腹腔镜手术的麻醉管理

null腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理中国医科大学附属盛京医院 麻醉科 孟 凌 新 腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史1985 德国 Muhe 1987 ，3月 法国 Philipe Mouret LC 1989，广泛应用于各个脏器手术 1990，同济 夏穗生-信息发表 1991，第一例 云南省 荀祖武 LC 1994，儿科 国外国内..腹腔镜腹腔镜 创伤小 内环境比较稳定，对免疫影响小 恢复快 术后疼痛轻 优点缺点并发症麻醉管理复杂多 严重 恶性气腹对机体的影响气腹对机体的影响气腹和酸碱平衡 呼吸系统的变化 循环的变化 脏器循环 脑 神经内分泌酸硷平衡影响酸硷平衡影响高碳酸血症 PH下降null肺血管收缩，PAP增加20-30% PaCO2 循环系统： 循环系统： 内分泌变化 肾素…血管加压素压迫腹腔脏器血管后负荷增加SVR PVR增加前负荷增加？CO2-高碳酸血症COIAPD心肌抑制I 交感….PaCO2气腹临床表现：临床表现： 1 血压增高， 心率增快 2 严重高CO2 血压降低，心率减慢 3 心肌缺血 心率失常…气 栓纵隔气肿肺动脉脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15)脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15) 血管阻力增加 >3h气腹 门静脉肠系膜血流进行性下降 PaCO2对脑血流影响（1）：PaCO2对脑血流影响（1）：气腹脑血流影响（2）气腹脑血流影响（2）PaCO2增加 （不变 CBFV增加 大血管） 脑压增加 Ca-jvDO2下降 MAP 增加 微血管痉挛 脑组织摄氧和利用氧的能力降低脑组织细胞水平氧合不足警惕潜在**的脑缺氧null气管内全身麻醉: 防止误吸（术前抗酸剂） 静吸复合麻醉（笑气？） ＴＩＶＡ　ＡＮＤ　ＴＣＩ （1）短小手术或新生儿： 吸入诱导或0.08mg/kg MZ+醚（肌松） （2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）： 常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h) 肌松维持+醚麻醉选择气腹压力气腹压力 新生儿和婴幼儿 ≤ 6mmHg（8mmHg） 儿童 ≤ 12mmHg 成人LC 12-15mmHg 新生儿： 左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降 我院腹腔镜我院腹腔镜（200３，2-12）98例年龄2月-13岁/体重4KG-45KG 病种： 阑尾炎 38例 疝 气 41例 胆总管囊肿 4例 先天巨结肠 2例 食道裂孔疝 1例 幽门肥厚 12例（小） ２００６ 成外800例左右手术种类逐渐增加 妇科600 腹腔镜术中管理 腹腔镜术中管理一般管理 呼吸管理M7. ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt （控制呼吸）** 监测和气腹相关的并发症**操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理通气参数的设定和调整（定容法） 设定潮气量（VT）10ml/kg， 呼吸次数新生儿 30次/分 10次/分， 6月以下 25次/分 5-10次/分 6月以上 20次/分 5-10次/分 气道压<20cmH2O。气 腹null T型管法及各种半开放回路存在的主要问题 ① 麻醉药的浪费 ② 室内空气污染 ③ 水、热量的丢失 ④ 操作不便。 自80年代以来我科既致力于循环关闭法在小儿应用，但由于呼吸参数的确定，监测手段,适用于小儿的呼吸器等未得到解决，只限于20kg左右的小儿。现在已有性能良好,能自身调控消除环路膨胀、压缩容积、漏气等影响，维持潮气量比较准确、恒定的麻醉机，如Ohmeda79007100 德尔格…。   循环紧闭法应用于小婴儿（10kg以下）循环紧闭法的优点循环紧闭法的优点应用机械通气可减少呼吸肌作功，减少氧耗（呼吸肌氧耗占全身氧耗的15%，约是成人3倍）从而也减少了心脏负担。 气道压力恒定可调，避免气压伤。 基本克服了T型管的缺点，解放麻醉医师。null定压法的应用： 改设定VT为设定气道Pp，通常设定为20 cmH2O ，PETCO2及呼吸次数同上。开机后按定容法原则调整Pp及呼吸次数。PETCO2>45mmHg增加呼吸次数，PETCO2<35mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。 两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。null机械通气目标: PETCO235-45 mmHg 气腹时,短小手术（30min-1h) 不需要调整PETCO2不超过50 mmHg CO2气腹并 发 症**CO2气腹并 发 症** 术中低氧血症 少见（支气管插管、气栓、误吸） 新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加.. 皮下气肿 气胸 高碳酸血症（允许性…）50mmHg以下正常儿童 短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气 气腹压不要过大 气栓***：少见但严重 气栓**气栓**1 心跳骤停和气栓 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓 SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓4/7伴有心律失常2 CO2气栓的症状与诊断2 CO2气栓的症状与诊断临床： 中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；… 呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零 循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止 听诊：心脏磨房样杂音： PetCO2 TEE CVP 气栓：最常见肺 反向气栓到脑，冠状血管检查：腹腔镜监测的问题腹腔镜监测的问题ECG BP（MAP，CVP**） P（HR） SpO2 *PetCO2 *TEE气腹：通气血流比例失调 PetCO2与PaCO2差别 气栓： PetCO2=0气腹：通气血流比例失调 PetCO2与PaCO2差别 气栓： PetCO2=0无明显肺疾患 PetCO2=PaCO2=PACO2 adult a-etCO2=0.37kPa children a-etCO2=0.133kPaPetCO2 小儿PetCO2 监测的问题 小儿PetCO2 监测的问题** PETCO2监测必须用小儿气体监测仪， 且于屏幕上显示出垛口样典型PETCO2波形，其示值才正确可信。 如波形不对，应查找原因如自主呼吸存在，呼吸环路或气管导管周围漏气，呼吸道阻塞等，应及时纠正。麻醉维持中小儿PETCO2受外界影响容易波动，如手术牵拉挤压，体位，刺激强度，麻醉深度等。null结果不准确的原因结果不准确的原因Vt/VD 的比率相对低 呼吸频率快 高流速新鲜气流对样本稀释 仪器采样速率低于呼吸频率 如何改善如何改善远端采样（减少新鲜气流的稀释作用） 降低新鲜气流量 0.3L/min(10kg), 0.5L/min(10-20kg) PaCO2, PaO2, HbCO 降低死腔 TEETEE检查气栓有高度的敏感性 MANN动物实验： 气腹状态下，股静脉注入0.1/ 0.2 /0.4ml/kg气ETCO2只有在0.4ml/kg能检测到 而TEE能检测到0.1ml/kg气栓的预防及处理气栓的预防及处理预防： 注气速度1L/MIN 腹腔压力小于12MMHG 处理： 停气腹；头低左侧位是气离开右室流出道；CVP*吸出；吸高浓度氧；体外心脏按压挤破气栓；高压氧； 其他并发症其他并发症 术后恶心呕吐； 静脉麻醉 术后镇痛： 罗哌卡因局部， 体 会 体 会 1 肌松要药物应用 2 不同年龄选择不同的IAP 3 呼吸参数调整问题（特别是长时间手术） 4 监测准确 5 注意严重并发症的发生 加强基础研究:双重影响 食道裂孔疝病例 气腹-气胸 null