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安徽直基本医疗保险特殊病种门诊申请表

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安徽直基本医疗保险特殊病种门诊申请表

安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓名性别出生日期年月日家庭地址医疗保险号工作单位中国科大联系电话申请病种名称：三级定点医院诊断结论：科室主/副主任医师：（诊断医院盖章）年月日年月日申请门诊定点医院名称：本人签名：定点医院意见：（门诊定点医院盖章）年月日注：1、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表，到三级定点医院进行诊断。a冠心病、b糖尿病、c精神病、d肾透析、e高血压病(三期)、g肝硬化、h肾移植手术后、f恶性肿瘤2、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。3、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。省医疗保险基金管理中心2006年2月印刷

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