微血管减压术治疗颅神经疾病1174例回顾分析 微血管减压术治疗颅神经疾病1174例回顾分析 3.1 手术体位 乳突后小颅骨窗寻找后颅窝神经根，头颅的位置致关重要，以提供最大的手术空间。体位一般取侧卧，患侧向上，头架固定，要求头面部向健侧旋转10°，头向前倾，下颏距胸骨约两横指，肩部用绷带向臀部牵拉，使头颈肩夹角大于90°。若是三叉神经减压术，头部矢状线与床面保持平行。若是面神经或低组颅神经减压术，头的正中线应向下斜15°，使头顶部降低，可使颅神经根充分暴露。 3.2 切口
设计
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切口的设计应根据患者头颈长短粗细而不同。切口一般要求3～5cm ，有3种切口：①直切口，在耳乳突后2 cm处划一3～5 cm与项下线相垂直线，此线上平耳尖，下平乳突下方切开；②横切口，乳突后上2横指开始向后平行项下线切开，适用瘦长头颈者；③斜行切口，从乳突上2横指开始向下斜20°～30°的发际内切开，适用于颈短粗型的病人。无论采用何种切口，要求3/4位于横窦与乙状窦连接部的下方，1/4位于横窦与乙状窦连接部的上方。 3.3 骨窗 小骨窗有两种：①圆形骨窗；②三角形骨窗，两种骨窗均可使用。 3.4 硬膜切开 硬脑膜切开分“⊥”字形、“十”字形及瓣状切开3种。三叉神经减压要求切开横窦与乙状窦连接部附近的最上缘和外侧硬膜，形成依岩骨～小脑幕下为主的最佳入路。面神经及低组颅神经时，作瓣状或十字切开，要求切开偏下些。切开硬膜悬吊固定。 3.5 探查桥脑旁区与桥小脑角 ①三叉神经减压采用小脑外上入路，将小脑翼轻柔牵拉开，缓慢地向桥脑旁区深入，看到岩静脉及其入口与外侧面神经予以保护，撕破蛛网膜，放脊液，即可深入0.5 cm看到三叉神经感觉根及其周围异常血管，辨别神经根与血管的关系和分型，作减压处理。②面神经减压探查桥小脑角，采用小脑外侧入路，在脑干附近寻找7、8对颅神经，压迫血管常为小脑前下动脉。③舌咽神经等低组颅神经手术，采用小脑外下入路，将小脑、扁桃体牵拉开，在颈静脉孔处寻找9、10及11对颅神经及其围压迫的血管。 3.6 岩静脉的处理 岩静脉多为2～3支来自小脑与脑干表面静脉汇集成主干入岩上窦，向后上方向轻柔牵拉，即可有足够的间隙深入，不需切断处理可完成手术。有时为扩大术野空间，先用双极电凝2次以上，确认血管闭塞后剪断。剪断要靠小脑侧防止拉破入口出血。 3.7 神经与血管的关系与分型 血管与神经根关系多呈横竖交叉(占50%以上)、斜行交叉或跨绕扭曲。为表示这种血管跨绕性和搏动性的解剖病理关系，分为接触、压迫、粘连包绕及贯穿4型，其分型
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为：①接触型，血管与神经接触，神经根上无血管压迹；②压迫型，血管压迫神经，神经根上有血管压迹；③粘连包绕型，血管跨绕神经根，且被蛛网膜或粘连包绕在一起，有神经根变形、移位；④贯穿型，血管贯穿压迫神经根。 3.8 神经减压原则 有2点：①一定会有一条血管压迫而导致发病，术者的任务就是要找到它；②病变区位于脑干侧，即三叉神经、舌咽神经进入区及面神经离开脑干区。 3.9 血管的处理 常见的是动脉，其次是静脉，对于动脉或较粗的静脉要分开，不可误伤切断遭致严重后果，对细小分支静脉用双极电凝切断。减压术要求锐性分离动脉与神经周围的有蛛网膜及其粘连，并从自始端至远侧端。小脑前下动脉与面、位听神经关系密切，其致病血管几乎总是位于面神经的嘴侧或面、位听神经之间，这一血管常是与内听动脉的回旋支供血于桥脑与延脑外侧部，切忌损伤。 3.10 神经减压方法 目前常用的减压材料(简称隔膜)有涤沦片和Teffron毡两种。减压方法有：①充填隔开法，分离开血管距神经根间隙大小，一般应将血管分开距神经间隙尽量大些 ，从神经根离开脑干至硬膜处0.5 cm以上，能容置涤沦片1.0×0.5cm的方形块，置于两者之间，近术者端(后端)用银夹固定在蛛网膜上。②围套式减压法，将剪成1.0×0.5 cm长方形涤论片，放置于神经根与分开血管的间隙内，从神经根的另一侧(前侧)拉出与后端(术者侧)对合，上用银夹固定，这种方法的优点是固定牢固，无滑脱之忧。③贯穿型，此型属于少见的类型，沿神经长轴方向作纵行切开神经束膜，并分开，将贯穿的血管推移到硬膜侧远离神经移行区，置入隔膜固定，使血管不在桥脑处附近压迫刺激神经，起减压作用。 3.11 并发症的防治 减压术中常见的主要并发症有小脑损伤，听力丧失，面部感觉减退及脑脊液漏；少见的有面肌无力或瘫痪，低组颅神经症状，以及复发。并发症的发生率与手术改进和手术技巧密切相关。近十年来小脑损伤有所下降，损伤的表现有出血和挫伤两种，损伤的原因与牵拉小脑的力量和持续时间直接相关。防治的方法是确保乳突后骨窗能够充分暴露乙状窦起始部，硬膜切开接近乙状窦而不是靠后，做到这两条就有利于缩小术野而又有助于术者的视线，沿着岩幕下颞骨边缘深入，而又不需过多地牵拉小脑。脑脊液漏多因打开乳突气室和激离多层折叠组织层引起。于开颅和关颅时未完全用骨蜡填塞封闭，乳突部位腱膜肌层分离，二腹肌间沟表面缺乏颈部肌肉的覆盖，关颅时除严密缝合硬脑膜、压颈部血管及升高脑压不漏液外，注意项颈部切断层次的对合，做到4层缝合，深肌层腱膜、帽状腱膜用肠线间断缝合，保证帽状腱膜覆盖切口全长，不能让脑脊液漏出。术后脑脊液漏可以经过腰椎穿刺引流治愈，少数再手术缝合硬膜和乳突气房骨蜡填塞
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