（课件）儿童急性巨核细胞白血病病例分享及研究进展

【医院管理 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 学习】封面儿童急性巨核细胞白血病病例分享及研究进展•病例分享•研究进展3病史•1岁10月男孩，“面色苍白伴皮肤瘀斑7月，间断发热1月”于2016.6.17日入院。•患儿7月前（1岁3月）出现面色苍白、精神欠佳。无发热，咳嗽、腹泻等，就诊当地医院，查血常规提示贫血及血小板均少（具体数值不详），予输注血小板4次、红细胞3次，并予营养支持治疗。骨髓检查考虑“急性白血病、再生障碍性贫血不能除外”（未见 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ）。予营养支持治疗后患儿精神状态好转，住院26天。4病史•5个月前（1.14）因磕碰后皮肤瘀斑再次就诊，行多部位骨髓穿刺（胸骨及髂后），均提示骨髓增生减低，粒红两系增生低下，可见幼稚细胞及淋巴样小巨核细胞。•骨髓病理：骨髓增生较活跃，红系比例增高，未见急性白血病及淋巴瘤证据。•电镜检查：淋巴细胞活化，三系损伤。•骨髓涂片免疫组化染色（CD41）示：计数100个有核细胞，CD41阳性率为41%，以原始细胞为主。•未予特殊治疗，予抗感染治疗6天后出院。•返当地后间断输注血小板、共5次。5病史•2个半月前（3.31）再次复查骨髓检查，形态示：增生活跃，粒系晚幼粒及以下阶段细胞比例偏低、形态大致正常，成熟淋巴细胞比例偏高，可见淋巴样小巨核细胞、较前减少。未予特殊治疗。•1月前患儿出现发热，2-3次/日，T38.5℃以上，予退热药物后可降至正常，行胸部CT示“肺部感染”，先后给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑等抗感染治疗，发热间期延长、约每日1次，CRP104mg/L，为进一步诊治来我院就诊。6病史•既往史：发病前体健，无麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳等传染性疾病史，预防接种按计划，无化学物质、放射物质或有毒物质接触史，否认药物、食物过敏史，近期无家庭装修史。•个人史：第二胎第二产，足月剖宫产，生后无窒息史，出生体重4.0Kg，母乳喂养，5月添加辅食，11月断奶，生长发育同正常同龄儿童。无疫水疫地接触史，无异食癖。•家族史：父母体健，非近亲结婚，无家族及遗传性疾病史。7入院查体及辅助检查•查体：T36.3℃，P92次/分，R23次/分，BP95/50mmHg。身高79cm，体重11Kg，ECOG1分。面色苍黄，消瘦，周身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下3cm、质软边锐，脾脏肋下7cm、质稍韧。•血常规（门诊，6.14）：WBC15.09×109/L，HGB75g/L，PLT23×109/L。•治疗：予输注血小板1治疗量。8入院后检查•血常规：WBC15.03×109/LHGB63g/LPLT42×109/L。分类见幼稚细胞15%。•胸部CT：两肺尖小斑片及索条影，不除外感染性病变。•骨髓形态（髂后）：增生减低，粒红两系比例减低，巨核细胞系比例明显升高，以原幼巨核细胞为主、比例57%，可见淋巴样小巨核细胞。•骨髓流式分析：粒红两系比例减低，各系表型未见明显异常。9骨髓细胞形态10入院后检查•外周血免疫组化染色（CD41）示：计数500个有核细胞，CD41阳性率为32%。•骨髓免疫组化染色（CD41）示：计数500个有核细胞，CD41阳性率为19%。•骨髓组织细胞染色：可见9%左右幼稚巨核细胞。•AML基因突变分析：阴性。FISH:MLL阳性（16.6%）。•染色体核型：51-55,XY,+3,+6,+7,+8,+14,+19,+21,+21,+22[CP9]/47,XY,+?19[4]/46,XY[7]11病史小结增生减低增生减低BM2xBMBM本次就诊结果不详巨核+巨核+对症治疗。。。。。。。。。？？？贫血出血发热进行性消瘦、肝脾进行性肿大12AMKL的诊断依据•骨髓形态（瑞氏染色及免疫组化（CD41）染色）：巨核细胞异常增生，以原始巨核细胞增生为主，并且有异常的小巨核细胞出现。•常伴骨髓纤维化，易发生骨髓干抽或稀释，骨髓形态无法确诊时外周血涂片行免疫组化（CD41）染色可协助诊断。确定诊断：急性巨核细胞白血病(MLL阳性)无电镜/流式???AnnInternMed.1985;103:460-462.Blood.1992;79:2399·240.13儿童AMKL•发病率低，占儿童AML的3.1％～10%•原幼巨核细胞形态特征不典型•30%-40%可合并骨髓纤维化，骨髓标本获取困难•临床诊断较为困难，易发生漏诊、误诊•骨髓/外周血涂片免疫组化（CD41）染色具有诊断意义•病例分享•研究进展152016年WHO髓系肿瘤的分型伴有特异性细胞遗传学异常的急性髓系白血病伴有骨髓增生异常相关改变的急性髓系白血病伴有t(8;21)(q22;q22)，RUNX1-RUNX1T1的急性髓系白血治疗相关的髓系肿瘤（t-AML，t-MDS，t-MDS/病MPN）伴有inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)|(p13.1;q11)，急性髓系白血病，非特指型（AML,NOS）CBF-MYH11X的急性髓系白血病微分化型急性髓系白血病伴有PML-RAR的急性早幼粒细胞白血病非成熟型急性髓系白血病伴有t(9;11)(p22;q23)，MLLT3-KMT2A的急性髓系白血病伴成熟型急性髓系白血病伴有t(6;9)(p23;q34)，DEK-NUP214的急性髓系白血病急性粒-单核细胞白血病伴有inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)，急性单核细胞白血病GATA2,MECOM的急性髓系白血病纯红白血病伴有t(1;22)(p13;q13)，RBM15-MKL1的AML急性巨核细胞白血病伴有BCR-ABL1的急性髓系白血病（暂命名）急性嗜碱粒细胞白血病伴有NPM1突变的急性髓系白血病伴骨髓纤维化的急性全髓系增生伴有CEBPA双等位基因突变的急性髓系白血病髓系肉瘤伴有RUNX1的急性髓系白血病（暂命名）Down综合征相关的髓系增殖性疾病短暂性异常骨髓增殖（TAM）Down综合征相关的髓系白血病儿童AMKL的分子生物学改变•RBM15-MKL1融合基因•CBFA2T3-GLIS2融合基因•MLL基因重排•NUP98-KDM5A融合基因•其它：GATA1突变，HOX基因重排，MN1-FLI1，MAP2K2-AF10等RBM15-MKL1融合基因•1991年，CarrollA等发现了AMKL患儿存在t(1;22)异位；•2001年，Ma,Z等找到了t(1;22)异位的产物，即RBM15（RNA结合蛋白RBM15）-MKL1（血清反应因子的转录共激活因子之一）；•伴该融合基因的患儿年龄更小（1岁及以下）；•需有协同突变（如MMP8）方可致病。Blood,1991.78(3):p.748-52.NatGenet,2001.28(3):p.220-1MolCellBiol,2007.27(8):p.3056-64.Leukemia,2014.28(4):p.945-8CBFA2T3-GLIS2融合基因•2012年，GruberTA等发现7例AMKL患儿伴有16号染色体转位[inv(16)(p13.3q24.3)]，导致了CBFA2T3（核协同抑制因子ETO家族的成员之一）与GLIS2（转录因子GLI家族的成员之一）发生融合；•伴该融合基因的AMKL患儿的基因表达谱与不伴该融合基因的AMKL以及其它亚型AML不同；•需有协同突变（如growth-factor信号通路的突变）方可致病。CancerCell,2012.22(5):p.683-97Blood,2013.121(17):p.3469-72MLL（KNMT2A）基因重排•deRooijJD等通过FISH和PCR的方法在非Down综合征相关AMKL患儿中发现了MLL基因重排；•MLL基因在肿瘤抑制和细胞周期控制中具有一定作用；•MLL基因还可维持HOX基因正常的表达，MLL易位导致MLL融合蛋白产生、从而激活HOX基因表达，可以诱发白血病。Leukemia,2013.27(12):p.2280-8.JMedChem,2016.59(3):p.892-913NUP98-KDM5A融合基因•t(5;11)(q35;p15)，该异位产物为NUP98-KDM5A融合基因。•NUP98-KDM5A融合基因可阻止维持造血祖细胞状态的关键性转录因子沉默。•在小鼠骨髓中导入NUP98-KDM5A融合基因后，该融合基因诱导髓系分化阻滞，小鼠发生AML的平均等待时间为69天。Leukemia,2013.27(12):p.2280-8.Nature,2009.459(7248):p.847-51GATA1突变及其他•约10的非Down综合征相关AMKL患儿可检测到GATA1突变，这些患儿的体细胞中可检测到与DS相同的21染色体拷贝数增加，且预后与DS-AMKL相似。•HOX基因重排：NIPBL-HOXB9、GATA2-HOXA9、NIPBL-HOXA9、（15）GATA2-HOXA10、EWSR1-HOXB8、PLEK-HOXA11-AS、BMP2K-HOXD10以及EP300-HOXA7等•MN1-FLI1•BCR-ABL1•MAP2K2-AF10Leukemia,2013.27(12):p.2280-8CancerCell,2012.22(5):p.683-97NatGenet,2017.49(3):p.451-456儿童AMKL的分子生物学改变GATA2-HOXA9,NIPBL-HOXB9,MN1-FLI1,HLXB9-ETV6,FUS-ERG,RUNX1-CBFA2T3n=142Blood(2015)，126:943-949儿童AMKL的分子生物学改变NatGenet.2017;49(3):451-456BFM-98和BFM-04儿童AMKL治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和疗效AnnHematol(2015)94:1327–133625BFM-98和BFM-04儿童AMKL治疗方案和疗效AnnHematol(2015)94:1327–133626不同分子生物学改变AMKL患儿的疗效Blood(2016),127:3424-3430.27不同分子生物学改变AMKL患儿的疗效Blood(2016),127:3424-3430.NatGenet.2017;49(3):451-456小结•儿童AMKL早期不易确诊•外周血及骨髓CD41染色有助于早期诊断•AMKL为一组异质性疾病，有多种分子生物学改变•CBFA2T3-GLIS2、MLL、NUP98-KDM5A提示预后不良•GATA1突变及RBM15-MKL1提示预后良好•HOX基因重排及其它或无特殊融合基因提示预后中等。