作者单位:!""#$$ 上海,第二军医大学长海医院普通外科
通信作者:李际辉,%&’()*:*)+,-’)./012034 /1
·技术交流·
腹腔镜手术治疗顽固性便秘四例
李际辉 郑成竹 李实忠 崔龙 柯重伟 印慨
!""5年 6月至 !""$年 7月,我们对 #例顽固性便秘患者
进行了手术治疗,$例为经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前
突修补术,5例为经腹腔镜次全结肠切除术,效果良好,
报告
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如下。
临床资料
54 一般资料:#例患者均为女性,年龄分别为 $"、##、#8
和 #9岁。病程 ! : ;年。#例均经保守治疗无效转至我院。
结肠传输时间测定和排粪造影检查诊断为出口梗阻型便秘
(直肠前突、会阴下降)$例,其中 5例合并内套叠;诊断为结
肠慢传输型便秘 5例。
!4
方法
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:(5)经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前突修补
术:气管插管全身麻醉,取膀胱截石位。观察孔为 5" ’’套
管,位置在脐孔上缘;主操作孔也为 5" ’’套管,位置在麦氏
点;辅助操作孔为 ; ’’套管,位于麦氏点对侧(图 5)。建立
气腹及置入套管后,将患者体位调至头低臀高位(!" : $"
度)。探查见乙状结肠和直肠堆积于盆底,盆底松弛,5例有
直肠内套叠。确定骶骨隆突的位置后,在其表面横行切开后
腹膜,显露骶骨骨膜。上提直肠,将 5根宽约 ! /’的网状补
片的一端缝合固定在近腹膜反折部位的直肠前方的肠壁,另
一端钉于骶骨胛上(图 !)。网状补片由常规或腹腔镜疝修
补术用补片修剪制成。缝合固定时,将网片展平,肠壁浆肌
层缝合 !针;上提补片的另一端,拉起直肠,并保持一定张
力,以纠正内套叠,并使会阴抬高。在保持张力的条件下,将
补片用 ,031)( .2(<*03固定在骶骨胛上。操作时,左手上提补
片抵向骶骨骨膜,右手用 ,031)( .2(<*03垂直施钉。需用 $ : #
枚钛钉。经阴道直肠前突修补术采用切开阴道后壁、补片修
补的方法。
图 ! 腹腔镜直肠悬吊术穿刺位置 =:观察孔;>:脐孔;?:主操
作孔;@:辅助操作孔 图 " 腹腔镜直肠悬吊术示意图
(!)经腹腔镜次全结肠切除术:气管插管全身麻醉,取膀胱截
石位。观察孔和各操作孔均为 5" ’’套管。观察孔位于脐
孔下缘,三个操作孔分别位于右中腹和左上、左下腹。用超
声刀沿结肠边缘游离大网膜和结肠系膜。腹膜反折上 $ /’
处用 01AB *)10(3 /C2203(%DE)切断直肠。把右中腹的切口扩大
至 $ /’,拉出结肠,在升结肠中段切断,移去标本。升结肠断
端荷包缝合,置入圆形吻合器抵钉座;将升结肠还纳腹腔,自
肛门置入吻合器,中心杆经直肠 %DE闭合线穿出,与抵钉座
对合,完成吻合。
结 果
$例经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前突修补术手术
时间分别为 59"、5#"和 5!" ’)1,术中无明显出血。5例经腹
腔镜次全结肠切除术手术时间为 59" ’)1,术中出血约
!"" ’*。该例病理学检查为:结肠黏膜细胞无异型,固有层
间质可见大量吞噬色素的组织细胞;神经丛减少、萎缩,神经
节细胞减少或消失;肌层见子宫内膜异位。#例患者术后均
恢复顺利,分别于术后第 # : 5"天出院,无术后并发症发生。
随访 ; : !!个月,已无便秘症状。次全结肠切除者术后 5个
月内每日排便 # : 7次,此后多在 5 : !次 F日。
讨 论
结肠慢传输型便秘的手术方法较多。对于病史较短,结
肠传输实验证明标志物滞留于某一肠段者,行该肠段的局部
切除短期效果尚好,但长期效果不理想,复发率较高。目前,
结肠慢传输型便秘多主张行结肠全切除或保留回盲瓣的结
肠次全切除术。结肠全切除、回直肠吻合术的有效率达
8"G : 6"G,远期效果比较理想,但术后短期内的严重腹泻
却很难避免。保留回盲瓣的结肠次全切除术是目前公认的
远、近期疗效均较好的术式[5]。两种术式均可在腹腔镜下完
成。@2,(1(.(H).等[!]报道了残留 5; /’直肠残端,回肠直肠
侧端吻合,腹腔镜辅助的结肠切除术。该组手术时间 5;" :
!7" ’)1,仅 5例患者术后发生短暂的严重腹胀、腹痛和频繁
的小量排便。我们对本组 5例慢传输型便秘患者进行了保
留盲肠和部分升结肠、升结肠与直肠吻合的次全结肠切除
术,有效地避免了腹泻和大便失禁。
盆底松驰综合征型便秘是出口梗阻型便秘中的一个主
要类型。根据解剖异常的不同、疾病程度的不同,有多种不
同的治疗方法。直肠悬吊术是纠正其直肠前突和内套叠的
有效方法;同时做修补手术还可明显提高疗效。在腹腔镜直
肠悬吊术中,完成补片的一端与直肠的固定并无困难,但在
·8#7·中华普通外科杂志 !""#年 5"月第 56卷第 5"期 E,)1 I J01 =C3K,L/2BM03 !""#,NB* O56,>BO5"
万方数据
其另一端与骶骨固定时,通过腹腔镜下的缝合可以完成,但
比较困难,此时可以利用 !"#$%& ’(&)*"#的强力的垂直钉合功
能。有些病例还可能需要同时进行乙状结肠及 +或直肠切
除[,]。本组 ,例进行了经腹腔镜直肠悬吊 - 经阴道直肠前
突修补,疗效满意。
参 考 文 献
. 刘勇敢,郭惠娟,许震,等 / 结肠次全切除术治疗结肠慢传输型
便秘 0.例临床观察 / 中国肛肠病杂志,122,,1,:1,314 /
1 5(!&$&’&6%’ 7,8’%&9:’’%’ ;,<&’’%*&6%’ ;=,"( &* / >&) ’?9)%?&**@
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(收稿日期:122,320312)
(本文编辑:李燕华)
·病例报告·
罕见的肝胆管畸形合并结石一例
胡小云 张守亮 吴长春
患者女,1P岁。因右上腹痛伴寒战发热 . A入院。.年
半前曾因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取
石术。查体:神志清楚,精神一般,巩膜无黄染,腹平,右上腹
见一长约 .1 ?C手术瘢痕,右上腹压痛,无反跳痛;肝区有叩
痛,未触及肿块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。血象及血清
胆红素正常。I超:胆总管扩张,直径 1Q2 ?C,探及多个强光
团,后伴声影,肝内胆管明显扩张,肝右叶肝内胆管呈树枝状
的强光带,后伴声影;肝左叶肝内胆管探及结石光团,胆囊已
切除。肝胰脾未见明显异常。行胆道探查术。术中见肝稍
增大,无明显淤胆。肝左叶近第 N 肝段可触及结石样硬块
, ?CR N ?C,肝右后叶第 P 肝段可及 , ?C R 1 ?C结石样包
块。“胆总管”直径 .QO ?C。沿 右侧纵切“胆总管”,取出结
石 ,枚,最大约 , ?C R 1 ?C R 1 ?C,向上从右肝管取出活蛔
虫 .条,但未找到左肝管开口,向下探查 SAA%括约肌可通过
O号胆道探子。沿肝表面沿左肝管挤压左肝内结石时发现
结石下移至肝十二指肠韧带内,并未进入切开的“胆总管”,
左侧胆管结石可往下挤入下段并从右侧胆管已切开处取出,
沿结石表面切开发现另一条与“胆总管”平行下降的胆管,此
管直径 1Q2 ?C,与“胆总管”在胰腺内交通;证实“胆总管”实
际为右肝管,左肝管与右肝管在胰腺内汇合后进入胰腺。取
尽左肝管内结石。肝右后叶结石表浅,行肝表面切开取石。
术中诊断为肝内外胆管结石合并胆道蛔虫、肝胆管畸形。经
肝右后叶创面向右肝管置入 .O号导尿管引流,左、右肝管分
别置入 1N号 8管 .根。术后恢复良好。8管造影显示左、右
肝管、肝内胆管显影较好,左右肝管汇合位置降至胰头部,胆
总管短,下端通畅(图 .)。分次拔除肝右叶导尿管和左右
“8”形管,患者痊愈出院。
作者单位:,,222P南昌,江西医学第二附属医院普外科(胡小云,
张守亮);江西省贵溪市人民医院外科(吴长春)
通信作者:胡小云,G3C&%*:!T@ 1HPU@&!99/ ?9C/ ?$
图 ! 术后胆道造影见:左右肝管并行走行,低位汇合于胰头部
讨论 胆总管一般长 4 V O ?C,内径 2Q, V 2QP ?C,其长
度由胆囊管开口位置的高低而决定,低位汇合的胆囊管,胆
囊管与肝总管并行至胆管下端才汇合时,实际上不存在胆总
管;有时左、右肝管在肝外低位汇合,而胆囊管开口于右肝管
上,也就不形成胆总管[.]。本例肝胆管畸形十分罕见,胆囊
管汇入右肝管,其左右肝管并行走行,低位汇合,胆总管约长
1Q2 ?C,可认为此畸形无胆总管。
该患者来自农村,胆管内有蛔虫,因此,对此类患者术前
术后应行驱虫治疗,本例应用安乐士和中药驱蛔汤驱虫。
对胆管切开取石手术,务必严格按手术原则进行,要探
查上下段胆管。对上段胆道不通的,应考虑有结石或蛔虫的
可能,应取出;对器质性狭窄者,应行胆管成形和胆肠吻合
术;对下段胆道不通的,应疏通胆道,如有胆管梗阻或狭窄,
也应行上端胆肠吻合术。本例因未能遵循上述原则致漏诊
和再次手术,其切开的“胆总管”实为右肝管。
参 考 文 献
. 吴阶平,裘法祖,主编 /黄家驷外科学 /第 P版 /北京:人民卫生
出版社,1222/.14O /
(收稿日期:122,3.1312)
(本文编辑:李燕华)
·ONP· 中华普通外科杂志 122N年 .2月第 .H卷第 .2期 L!%$ ; W"$ =:#F,S?(9B"# 122N,<9* /.H,X9/.2
万方数据
腹腔镜手术治疗顽固性便秘四例
作者: 李际辉, 郑成竹, 李实忠, 崔龙, 柯重伟, 印慨
作者单位: 200433,上海,第二军医大学长海医院普通外科
刊名: 中华普通外科杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF GENERAL SURGERY
年,卷(期): 2004,19(10)
被引用次数: 3次
参考文献(3条)
1.刘勇敢.郭惠娟.许震 结肠次全切除术治疗结肠慢传输型便秘71例临床观察[期刊论文]-中国肛肠病杂志 2003
2.Athanasakis H.Tsiaoussis J.Vassilakis JS Laparoscopically assisted subtotal colectomy for slow-
transit constipation 2001
3.Bruch HP.Herold A.Schiedeck T Laparoscopic surgery for rectal prolapse and outlet obstruction 1999
引证文献(3条)
1.李在峰.杨关根 排便障碍型便秘的中西医治疗进展[期刊论文]-中国肛肠病杂志 2009(1)
2.金建芳.杨光根 结肠慢传输型便秘的治疗及其进展[期刊论文]-浙江创伤外科 2007(5)
3.功能性便秘的外科治疗[期刊论文]-中华全科医师杂志 2005(10)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhptwk200410024.aspx
下载时间:2010年12月23日