膀胱高压和上尿路功能损害

·临床研究· 作者单位 : 250033 　济南 , 山东医科大学第二附属医院 (陈维 秀 , 陈雨历) ; 山东莒县城阳医院 (朱兰洁) 膀胱高压和上尿路功能损害 陈维秀 　陈雨历 　朱兰洁 　　【摘要】　目的 　探讨脊髓发育不良患儿影响上尿路功能的高危因素。方法 　60 例患儿行常规 尿流动力学检查和静脉肾盂造影、排尿时膀胱尿道造影。按漏点压高低分成两组 ,32 例漏点压高于 40 cm H2O 为高压组 ,漏点压低于 40 cm H2O 28 例为低压组。22 例年龄小于 1 岁的患儿仅做尿流动 力学检查。结果 　出现上尿路功能损伤 , 高压组患儿中 17 例 (53. 1 %) ,低压组 5 例 (17. 9 %) , P < 0. 05 ; 逼尿肌括约肌不协调的患儿出现上尿路损害的比率更高 ,占总反流患儿的86. 4 %(19/ 22) 。22 例年龄小于 1 岁的患儿中 12 例漏点压高于 40 cm H2O。结论 　脊髓发育不良患儿大多早期既出现下 尿路功能的病理变化 ;膀胱高压和逼尿肌括约肌不协调是造成上尿路功能损伤的高危因素。应早期 治疗 ,以保护上尿路功能。 【关键词】　脊髓发育不良 ; 尿流动力学 ; 膀胱输尿管反流 ; 肾盂积水 High intravesical pressure and upper urinary tract deterioration in myelodysplasia 　CHEN Weixiu , CHEN Y uli , ZHU L anjie. Dept . of Pediat ric S urgery , The 2 nd A f f iliated Hospital , S handong Medi2 cal U niversity , Jinan 250033 , China 【Abstract】　Objective 　To search for factors influenced on the function of upper urinary tract in chil2 dren with myelodysplasia. Methods 　Sixty cases with myelodysplasia were performed on urodynamic exam2 ination , excretory urography and voiding cystourography. The patients were divided into : 1) high pressure group ( n = 32 ) in which the leak point pressure more than 40 cm H2O , and 2) low pressure group ( n = 28 ) in which the leak point pressure less than 40 cm H2O. Twenty2two cases less than 1 year of age only received urodynamic examination. Results 　The urodynamic evaluation demonstrated that 17 cases of the high pressure group (53. 1 %) and 5 of the low pressure group (17. 9 %) had upper tract deterioration ( P < 0. 05) . The percentage of upper tract deterioration was more high in patients with detrusor2sphincter dyssynergia. Twelve out of 22 infants had high leak point pressure. Conclusions 　High intravesical pres2 sure and detrusor2sphincter dyssynergia are high risk factors for upper urinary tract deterioration. More than half of children with myelodysplasia have high point pressure after birth. An early urodynamic examination and treatment are important to prevent upper urinary tract damage. 【Key words】　Myelodysplasia ; Urodynamic ; Vesico2ureteral reflux ; Kidney pelvis 　　由先天性脊髓发育不良引起的神经原性膀胱是 一种在临床上常见且较难处理的疾病 ,严重影响患 儿的身心健康 ,主要临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为尿失禁 ,但严重影响 病情进展及患儿生命的往往是上尿路功能的损害。 我们在临床工作中发现许多初次就诊的患儿已有上 尿路功能的损害 ,本文从尿流动力学角度评价漏点 压、逼尿肌的反射状态、逼尿肌括约肌之间的协调 性、膀胱顺应性对上尿路功能的影响。 资料与方法 一、临床资料 1997 年 9 月至 1999 年 12 月 ,我院收治由先天 性脊髓发育不良引起的神经原性膀胱患儿 60 例 ,初 次进行全面检查 ,所有患儿未进行过正规系统的治 疗 ,其中男 34 例 ,女 26 例 ,年龄 2～18 岁 (平均 6. 7 岁) 。其中腰骶部脊膜膨出术后 46 例 ,脊髓纵裂 6 例 ,骶椎畸形 4 例 ,4 例骶椎纵裂伴终丝增粗 (核磁 共振证实) 。另外 ,22 例年龄小于 1 岁的脊髓发育 不良患儿仅行尿流动力学检查。 二、检测方法 1. 尿流动力学检查 　采用瑞士产 (synectics) 多 导动力检测仪行膀胱尿道测压 ,患儿排尿后 ,取平卧 位 ,将测压管经尿道插入膀胱 ,测压管另一端与测压 仪相连 ,直肠内插入一测压管监测腹内压。待患儿 安静后 ,测残余尿。以 10～20 ml/ min 的灌注速度 , 将近 37 ℃的蒸馏水向膀胱内灌注 ,至漏尿或患儿出 761中华小儿外科杂志 2000 年 6 月第 21 卷第 3 期　Chin J Pediatr Surg , J une 2000 , Vol. 21 , No. 3 现急迫尿意时 ,停止灌注 ,让患儿排尿 ,检测排尿时 的逼尿肌压力和尿道阻力。最后 ,排空膀胱内液体 , 测量尿道压力及功能长度。根据漏点压高低分成两 组 ,32 例漏点压高于 40 cm H2O 为高压组 (32 例) , 漏点压低于 40 cm H2O 为低压组 (28 例) 。 2. X线造影检查 　60 例患儿行静脉肾盂造影、 排尿时膀胱尿道造影。 三、检测指标 1. 逼尿肌反射状态 　反射亢进、正常或无反 射。 2. 逼尿肌和括约肌之间的协调性 　协调、不协 调。 3. 漏点压 　漏尿时的最大逼尿肌压力 ,如无漏 尿则用最大膀胱容量时的逼尿肌压力代替。 4. 膀胱输尿管反流、输尿管扩张迂曲、肾盂扩 张积水 ,均定为上尿路功能损害。 结 　　果 32 例高漏点压患儿中 , 17 例 (53. 1 %) 有上尿 路损害的表现 ,明显高于低压组 5/ 28 (17. 9 %) 。膀 胱顺应性高压组[ (7. 5 ±6. 4) ml/ cm H2O ]低于低压 组[ (11. 3 ±8. 7) ml/ H2O ] ,膀胱容量两组无差异。 见表 1。 表 1 　尿流动力学检查及上尿路功能评价 ( …x ±s) 　　项目 高压组 低压组 P 值 膀胱容量 (ml) 136 ±76 140 ±71 无差异 膀胱顺应性 (ml/ cm H2O) 7. 5 ±6. 4 11. 3 ±8. 7 < 0. 05 上尿路损伤 (例) 17 5 < 0. 05 　　根据 Krane and Siroky[1 ]分类 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,将神经原性 膀胱分为逼尿肌反射亢进 (或正常型)和逼尿肌反射 低下 (或无反射型) ,按逼尿肌括约肌之间是否协调 , 分为逼尿肌括约肌协调和逼尿肌括约肌不协调两 组。两组逼尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌协同失调 的发生率有显著性差异 ,高压组明显高于低压组 (表 2) 。高压组 18 例逼尿肌括约肌协同失调患儿中发 生上尿路损害为 15 例 ,低压组 6 例逼尿肌括约肌协 同失调患儿中 , 4 例发生上尿路损害 , 两者占所有 上尿路损害患儿的86. 4 %(19/ 22) 。 表 2 　神经原性膀胱的分类与上尿路功能 (例) 项目 高压组 低压组 P 值 反射亢进 21 4 < 0. 05 协同失调 18 6 < 0. 05 上尿路损伤 15 4 　　22 例年龄小于 1 岁的患儿尿流动力学结果显 示有 12 例漏点压高于 40 cm H2O ,平均为 65 cm H2O。 讨 　　论 脊髓脊膜膨出的发生率占婴儿出生率的 1/ 1 000[2 ] 。而绝大多数患儿日后将出现不同程度 的神经原性下尿路功能损害 ,最突出的问题是严重 的尿失禁、反复发作的泌尿系感染 ,而严重影响病程 进展和患儿生命的是肾功能的损害。这就要求医生 对那些高危患儿早期进行评价并定期监测 ,以采取 相应的治疗措施。尿流动力学检查已成为一种诊 断、预测预后、指导临床治疗的有效方法。另外 ,可 以检测是否有危及上尿路功能的高危因素 ,如反射 亢进、逼尿肌括约肌不协调等。反射亢进造成一过 性或持续性膀胱内压增高 ,逼尿肌外括约肌不协调 使膀胱内压进一步增高 ,膀胱内压增高的结果是造 成膀胱输尿管反流、输尿管扩张迂曲、肾盂扩张积 水 ,最后出现肾功能衰竭。在本研究中两组出现逼 尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌协同失调的比率明显 不同 ,高压组高于低压组。显示上尿路功能损害的 22 例中就有 19 例存在逼尿肌括约肌不协调。 近年来对神经原性膀胱的研究有了重大进展 , 其中重要的一点就是认识到膀胱高压是导致上尿路 功能损害的高危因素。Mc Guire 等[3 ]首次提出漏点 压的概念 ,并提出漏点压高于 40 cm H2O 就可导致 上尿路功能损伤。Kobayashi 等[4 ]报道 ,在脊髓发育 不良患儿中 ,最大尿道关闭压高于 50 cm H2O 与膀 胱输尿管反流有关系。Bauer 等[5 ]建议对存在逼尿 肌括约肌不协调以及有其他危及上尿路功能因素的 脊髓发育不良患儿 ,尽早 (新生儿期) 给予间歇导尿 以预防上尿路功能的损伤。小于 1 岁 22 例脊髓发 育不良患儿中 12 例存在膀胱高压 ,如果不及早采取 措施 ,日后将发生上尿路功能的损害。脊髓发育不 良患儿上尿路功能损伤的发生率与年龄有关 , 95 % 的患儿出生时上尿路的影像学检查正常 ,至 3 岁左 右开始出现上尿路功能损伤[6 ,7 ] 。在本组 60 例中 , 上尿路功能损伤的发病率 ,高压组为53. 1 % ,明显高 于低压组 (17. 9 %) 。初次评价年龄平均为6. 7岁 ,高 压组患儿半数以上存在上尿路损害 ,这可能与初始 评价的年龄较大有关。从这一点看 ,对那些存在影 响上尿路功能因素的患儿 ,应早期治疗 ,以保护上尿 路功能。 膀胱高压、逼尿肌括约肌协同失调是造成上尿 路损伤的高危因素 ,应早期治疗 ,并定期随访。 861 中华小儿外科杂志 2000 年 6 月第 21 卷第 3 期　Chin J Pediatr Surg , J une 2000 , Vol. 21 , No. 3 参 考 文 献 1 　Krane and Siroky 著 ,鹿尔驯译. 临床神经泌尿学. 北京 : 人民卫 生出版社 , 1984. 70273. 2 　Selzman AA. Elder IS. Mapstone TB. Urologic consequence of myelodysplasia and other congenital abnormalities of the spinal cord. Urol Clin North Am , 1993 ,20 :4852504. 3 　Mc Guire EJ , Woodside J R , Borden TA , et al. Prognostic value of urodunamic testing in myelodysplastic patients. J Urol , 1981 , 126 (2) :2052209. 4 　Kobayashi S , Shinno Y. Relevance of detrusor hyperreflexia , vesical compliance and urethral pressure to the occurrence of vesicourethral refux in myelodysplastic patients. J Urol , 1992 , 147 (2) :4132415. 5 　Bauer SB , Hallett M , Khoshbin S , et al. Predictive value of urody2 namic evaluation in newborns with myelodysplasis. JAMA. 1984 , 252 (5) :6502652. 6 　Smith ED. Urinary prognosis in spina bifida. J Urol , 1972 , 108 (5) :8152817. 7 　Sidi AA , Peng W , Gonzales R. Vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia : natural history and results of treatment . J Urol , 1986 ,136 :3292331. (收稿日期 : 2000201219) (本文编辑 : 武小琳) ·短篇论著· 室缺合并肺动脉高压 265 例外科治疗的临床分析 莫绪明 　谷兴琳 　戴约 　钱龙宝 　夏建海 　　肺动脉高压 ( PH) 是室间隔缺损 (VSD)最常见的并发症 ,其手术后并发 症多 ,病死率高 ,已日益受到临床重视。 自 1987 年 1 月～1998 年 5 月我科共收 治 VSD 合并 PH 患儿 265 例 ,报告如下 : 临床资料 　265 例中 ,男 176 例 ,女 89 例 ,年龄 1 个月～13 岁 (3. 96 ±2. 71 岁) ,体重 4～34 (12. 91 ±4. 88) kg ,同时 合并动脉导管未闭 33 例 ,房间隔缺损 16 例 ,二尖瓣关闭不全 11 例 ,主动脉瓣 关闭不全 4 例 ,左上腔静脉 9 例 ; 27 例 进行了心导管检查。根据肺动脉收缩压 / 体循环收缩压 ( PP/ PS) 程度 ,将病例分 为轻度 (107 例) 、中度 (82 例) 、重度 (73 例) 。所有病例均在低温体外循环 (部分 深低温停循环)下行心内直视手术 ,合并 畸形者根据具体情况一并处理。体外循 环时间81. 11 ±25. 15 min ,主动脉阻断 时间52. 35 ±20. 23 min。6 例进行了肺 组织活检。术毕回重危监护室后尽量保 持肺动脉压低于体循环压 1/ 2 以下 ,然 后根据动脉血气 ,逐渐撤离呼吸机。 结果 　265 例中围术期死亡 13 人 , 病死率4. 91 % , 年龄 < 1 岁、体重 < 7 kg 患儿病死率达21. 74 %、20. 83 % ,而年龄 > 3 岁、体重 > 15 kg 者 ,病死率仅为 2. 76 %和 1. 32 %。多因素相关分析提 示 ,与手术纠治病死率的相关程度依次 为 : PH 程度、体重、年龄等 ,多数患儿术 作者单位 : 210008 　南京医科大学附属 南京儿童医院心胸外科 后当天 PP/ PS较术前明显下降。115 例 在术后当天拔气管插管 ,最长带呼吸机 40 d 存 活。术 后 远 期 死 亡 2 例 (1. 12 %) ,总病死率为6. 42 %。 讨论 　原则上所有患儿一旦明确合 并 PH 就应手术治疗 ,但为了减少术后 并发症及手术死亡率 ,轻度 PH 可以观 察一段时间 ,中重度则应尽早手术。目 前我们对小婴儿手术很慎重 ,尽量控制 心力衰竭 ,争取年龄 > 6 个月 ,但对超过 1 岁的患儿 ,即便是轻度 PH ,也采取积 极的手术治疗。研究表明 ,三尖瓣前分 流所致的 PH ,在同等压力指标下 ,其器 质性成份更加严重 ,肺血管阻力和肺血 管病变往往较重 ,手术效果相对较差。 我们的观察认为 ,这个规律可以扩展为 心血管缺损与肺动脉瓣间的距离和 PH 患儿术后效果密切相关 ,越远离肺动脉 , 同等情况下预后越差 ,可能与肺血管构 型改变的速率有关。VSD 可根据不同 情况 ,采用不同的手术方法 ,但目前已一 致倾向于不采用传统的肺动脉环扎姑息 手术 ,本组患儿对膜周部缺损采用经房 修补 ,对肺动脉瓣下室缺采用经肺动脉 修补 ,对多数圆锥隔型采用经右房和肺 动脉联合切口 ,尽量避免右室切口 ,以保 护右心功能。近年来我们对 PP/ PS = 1. 0左右的严重 PH 患儿采用在补片上 开一个窗口 ,于补片左心室面用心包片 缝制一个右向左的单向活瓣 ,术后早期 可以起到一定的缓冲作用 ,帮助渡过围 手术期 ,采用该方法已进行 10 余例手 术 ,术后效果相当满意。儿童 VSD 合并 PH ,即便是双向分流 ,其肺组织病理改 变亦很少达到 Edwards分类的 4～6 级 , 本组重度 PH 6 例肺组织活检 ,结果仅 1 例(16. 6 %) 接近 4 级 ,该患儿术后随访 8 年生存良好 ,因此只要力争渡过围手 术期 ,术后注意改善心功能 ,减少肺部感 染 ,其远期效果应该是比较满意的。 VSD 合并 PH 的术后处理十分重要 ,对 重症 PH 术后肺动脉压力尽量保持在体 循环压力的 1/ 2 以下 ,以防肺高压危象 的发生。术后主要是采用过度通气等方 法 ,使 PCO2 维持在3. 33～4. 67 kPa (25 ～35 mmHg) ,保持患儿安静 ,在呼吸机 辅助呼吸时持续应用肌肉松弛剂 ,间断 使用镇静剂 ,特别是在吸痰时和拔除气 管插管后 ,更应注意镇静 ,防止肺动脉压 力由于烦躁突然升高而发生肺高压危 象。由于心脏手术后心肺功能都很差 , 一旦发生心肺功能严重衰竭包括肺高压 危象等再去抢救 ,往往为时已晚 ,处理极 为棘手。从这一点来说 ,和术前选择手 术时机一样 ,预防比治疗更重要。中重 度 PH 患儿术后要求服地高辛等 3 个 月 ,定期复查 ,早期注意控制活动量 ,防 止心力衰竭 ,减少肺部感染。本组 2 例 远期死亡主要原因是由于残余漏、心功 能不全并发肺部感染导致多脏器功能衰 竭。 (收稿日期 : 1999209202) (本文编辑 : 余文兵) 　 961中华小儿外科杂志 2000 年 6 月第 21 卷第 3 期　Chin J Pediatr Surg , J une 2000 , Vol. 21 , No. 3