全身大查体汇报内容： （请患者平卧，垫低枕，检查生命体征，一般情况，头面部，眼耳鼻口，颈部，胸部及心脏） 1． 生命体征：患者脉搏75次/分；呼吸18次/分；血压110,70 mmHg；体温36.7C。 2．一般情况：患者发育正常，正立型；营养良好；神志清楚；语调语态正常；
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
情自然，无特殊面容；自主体位；姿势步态正常；查体合作。 3．头面部：患者头面部皮肤颜色未见黄染，苍白，发绀，未见皮疹；毛发分布均匀，有光泽，无稀疏及脱落；头皮无疖肿，血肿，压痛；头颅大小正常，无畸形。 4．眼：患者角膜反射存在；眉毛无稀疏及脱落；眼睑无水肿，下垂及闭合障碍；睫毛无倒睫；结膜未见苍白，充血及滤泡；巩膜无黄染。角膜清亮，无云翳及白斑；瞳孔等大，等圆，直径约3mm；直接，间接对光反射存在；眼球无突出及凹陷，眼球各方向运动自如，无眼震；调节，辐辏反射存在。 5．耳：患者耳廓正常无畸形，未触及结节，无牵拉痛，乳突无压痛；外耳道未见异常分泌物；粗侧听力正常。 6．鼻：患者鼻外形正常无畸形，未见鼻翼煽动；双侧鼻通气正常；鼻中隔无明显偏曲；鼻腔内未见异常分泌物，无鼻拗；额窦，筛窦，上颌窦无压痛。 7．口：患者口唇红润光泽，无苍白及发绀；口腔黏膜红润，无溃疡；牙齿排列整齐，无龋齿，异齿及缺齿；牙龈无红肿及溢脓；舌质红，胎薄白，伸舌居中；咽无充血，扁桃体正常，未见脓性分泌物。 8．头颈部淋巴结：患者耳前，耳后，枕部，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上淋巴结未触及肿大。 9．颈部：患者颈部外形正常，双侧对称，无畸形；皮肤未见皮疹，蜘蛛痣，瘢痕，未见皮肤破溃，未见异常包块；颈部活动自如；未见颈静脉怒张；未见颈动脉异常搏动伴点头运动；气管居中；未见甲状腺肿大；未触及甲状腺肿大；颈部未闻及血管杂音；（去枕平卧）颈软，无抵抗；布氏征阴性。 10．胸壁视诊：患者胸壁皮肤未见皮疹，皮下出血，蜘蛛痣，未见胸壁静脉曲张，未见局部肿胀；肋间隙正常，无明显增宽或变窄；胸廓外形正常无畸形,无局部隆起及凹陷。 11．肺部视诊：患者呼吸运动胸腹式呼吸同时存在，以腹式呼吸为主；呼吸节律规整，幅度均匀，无明显加深及变浅。 12．腋窝淋巴结：患者双侧腋窝淋巴结未触及肿大。 13．胸壁触诊：患者胸壁无压痛，无皮下气肿；胸骨无压痛；胸廓无挤压痛。 14．肺部触诊：患者胸廓扩张度双侧对称，无一侧扩张或减弱；语音震颤双侧对称，无明显增强或减弱；无胸膜摩擦感。 15．肺部叩诊：患者双肺叩诊呈清音；右肺下界位于右锁骨中线第六肋间，右肺下界位于右腋中线第八肋间，左肺下界位于左腋中线第八肋间。 16．肺部听诊：患者双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，未闻及干湿罗音；语音共振双侧对称，无明显增强及减弱；无胸膜摩擦音。 17．MCL划线：患者左锁骨中线至前正中线的距离为9cm。 18．心脏视诊：患者心前区无异常隆起及凹陷；心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无搏动弥散（心尖搏动视诊不满意）；心前区，各瓣膜区未见异常搏动。 19．心脏触诊：患者心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，无抬举性搏动，心尖搏动范围2cm，（心尖搏动触诊不满意）；心前区各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感。 20．心脏叩诊：患者心脏左侧相对浊音界在第五四三二肋间距前正中线的距离依次为8cm，5.5cm，4cm，2.5cm；心脏右侧相对浊音界在第四三二肋间距前正中线的距离依次为3.5cm，2.5cm，2cm；左右心界不大。 21．心脏听诊：患者心率75次/分，律齐，心音有力，P2>A2；心前区及各瓣膜听诊区未闻及心音分裂，未闻及额外心音，未闻及杂音，无心包摩擦音。 （请患者坐起，检查背侧肺部，背侧腹部，脊柱及双上肢关节活动度） 22．背部视诊：患者背部皮肤未见皮疹，蜘蛛痣，无黄染；胸廓无畸形； 23．肺背部触诊：患者语音震颤双侧对称，无明显增强及减弱。 24．肺背部叩诊：患者叩诊呈清音；右肺下界位于右肩胛线第十肋间；肺下界移动度为7cm；左肺下界位于左肩胛线第十肋间。 25．肺背部听诊：患者双肺呼吸音清晰，无异常呼吸音，未闻及干湿罗音；语音共振双侧对称，无明显增强及减弱。 26．腹背部触，叩诊：患者双侧肋脊点，肋腰点无压痛；双肾区无叩击痛。 27．脊柱视诊：患者脊柱外形正常，无畸形；生理弯曲存在。 28．脊柱触诊：患者脊柱触诊无畸形；脊柱无压痛；椎旁无压痛。 29．脊柱叩诊：患者脊柱直接，间接叩击痛阴性。 30．脊柱活动：患者颈椎活动自如；腰椎活动自如。 31．上肢关节运动：患者肩关节，肘关节，腕关节，掌指关节活动自如。 （再让患者平卧，蜷腿，垫低枕，检查腹部，上下肢肌力肌张力，神经系统等） 32．腹部视诊：患者腹部平坦，未见局限性隆起及凹陷；腹壁未见皮疹，未见色素沉着，未见腹纹，未见瘢痕，脐部未见异常，未见疝，腹股沟未见异常体毛分布正常；未见腹壁静脉曲张；未见胃肠型及蠕动波；腹式呼吸存在；上腹部未见异常搏动。 33．腹部听诊：患者肠鸣音4次/分，未闻及高调金属音；腹部未闻及血管杂音；未闻及振水音。 34．腹部叩诊：患者腹部叩诊呈鼓音；移动性浊音阴性；肝区无叩击痛；脾区无叩击痛；胃泡鼓音区存在。 35．腹部触诊：患者全腹软，无压痛，未触及包块；M氏点无压痛；（让患者腹式呼吸，吸气鼓肚子）肝肋下未触及，剑下未触及；脾肋下未触及（正面触诊后患者需右侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲）；Morphy氏征阴性；患者双侧季肋点，上输尿管点，中输尿管点无压痛；液波震颤阴性。 36．腹壁反射：患者腹壁反射存在。 37．腹股沟淋巴结：患者腹股沟淋巴结未触及肿大；股动脉未闻及杂音，未闻及枪击音及杜柔氏双重杂音。 38．双上肢皮肤：患者双上肢皮肤弹性良好；未见皮疹，皮下出血，色素沉着；未见甲床苍白，反甲，杵状指；无肝掌。 39．双上肢关节：患者双上肢关节无红肿及畸形。 40．双上肢滑车淋巴结：患者滑车淋巴结未触及肿大。 41．双上肢肌力肌张力：患者双上肢肌力正常；肌张力双侧对称，无明显增强及减弱。 42．双上肢神经反射：患者肱二头肌反射双侧对称引出，无明显增强及减弱；肱三头肌反射双侧对称引出，无明显增强及减弱；桡骨膜反射双侧对称引出，无明显增强及减弱。 43．双上肢病理反射：患者霍夫曼征阴性。 44．血管：患者脉搏双侧对称，节律规整；无交替脉；无奇脉；无水冲脉；毛细血管搏动征阴性。 45．双下肢皮肤：患者双下肢皮肤未见皮疹，皮下出血，色素沉着；无水肿，未见静脉曲张；足背动脉双侧对称。 46．双下肢关节外形：患者双下肢关节无红肿及畸形。 47．双下肢关节运动：患者髋关节活动自如；膝关节活动自如（肌张力双侧对称，无明显增强及减弱）；踝关节活动自如。 48．双下肢腋窝淋巴结：患者腘窝淋巴结未触及肿大。 49．双下肢肌力肌张力：患者双下肢肌力正常；肌张力双侧对称，无明显增强及减弱。 50．双下肢神经反射：患者膝跳反射双侧对称引出，无明显增强及减弱；跟腱反射双侧对称引出，无明显增强及减弱。 51．双下肢病理反射：患者巴宾斯基征阴性；Oppenheim征阴性。 52．脑膜刺激征：患者柯氏征阴性 53．全身查体完毕 07级第五临床医学院（天坛医院）
浙公网安备 33021202002483