心肌梗死误诊为外科急腹症3例临床
分析
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【关键词】 心肌梗死 急腹症 误诊 心肌梗死与外科急腹症均为临床工作中常见疾病，不典型的心肌梗死在症状和体征上常常会与外科急腹症相混淆，给诊断及治疗带来困难，导致延误治疗。现就我院外科近年收治的3例误诊为外科急腹症的心肌梗死病例诊断及治疗情况分析如下。 1 临床资料 例1 患者男性，30岁。既往体健，在无明显诱因下20 min前出现上腹部疼痛入院。患者上腹部呈持续性绞痛，轻度胸闷，无恶心、呕吐，无腹泻，无畏寒、发热。查体：P 77次／min，BP 120/75 mmHg。扶入急诊室，痛苦面容。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常范围内，未及猫喘，心界不大，心音低钝，心率77次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，上腹部压痛（＋），无反跳痛，Murphy征（－），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4 bp／min。我院门诊查血常规示：WBC:12.4×109,N:0.613。怀疑为急性胰腺炎，拟“腹痛待查”收入院。入科时患者在未经治疗的情况下疼痛自行缓解，腹痛持续约35 min，查血、尿淀酚酶均无异常，考虑可能为心脏疾患，立即行心电图检查，示：下壁心肌梗死。进一步查心脏彩超，示：下壁心肌运动幅度降低、三尖瓣少量返流。心肌酶谱未见异常。转至心内科予吸氧、心电监护及扩冠、营养心肌，改善心肌缺血等治疗症状完全消失后出院。 例2 患者男性，71岁。因“突发上腹痛伴肛门停止排便、排气3 d收入院。患者腹部疼痛以上腹部及左侧腹部症状明显，伴腹部饱胀，肛门停止排气、排便。查体：P 75次／min，BP 130／70 mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音，心率75次／min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹稍隆，左侧腹及上腹部轻度肌卫伴压痛，全腹无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音1～2次／min。血常规示：WBＣ：17.7×１０9,N:0.907;B超及腹透未见明显异常．拟“腹痛待查”收入院。入院后亦未怀疑心脏疾患，予头孢曲松钠、极化液等药物治疗。常规行心电图检查示：窦性心律、下壁及正后壁异常Q波、STT改变（心肌缺血性损害）。至此方考虑为急性心肌梗死。转至心内科治疗，经进一步检查明确合并心包积液、心功能不全、左侧胸腔积液。给予扩冠、溶栓、营养心肌等对症治疗好转后出院。 例3 患者男性，68岁。既往体健，因右上腹部疼痛不适2 d来院。呈持续性胀痛，伴胸闷。查体：Ｐ 72次／min，BP 110／70 minHg。平车推入诊室，痛苦面容。颈静脉充盈，两肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音。心律72次／min，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软，右上腹压痛（＋），无反跳痛，Murphy（±），肠鸣音正常。门诊行B超检查示：胆囊明显肿大、胆囊结石、右肾囊肿。考虑为“胆囊炎急性发作”收入院。入科后立即予以抗炎治疗，但患者仍诉胸闷明显，行心电图检查示：窦性心律、急性下壁心肌梗死。生化检查示：LDH 854 U／L。转至心内科予以降纤酶溶栓及相关营养心肌对症治疗，好转后出院。 2 讨论 2.1 心肌梗死引起腹痛的机理 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要时，引起心肌急剧的缺血缺氧，导致心肌内积聚乳酸、丙酮酸等代谢产物，或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内植物神经的传入末梢纤维，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，引起痛觉，痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域。相应引起腹部疼痛即因为心脏感觉纤维进入脊髓与上腹部脏器的感觉纤维汇集于同一脊髓神经元，共同上传入大脑皮质和丘脑，因而产生腹痛。另外由于迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁，缺血区内富有神经供应的冠状血管痉挛收缩，迷走神经受坏死心肌和组织灌注不足刺激，可直接产生疼痛冲动，尤其在下壁心肌梗死病例中较典型。 2.2 误诊原因分析 心肌梗死为常见危重急症，对于存在明确心脏疾病病史，患者在体力劳动或情绪激动等诱因下激发出胸骨体上中段之后压榨性、紧缩性疼痛，甚至伴随濒死的恐惧感时，了解上述典型症状结合体征及辅助检查临床医生一般不易误诊，但是在遇到疼痛性质、部位、持续时间等不典型情况时往往会被
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面的现象所误导，以至出现误诊，误诊率达10.3%～54.2%［1］。总结上述病例误诊的原因如下：（１）急诊接诊医生主观上对不典型心肌梗死表现为腹部疼痛可能性的认识及警惕性不足，未引起相应的重视。在采集病史时将注意力集中于患者腹部疼痛上，对患者表述的合并的心脏症状仅以“腹部疼痛刺激引起”来解释，在安排初步检查时由于目标集中于行B超检查排除肝胆疾病或查淀粉酶排除胰腺疾病等等，甚至未检查直接以“腹痛待查”收住外科。实际上由于心脏的牵涉痛，疼痛可发生在胸部、腹部、颈肩部甚至咽喉、牙齿等。（２）就诊的患者由于病情急剧发作，对病情表述不清，未将除腹痛以外的一些重要症状告知接诊医生。部分患者存在着“头痛医头、脚痛医脚”的错误观念，回避了除腹痛以外的情况，进而误导医生诊断。（３）由于患者疼痛剧烈难忍，其陪同家属往往极度紧张，不断催促接诊医生迅速采取
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缓解其痛苦或立即检查明确疼痛原因，使接诊医生在匆忙中做出决定。（４）典型心肌梗死往往会出现血压及心律改变。而上述病例3位患者既往均无类似发作史，体征检查血压均无改变。（５）由于卫生事业的发展和老年社会的到来，人民平均寿命稳步升高，老年病人增多，疑难病、合并症均明显增加，但是尽管治疗手段增多和治愈率大幅提高，带来的还有相应首诊医生风险和判断难度的增加，在病例3中行腹部B超检查，且有收获：发现胆囊结石，因而做出判断。 2 .3 避免误诊对策 （１）心肌梗死如治疗不妥后果严重，首诊医生的第一判断至关重要，加强对门诊外科医生正确观念的培养是减少误诊的重要举措，尤其对年轻外科医生在思想认识上重视腹痛疾病的鉴别诊断，掌握不典型心肌梗死的特点。（２）重视病史的采集，不要仅从患者的腹痛主诉考虑，将思路和问诊查体的内容局限在急腹症上，上述病例中在明确诊断后追问病史，都能发现并追踪出心肌梗死的线索，如在门诊接诊时加以注意将有助于外科医生的诊断。（３）体检手段是门诊外科医生在病人身上得到的第一手资料，尤其是心脏听诊，特别在出现第一心音低钝时加以重视。（４）避免盲目偏信单一检查手段，上述病例3即有教训：Ｂ超检查发现胆囊结石伴胆囊炎，即认为已经找到问题所在。另外，在无确定把握鉴别外科急腹症和心肌梗死时，尤其是持续腹痛经抗炎治疗不缓解时可预防性应用硝酸甘油和镇静剂，以降低迷走神经张力改善冠状血管供血，还可减轻患者因疼痛带来的恐惧。总之，外科医生在临床工作中遇到上腹部疼痛前来就诊患者须重视心脏疾患，注意加以排除，以避免对心肌梗死的误诊误治。
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