护理查房中毒性脑病

护理查房中毒性脑病ICU滕宝玉2018.7.14查房的目的1.了解中毒性脑病的定义及病因2.熟悉中毒性脑病的临床表现3.掌握中毒性脑病患者的护理及健康宣教主要内容 病例汇报 疾病知识 护理措施 健康教育一般资料 基本信息： 床号：4床 姓名：郭启武 性别：男性 年龄：25岁 入科（ICU）时间：2018.7.3 诊断：中毒性脑病病例汇报病史入院查体辅助检查诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 病史患者青年男性，25岁，急性起病，进展加重迅速，主因“突发意识障碍3小时”入院。患者3小时前因头部受外伤后掉入氮气舱内约5分钟，当时患者无昏迷，无明显呼吸暂停，伴明显气短喘息，随即出现意识模糊，躁动不安，急送入附近医院行头颅CT示头颅平扫未见明显异常变化，主气管内可见大量痰栓。家属为进一步行高压氧舱治疗急送入我院。病人无明显恶心、呕吐，无双眼上吊、口吐白沫，无角弓反张，为系统诊治以“中毒性脑病”收入我科。入院查体 T36.7℃，P117次/分，R20次/分，BP115/64mmHg，血氧饱和度89%。 既往史：体健，否认慢性病病史，否认“肝炎、结核”传染病史，否认手术、外伤史，否认头孢、青霉素过敏史，否认输血及血制品史。 婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健。 家族史:父母体健，家族中无类似病史，无遗传病及传染病家族史。辅助检查 CT检查：行头颅CT示：头颅平扫未见明显异常改变。诊疗计划完善相关辅助检查基础护理常规胃肠减压行高压氧治疗等 营养神经，改善循环，抗感染，抑酸护胃等治疗。疾病相关知识：中毒性脑病短期内大量接触损害中枢神经系统的毒物，引起中枢神经系统功能和器质性病变，如：部分或完全缺氧、脑血量减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。严重者可造成永久性神经功能损害。常见病因　　能引起中毒性脑病的生产性毒物主要有两大类。1.亲神经性毒物包括：（1）、金属、类金属及其化合物；如铅、锰、汞、铊、砷、三烃基锡等。金属通过抑制酶，干扰微量元素，影响细胞的水和电解质平衡，能量代谢，以及扰乱中枢神经介质等而损害神经细胞的功能和结构。（2）、溶剂：如苯、甲苯、二甲苯、汽油、苯乙烯、二硫化碳、甲醇、环氧乙烷等。有机溶剂能溶于中枢神经系统的类脂质，改变血脑屏障和神经细胞的通透性而损害神经细胞。（3）、卤代烃：如溴甲烷、氯甲烷等。（4）、农药：如有机磷农药、有机氯农药、都是较强的亲神经性毒物。2.窒息性毒物：如一氧化碳、氰化物、硫化氢、苯的氨基、硝基化合物，二氧化碳、甲烷、氮等使脑组织缺氧，并通过反应性脑血管变化以及细胞膜钠、钾泵障碍，可引起严重的脑水肿。以上毒物通过直接损害和血液动力学障碍，可使中枢神经系统发生各种病理变化。 相关知识脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑流量一旦停止：10s内可利用氧储备耗能，有氧代谢停止；15s昏迷；2—4min无氧代谢也停止，不再有AIP产生；4—5minAIP耗尽，所有需能反应停止；4—6min后脑组织发生不可逆损伤。临床表现1.高热、头痛、呕吐；2.烦躁不安、谵妄和精神错乱等（高级神经活动兴奋性增强）症状；3.意识障碍为本病的最主要症状，轻者嗜睡、昏睡，重者出现不同程度的昏迷（高级神经活动遭受不同程度的抑制）；4.抽搐或痫样发作（大脑皮质运动区遭受刺激）；5.重症者可出现脑疝（以小脑幕裂孔下疝和枕骨大孔疝常见），极重者可致病人死亡；6.少数病人可出现失语、瘫痪、病理反射、视力障碍等局灶性脑功能缺失等症状。辅助检查 脑电图检查：常显示弥漫性病变:α波减少,代之以θ波或δ波等慢波。(常为弥漫性快波活动减少和慢波活动增加。) 头颅CT平扫：是最常用的检查，在于鉴别有无出血、梗死和占位性病变存在。*治疗 脱离发病诱因指发病后及时脱离所处环境 控制脑水肿　脑水肿高峰期为病后48h－5d。常用20%的甘露醇125~250ML、甘油果糖、速尿、白蛋白。 预防感染根据医嘱使用相关抗生素，及时观察有无不良反应。 脑保护治疗：合理使用冰帽治疗 血管扩张剂发病以后及时观察血压变化并及时给与相应的处理。 高压氧提高血氧供应，促进侧支循环形成；在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强。　心理-社会状况： 发病后病人不能自理、影响工作及生活； 社会支持程度影响病人心理状况 常出现自卑、消极和烦躁等心理护理诊断and护理措施护理诊断1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关）2：组织缺氧（与心肌氧的供需失调有关）3：颅内压增高（与脑水肿有关）4：有误吸的危险（与意识不清、呕吐有关）5:有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关）6:知识缺乏（缺乏中毒性脑病的相关知识）7：恐惧、焦虑（与突发疾病和环境陌生及预后情况有关）8：潜在并发症：迟发性脑病肺水肿心肌损害呼吸衰竭上消化道出血等。护理计划（一） 急性意识障碍：与急性中毒引起中枢神经损害有关 护理目标：病人恢复自主意识。 护理措施（一）： 1.给予高流量的面罩吸氧，及时纠正脑缺氧。 2.去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。 3.心电监护，严密观察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征变化，如发现异常，及时通知医生进行处理。 4.遵嘱使用醒脑药物。护理诊断（二） 组织缺氧：与心肌氧的供需失调有关 护理目标：纠正病人组织缺氧。护理措施（二）1.遵嘱给予高流量的面罩吸氧，纠正组织缺氧。2.早期做高压氧治疗。护理诊断（三） 颅内压增高（与脑水肿有关） 护理目标：病人不发生脑水肿，颅内压正常。护理措施（三） 1.头部抬高15~30°角。 2.遵嘱应用脱水利尿药物20%甘露醇，快速静滴，静滴甘露醇时要注意观察有无液体外漏，以免引起组织坏死。 3.联合应用醒脑药物和促进脑细胞代谢的药物。 4.要注意水电解质平衡，准确记录24h出入量。 5密切观察患者瞳孔变化。护理诊断（四） 有误吸的危险（与意识不清、呕吐有关） 护理目标：病人意识清晰，未发生误吸。护理措施（四） 1.患者取去枕平卧位、头偏向一侧，抬高床头30度角。 2.及时清理分泌物，保持呼吸道通畅。 3.严密观察呼吸及血氧饱和度变化。护理诊断（五） 有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关） 护理目标：未发生皮肤受损。护理措施（五） 1.给予卧气垫床，定时翻身拍背，翻身时避免拖、拉、推的动作。 2.保持皮肤清洁干燥，床单干净平整。 3对受压发红的部位及早应用美皮康予以保护。 4加强营养支持。护理诊断（六）知识缺乏（缺乏中毒性脑病的相关知识）护理目标：患者及其家属了解疾病相关知识。护理措施（六） 1.向患者及家属讲解中毒性脑病的诱因、临床表现及治疗方法。 2.告诫患者及家属家庭使用煤气及煤炉时要注意安全，做好通风设备。 3.不要在放煤炉的房间里休息，少用煤炉取暖。 4.要提高预防意识，学会简单的急救知识及技术，以减少意外伤害的发生。护理诊断（七） 恐惧、焦虑（与突发疾病和环境陌生及预后情况有关） 护理目标：患者消除恐惧。护理措施（七） 1.向患者讲解疾病的有关知识，消除其紧张与恐惧心理，精神上得到放松，主动配合治疗与护理。 2.耐心倾听病人的诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达出内心的恐惧，给予心理支持。 3.为患者营造安全舒适病房环境。护理诊断（八） 潜在并发症：迟发性脑病肺水肿心肌损害呼吸衰竭上消化道出血等。 护理目标：未发生潜在并发症。护理措施（八） 1.严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录 2.给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 3.保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速 4.必要时配合抢救健康宣教  1.． 家庭用火炉要安装烟囱，保持室内通风。厂矿要认真执行安全操作规程，煤气管道要经常维修，以防漏气。  2.不使用淘汰热水器，如直排式热水器和烟道式热水器，这两种热水器都是国家明文规定禁止生产和销售的；不使用超期服役热水器；安装热水器最好请专业人士安装，不得自行安装、拆除、改装燃具。冬天冲凉时浴室门窗不要紧闭，冲凉时间不要过长。 3． 病人清醒后鼓励病人在床上活动,尽早进行肢体功能锻炼和按摩，被动运动，早日恢复生活自理能力。   4． 坚持服药和高压氧治疗，避免迟发性脑病的发生。 健康宣教保持心情舒畅遵医嘱用药健康宣教健康饮食适当运动健康宣教定期复查戒烟限酒团结就是力量一家人，一条心，一股劲护理教学查房一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理教学查房病例的选择四、护理教学查房 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据 教学大纲 职业生涯规划教学大纲中式烹调师教学大纲家畜饲养工教学计划新概念3教学大纲1小学数学教学大纲 要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！*通过观看手术，让我在今后的工作中。。。*