形。1．明确诊断根据受伤史、临床症状与体征，B超和静脉尿路造影及逆行造影等辅助检查可认定输尿管损伤。常见的阴囊损伤有挫伤、撕裂伤和贯穿伤。33第三十四页，共34页。