尖锐湿疣的诊断和治疗

null尖锐湿疣的诊断和治疗 尖锐湿疣的诊断和治疗 山医二院皮肤性病科 王丽概 述 概 述 尖锐湿疣（Comdyloma acuminata，CA）又称生殖器疣、性病疣，是由人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致的主要发生在生殖器、肛门及其周围部位的增生性损害，是最常见的性传播疾病之一。由亚临床感染→尖锐湿疣→鳞状细胞癌，疾病的演变呈现谱系变化。 病原体 病原体 HPV是一直径为43-55nm环状双链的DNA病毒，感染具有属和种的特异性。HPV至今还不能进行组织培养或在实验动物模型中繁殖。 HPV基因结构包含早期（E）和晚期（L）两组功能开放读码框架（ORF）。 E基因编码一系列的早期（E1、E2、E4、E5、E6和E7） E1和E2涉及病毒的复制和转录调控。 E6和E7具有抑制细胞周期负调节因子的活性。 L基因编码有两种（L1和L2）， L1为主要衣壳蛋白，L2为次要衣壳蛋白。 null目前采用PCR 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 已分离出100多种型别的HPV，其中约有34个型别的HPV与尖锐湿疣有关。 15个型（6、11、16、18、30、31、32、42、43、44、51、52、53、54、55）与尖锐湿疣关系密切。 最常见的有HPV6、11、16、18型。 根据被感染细胞能否转变为癌，将HPV分为高危和低危二组病毒。 高危型为HPV16、18、31、39。 低危型为HPV6、11。 不同类型的HPV在不同部位可引起不同类型的损害。 HPV型别与各种疾病的关系 HPV型别与各种疾病的关系 发病机理 发病机理 人的皮肤、粘膜及化生的鳞状上皮对HPV敏感。 接触HPV后，HPV可经接触部位的微小创伤及上皮裂隙，将有大量病毒颗粒的脱落表皮细胞及角蛋白碎片接种到此处，产生感染。病毒进入人体后潜伏于基底层的角质形成细胞，然后随着表皮复制进入细胞核内，引起细胞分裂，同时伴随病毒颗粒的繁殖与播散，形成特征性的乳头状瘤。 晚期（L）基因能表达结构蛋白，装配成熟的病毒颗粒，此过程主要发生在表皮颗粒层及棘层上方，病理上出现空泡化细胞。流行病学 流行病学 尖锐湿疣的发病率一直居高不下，占性传播疾病的第二位。有50%性活跃的成人都感染过HPV，而其中大多数为未被认识的亚临床感染。 有资料显示:在宫颈巴氏涂片细胞学正常的妇女中，HPV的发病率为1.5%-44.3%,其中未发生过性关系的女性HPV的感染率低,而性活跃的年轻女性感染率高。 2/3与尖锐湿疣患者有过性接触的人都可发生尖锐湿疣 。null传染源： 尖锐湿疣患者、HPV隐性感染和亚临床感染者。 传播途径： 性传播 生殖器HPV感染主要是通过性传播。 非性传播 通过手指接种可引起间接传播，其次共用物品也有间接传播的可能。 HPV感染的危险因素 性伴数及性交频率是造成HPV感染的主要因素。 HLV感染：易发生HPV感染及HPV相关肿瘤。 免疫抑制：人体免疫功能降低时易患尖锐湿疣，如肾异体移植者发生尖锐湿疣的危险性增加。免疫反应 免疫反应 细胞免疫在控制HPV感染的发生、消退及对治疗的反应上起着主要作用。目前研究显示，尖锐湿疣患者辅助T细胞耗竭，CD4/CD8细胞比例降低，其值﹤1。患者血中NK细胞产生的R-干扰素、IL-2减少，表明尖锐湿疣的发病与细胞免疫密切相关。 人血清中有与HPV蛋白结合的抗体，其中抗HPV-16、E7抗体与宫颈癌的发病有关；抗HPV-16、E4抗体与宫颈癌发生及复发有相关性，是近期HPV感染的标志。 尖锐湿疣的自然消退率在0%-69%之间。HPV感染是暂时的，但少数患者感染持续时间较长。长期带病毒可使某些生殖器肿瘤发生率增加。临床表现 临床表现 潜伏期：1-8个月，平均3个月（有症状者）。 主要发生在性活跃人群，80%以上的患者年龄为20-45岁。 生殖器HPV感染后的三种状态： 尖锐湿疣 亚临床感染 潜伏（隐性）感染 临床表现—典型尖锐湿疣 临床表现—典型尖锐湿疣 形态 初为单个或多个丘疹，顶部较尖，淡红色或皮肤色，表面粗糙，可为指状、蒂状、鱼子状，后逐渐增大、增多，融合成乳头状、菜花状或鸡冠样等大小不等形态不一的皮损。 发生于宫颈的损害常无典型乳头瘤样改变，损害较小，边缘清楚，表面光滑或呈颗粒状。 分布 皮损可散在或群集，也可融合成大的斑块。 皮损可有分泌物，伴恶臭。临床表现一典型尖锐湿疣 临床表现一典型尖锐湿疣 好发于性交易损伤的部位 男性以冠状沟、包皮、包皮系带及尿道口常见，也可见于肛周、龟头、阴囊、阴阜、腹股沟等处。 女性以阴道口、大小阴唇、宫颈及阴道壁多见，也可见于尿道口、肛周、会阴及阴阜。 多数无明显自觉症状，有些有瘙痒及疼痛。 肛门、直肠、阴道及宫颈损害有疼痛、性交痛及破溃出血，阴道、宫颈损害可伴白带增多。临床表现—亚临床感染 临床表现—亚临床感染 定义 指临床上肉眼不能辨认的病变，经3%-5%的醋酸液局部外涂后出现发白的区域。 可与典型的尖锐湿疣同时发生，也可仅有亚临床损害。 亚临床感染组织病理呈尖锐湿疣的改变。 形态 微小乳头状隆起： 主要见于女阴前庭和阴道，为多发绒毛状损害，部分可融合成颗粒状。 微小无蒂疣： 主要见于阴茎体部等相对干燥部位，单发或多发，直径1-3mm。 外观正常的环状皮损： 可见于阴茎、女性外阴、阴道和宫颈，可经醋酸白试验识别。 目前认为尖锐湿疣的复发多由于亚临床皮损再活动而引起。 临床表现——潜伏（隐性）感染 临床表现——潜伏（隐性）感染 尖锐湿疣呈冰山改变，临床上所见的尖锐湿疣仅为冰山上的尖峰，位于尖峰与山底间的是亚临床感染，最下方则是HPV潜伏感染。潜伏感染即无细胞学异常，也无组织学改变，只是在临床外观正常、醋酸白试验阴性的皮肤粘膜中通过HPV-DNA 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 才可发现。这也是尖锐湿疣复发的主要原因之一。 临床辅助检查 临床辅助检查 醋酸白试验 原理： HPV感染部位产生异种蛋白被醋酸凝固而呈白色。 方法： 3%-5%醋酸液涂于可疑皮损上或进行湿敷，3-5分钟后（肛周皮损需时更长）HPV感染局部出现白色改变。 可提高对亚临床HPV感染的临床诊断率。 敏感性较高，但特异性不足，假阴性可见于： 各种包皮、龟头炎 外伤、擦破 尿道口炎症 ……临床辅助检查 临床辅助检查 阴道镜检查 原理： 通过观察阴道内点状血管及血管袢来判断潜在的HPV感染。 可与醋酸白试验合用,通过阴道镜的放大作用,更加清楚地观察醋酸白结果。 有助于提高亚临床皮损的临床诊断率。实验室检查 实验室检查 组织病理检查 典型病理改变:棘细胞层上层、颗粒层见空泡细胞。 未见空泡细胞不能排除尖锐湿疣。实验室检查 实验室检查 免疫学试验 免疫荧光试验 酶免疫试验 敏感性约50%。实验室检查 实验室检查 分子生物学试验 核酸杂交试验 斑点印迹法 组织原位杂交 Southern杂交 PCR检测与分型 普通PCR PCR-分子杂交 基因芯片诊断—诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 诊断—诊断标准 接触史： 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。 临床表现： 生殖器、会阴或肛门周围，偶见口腔、乳房等处出现多个粉红色、灰色、灰褐色丘疹或乳头状、鸡冠状、菜花状赘生物。 症状：多无自觉症状，也可有痒感、异物感、压迫感或疼痛，常因皮损脆性增加而出血；女性常有白带增多。 醋酸白试验阳性。 实验室检查： 皮损组织病理学检查见HPV感染的特征性空泡细胞。 皮损活组织中抗原或核酸检测显示有HPV 。诊断—病例分类 诊断—病例分类 临床诊断（报告）病例 接触史 临床表现 确诊病例 临床诊断病例 实验室检查证据 鉴别诊断 鉴别诊断 假性湿疣（绒毛状小阴唇） 珍珠样阴茎丘疹 扁平湿疣 鲍温样丘疹病 鳞癌 汗管瘤 皮脂腺异位症 ……治疗治疗治疗目的 治疗原则 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 咪喹莫特—治疗尖锐湿疣的新突破 西多福韦—一种有前途的药物 治疗—目的 治疗—目的 尖锐湿疣的治疗目的：去除疣体，但不能根除HPV。 目前的治疗方法可以降低传染性，但不能消除病毒的感染。 应根据病人的病情和要求、可用的资源及医师的经验选择治疗方法。 目前各种治疗方法的有效率在20%-94%之间，由于复发率高，故不主张采用毒性大的药物或遗留瘢痕的治疗手段。 治疗—原则 治疗—原则 治疗前应进行必要的检查，以发现合并的其他感染或性病。 局部合并炎症、其他感染或性病时，应先控制炎症和其他感染，以免导致治疗后皮损扩散。 可在生殖器病灶部位及周边外涂3%－5%醋酸，特别是在阴道镜下应用这种方法，以便发现亚临床感染，降低尖锐湿疣的复发。 动员病人性伴接受检查和治疗。 治疗期间应禁止性生活，避免再感染或将感染传染给性伴。 治疗后应进行随访。 无论用何种方案治疗，一旦疣体被除去，局部应妥善处理，可以外用抗生素，必要时口服抗生素，以防止继发感染。治疗—几种推荐治疗方案治疗—几种推荐治疗方案治疗—孕妇治疗方案 治疗—孕妇治疗方案 孕妇禁用足叶草毒素、足叶草酯、5-FU 致畸作用 咪喹莫特对孕妇的安全性尚未确认 孕妇可用方案： 50%三氯醋酸溶液 激光治疗 冷冻治疗 外科手术 尖锐湿疣不是终止妊娠的指征。 当疣体较大而阻塞产道，或导致严重出血时，要考虑剖宫产。0.5%足叶草毒素酊 0.5%足叶草毒素酊 作用机理： 通过阻止细胞核正常纺锤体的聚集，抑制中期有丝分裂，从而导致上皮细胞死亡和脱落。 用法： 病人自己使用。 外涂疣体，每日2次，用3天，停4天，为一疗程。 用药面积不超过10cm2，每日总量不超过0.5ml。 如有残留疣体可重复治疗,可用1-3个疗程。 特点： 相对便宜，使用方便。 安全性好，副作用小。 临床治愈率为86%-94%。10%-25%足叶草酯酊 10%-25%足叶草酯酊 作用机理： 从鬼臼树中提取的粗制品，含多种化合物，包括足叶草毒素类，具有抗有丝分裂作用。 用法： 由医生或护士上药。 涂少量于疣体，注意保护周围皮肤，约2-4h洗掉，必要时每周重复一次。 每次用药面积不超过10cm2，阴道内损害不超过2cm2，药量不超过0.5ml。 治疗尿道口及阴道内皮损时,待涂药干燥后才能松手或取出窥器。 特点： 局部可出现灼痛、瘙痒、红斑、糜烂或坏死。 用量过大可引起全身吸收，出现头昏、恶心、腹痛、嗜睡、肾损害及骨髓抑制等毒副作用。 临床治愈率约80%。 50%三氯醋酸溶液 50%三氯醋酸溶液 作用机理： 化学腐蚀剂，通过凝固蛋白质而使疣体组织坏死、干枯和脱落。 用法： 由医生或护士用药。 涂于疣体，待其干燥。每周1次，连续用药不超过6次。 临床治愈率与足叶草酯相似，约80%。5%5-FU霜 5%5-FU霜 作用机理： 抗肿瘤药物,外用时对异常或有炎症的皮肤的穿透作用强于正常皮肤。 具有抑制DNA和RNA以及免疫刺激作用。 用法： 外用于疣体,每天1-2次,7天为一疗程。 可用于尿道及阴道内损害。 特点： 可引起局部红肿、糜烂，也可引起尿道炎及尿道狭窄。 临床治愈率75%。CO2激光治疗 CO2激光治疗 掌握好治疗时激光作用的深浅是治愈成功的关键，烧灼过深易引起瘢痕。操作人员需 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 。 需局部麻醉，适当增大烧灼范围，可提高治疗率，降低复发率。 特点： 不易出血，疗效快，治愈率高。 适合于多发性疣和特殊部位的疣体。 临床治愈率70%-90%。冷冻治疗 冷冻治疗 用液氮、二氧化氮雪或一氧化氮，通过低温使HPV感染细胞溶解，导致疣体破坏。 方法：可用棉签、探针或喷洒器施治，不推荐冷探头用于阴道损害，以免阴道穿孔。冷冻时间5-30秒，可重复治疗1-3次。 特点： 对肛门、阴茎及女阴皮损效果较好。 治疗时有疼痛感，治疗后可发生红肿、水疱，少数有瘢痕形成。电外科和微波治疗 电外科和微波治疗 电外科治疗： 局麻后，用电烙术或电干燥烧灼皮损，碳化去除疣体。 操作方便，设备相对便宜，适于基层医疗单位使用。 微波治疗： 通过热效应破坏疣组织，但不碳化。 疗效及副作用类似于CO2激光治疗。 外科手术治疗 外科手术治疗 可一次性去除疣体，适合于体积较大或范围较广的疣体。 对包皮尖锐湿疣伴包皮过长者，作包皮环切术，可去除疣体并减少复发。免疫治疗一干扰素 免疫治疗一干扰素 有α、β及γ三种干扰素，具有免疫调节及抗病毒作用。 用法： 每天100万-500万单位，皮下注射或肌肉注射，共10-14天，后改为每周3次，共4周。 皮损内注射IFN-a200万单位，每周3次，连续3周。 干扰素单独使用疗效并不明显，且用量大，价格昂贵，国内常作为物理治疗、药物治疗及手术治疗的辅助手段，以减少复发。用药后可产生发热、头痛、肌痛、寒战等流感样症状。 免疫治疗-HPV疫苗 免疫治疗-HPV疫苗 预防性疫苗 治疗性疫苗 在研HPV疫苗种类 重组HPV蛋白疫苗 多肽疫苗 病毒样颗粒（VLP）疫苗 病毒或细菌载体疫苗 DNA疫苗咪喹莫特 咪喹莫特 美国3M制药公司：Aidara（5%咪喹莫特霜，1g水包油基质中含有50mg咪喹莫特） 四川明欣药业公司：明欣利迪（5%咪喹莫特凝胶） 美国FDA批准的适应症：成人的外生殖器与肛周疣或尖锐湿疣。 其他适应症： 感染性疾病：皮肤利什曼病、其他HPV感染性疾病（寻常疣、跖疣、扁平疣）、生殖器疱疹等。 肿瘤：鲍温样丘疹病、鲍温病等。咪喹莫特—作用机理 咪喹莫特—作用机理 第一个可临床应用的外用免疫调节剂。 外周血单一核细胞是咪喹莫特的主要作用靶位。咪喹莫特不仅能刺激外周血单核细胞，也能刺激巨噬细胞、树突状细胞产生干扰素和细胞因子（IFN-α、TNF-α、TL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-12等）。 调节局部免疫反应，从而间接发挥抗病毒作用。 咪喹莫特—作用机理 咪喹莫特—作用机理 咪喹莫特在增强TH1细胞因子反应的同时，抑制TH2细胞因子释放。 诱导IFN-a，由IFN-a介导抑制外周血单一核细胞产生IL-4与IL-5，从而抑制TH2型免疫反应（体液免疫反应）。 诱导IL-12、IFN-α和TNF-α，促进TH1型免疫反应（细胞免疫反应）。 咪喹莫特—用法 咪喹莫特—用法 病人自己用药； 睡前涂于疣体上，6-8h后用中性肥皂和水清洗用药部位，每周3次，最多16周； 多数患者用药8-10周或更短，疣体即可脱落； 国内报告，多于用药1-3周内疣体脱落。 5%咪喹莫特治疗生殖器疣部分临床试验结果 5%咪喹莫特治疗生殖器疣部分临床试验结果 咪喹莫特-作用特点 咪喹莫特-作用特点 疣体完全清除率为50%-70%。 复发率为12%-20%。 不良反应： 局部反应轻微(红斑、脱屑、轻度糜烂和水肿)； 无全身不良反应。 除了用于去除疣体外，还可用于防止尖锐湿疣的复发。西多福韦（cidofovir） 西多福韦（cidofovir） 西多福韦是一种单磷酸脱氧胞嘧啶核苷类似物，有抗DNA病毒的药理活性。 广谱抗DNA病毒 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒(HSV) 人乳头瘤病毒（HPV） 传染性软疣病毒西多福韦（Cidofovir） 西多福韦（Cidofovir） 作用机制： 西多福韦的活性代谢产物——二磷酸西多福韦，是一种DNA聚合酶竞争性抑制剂。 对病毒DNA聚合酶的抑制作用比对人DNA聚合酶具有更高的选择性。 抗病毒活性作用不依赖于胸苷激酶（TK）。 外用制剂（1%凝胶或霜剂）适应症： 疱疹病毒、痘病毒和乳头瘤病毒感染引起的皮肤损害。西多福韦治疗生殖器疣临床试验 西多福韦治疗生殖器疣临床试验 比利时的Snoeck等首次进行了外用西多福韦治疗生殖器疣的随机双盲、安慰剂对照试验。 病例：30例免疫正常的尖锐湿疣病人。 分组：1%西多福韦霜治疗组19例，安慰剂对照组11例。 用法：疣体局部外用，每天1次，共2周。 结果： 治疗组中9例（47%）疣体完全清除，安慰剂组中无疣体完全清除者（P＝0.006）； 在治疗组中无病情加重病人,而安慰剂组中有5例(45%)病人病情加重 。西多福韦治疗生殖器疣临床试验 西多福韦治疗生殖器疣临床试验 Matteelll等作了一个安慰剂对照、单盲、交叉试验，以评价1%西多福韦霜治疗HIV感染者的肛门生殖器疣的效果。 方法： 12例HIV阳性的肛门生殖器疣病人随机接受1%西多福韦霜或安慰剂外用治疗，用药方法为每天1次，每周5天，共2周，停药后随访观察2周； 6例病人在西多福韦治疗组，另外6例病人在安慰剂对照组。安慰剂组病人在第一轮观察完成后也使用1%西多福韦治疗； 将12人次西多福韦治疗组病人与6人次安慰组病人作效果比较。 结果： 治疗组中疣体面积缩小大于50%者有7例（58%），而安慰剂组无疣体缩小者（P=0.02）； 西多福韦治疗后，12例病人中有10例在用药部位出现局部糜烂,而6例安慰剂组病人无此现象发生(P<0.0001)。 结论： 治疗HIV感染者的肛门生殖器疣时,1%西多福韦霜的疗效要明显优于基质霜。 治疗-要点 治疗-要点 疣体去除前-不必操之过急。 发现或排除合并感染或STD。 减轻或治疗局部炎症。 疣体去除-尽量彻底。 药物疗法 物理疗法 手术疗法——去除过长包皮疣体。 疣体去除后一定期随访，预防复发。 去除复发诱因 炎症 合并感染 包皮过长 外用咪喹莫特 口服小剂量维A酸 尖锐湿疣复发的原因 尖锐湿疣复发的原因 患者还存在其他性传播疾病。故治疗尖锐湿疣时应全面做性传播疾病的相关检查,并及时予以治疗。 可能与HPV亚临床感染灶存在有关。应在尖锐湿疣治疗时用5%醋酸检查,以便彻底进行治疗。 尖锐湿疣HPV潜伏感染也可导致尖锐湿疣的复发。由于有HPV潜伏感染使非皮损区产生新的临床和亚临床皮损,在二氧化碳激光或冷冻等局部去疣治疗后,通过溃疡周围HPV感染细胞修复溃疡上皮过程中,使原皮损部位再发生新的皮损。 60%的尖锐湿疣患者尿道内有HPV潜伏感染，成为传染HPV的库存灶,既可使性伴发生HPV感染,又可导致自我感染引起尖锐湿疣复发。 null女阴巨大CAnull尿道口CAnull宫颈CA和宫颈炎null肛周CAnullCAnullCAnull尿道口，肛周CAnullHPV 棕色颗粒为HPV的DNAnullHPV 刮片免疫组化染色显示细胞内衣壳抗原nullHPV 衣壳抗原CA 鸡冠样病损CA 鸡冠样病损null龟头包皮CAnull阴茎CAnullCAnull尿道口CAnull扁平型CAnull醋酸白试验null阴道口、肛周CAnullCA HPV抗原nullnullnull