雷诺综合征

file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 疾病名：雷诺综合征 英文名：Raynaud syndrome 缩写：RS 别名：雷诺综合症 ICD号：I73.0 分类：神经内科 概述：雷诺综合征(Raynaud’s syndrome)系由寒冷或情绪因素诱发的一种以双手皮肤发作性 苍白、发绀和潮红为特征的病理生理改变。此征由指动脉的发作性痉挛所引起，多见于青年 女性，好发于双手和手指，但也可涉及双足和足趾。1862年Maurice Raynaud首先报道了25例 由指动脉痉挛引起的发作性手指缺血性疾病，即所谓雷诺病。1901年Hutchinson观察到雷诺 病可由多种疾病如动脉硬化、心力衰竭和硬皮病等引起，因而认为由Ranyaud提出的征象并 非一种独立的疾病，从而提出了Raynaud现象。1932年Allen和Brown明确提出由其他疾病引起 的发作性指动脉痉挛称为雷诺现象，而将良性、特发性和不伴有任何有关疾病的发作性指动 脉痉挛称为雷诺病。 1957年Gifford和Hines报道了一组有雷诺症状的病例在发病前就患有可致本病的有关疾病。 至20世纪70年代诸医学中心已可在多数有雷诺症状的病人发现有关疾病，且大多数有自家免 疫性疾病。新近多数权威学者认为区分为雷诺病和雷诺现象并不合理，随着时间的推移和诊 断方法的改进认为大多数病人的有关疾病迟早会被诊断出来。因而认为以雷诺综合征命名更 为合理。在临床上要解决的问题是：①雷诺综合征诊断是否成立；②仔细检查和随访有无伴 发有关疾病；③如何施行治疗。 在雷诺综合征(以下简称RS)中，约70%的病人迟早可发现原发性疾病。 流行病学：特发性雷诺综合征的起病年龄多在20～30岁，病因迄今未明。Lewis和Piekering随 机调查了122人，发现25%男性和30%女性有雷诺综合征发作史。Taylor和Palmear在1项254名 震动机械操作工人的问卷调查中，发现非震动机械操作工人雷诺综合征发病率达5.3%。 Olsen和Nielson调查了丹麦哥本哈根一组21～50岁的健康妇女，雷诺综合征发病率高达22%。 Heslop报道，从事一般性工作的人，男女性发病率分别为17.6%和8.3%，其中只有约一半病 人就医。在瑞典Leppart及其同事对3000名妇女进行随机调查，发现15.6%患有雷诺综合征。 综合上述和其他作者的报道，雷诺综合征在女性发病率为11.8%(n=4320)，男性为6.7% (n=1443)，其中大部分生活在寒冷、潮湿的气候中，如丹麦、英国和美国俄勒冈州。Holling 认为寒冷和潮湿将增加雷诺综合征的发作次数和严重程度，具体机制不明。 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 1／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 雷诺综合征女性多于男性，男女比例约为1:10，欧美地区发病率高于我国。 病因：目前关于雷诺综合征的具体发病机制不明，一般认为可能与下列因素有关。 1.寒冷刺激 相当部分的雷诺综合征病人生活在气候较为寒冷的北欧、北美、英国、中国北 方等地，典型的雷诺综合征发作往往是在受到寒冷刺激后，发作的频度和程度也与气候的寒 冷程度相关。 2.精神因素 雷诺综合征的病人中以交感神经兴奋型者居多，有一部分病人在精神高度紧张 的情况下也会诱发，可能是因病人血管运动神经中枢处于紊乱状态，使得末梢动脉平滑肌张 力增高，对刺激敏感度增加所致。 3.内分泌因素 雷诺综合征多见于女性，病人症状在经期加重，孕期减轻，因此考虑可能与 性激素的分泌水平有关。 4.职业因素 在长期从事振动性作业(如汽钻、电锯)的工人中间，雷诺综合征的发病率可高 达50%，研究表明振动频率在125Hz时，对手指末梢动脉的冲击张力相当大，病理上可出现 内膜下层纤维化的表现。此外，在冷冻食品行业的从业人员中，雷诺综合征的发病率也明显 增高。 有相当一部分特发性雷诺综合征病人，在随访中会表现出原发疾病(表1)，这些疾病所引起 的肢体远端缺血性改变主要是由动脉硬化或者慢性动脉炎症，局部血栓形成导致末梢动脉闭 塞所致，而并非简单的动脉痉挛。 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 2／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 发病机制：雷诺综合征发作时典型的三联征为手指苍白、青紫和潮红。手指苍白主要是由于 小动脉强烈痉挛导致毛细血管灌流缓慢，因而皮肤血管内血流减少或缺乏所致；几分钟后由 于缺氧和代谢产物积聚使毛细血管可能还包括小静脉稍微扩张，有少量血流入毛细血管，迅 速脱氧后引起青紫；肢端血管痉挛解除，大量血液进入扩张的毛细血管，即出现反应性充 血，皮色转为潮红；当血流量恢复后，毛细血管灌流正常，发作即停止，皮色恢复正常。 研究雷诺综合征发作时血管收缩的发病机制已经有一个世纪。雷诺认为雷诺综合征是神经 功能异常所引起，但这种理论被Lewis所否定，Lewis在临床上反复用局麻药封闭雷诺综合征 患者的自主和体壁神经，但并不能有效地阻止雷诺综合征的发作，他认为雷诺综合征发作是 由于局部血管功能缺陷，在寒冷等刺激下血管壁高反应所引发。 当动脉的收缩力大于经动脉管腔的扩张力，动脉内的血流即终止。Lewis的研究表明，雷诺 综合征发作时，指动脉的血流完全中断，导致指动脉血流中断的压力0.667kPa(5mmHg)左 右，临床观察表明，引起雷诺综合征发作有2种病理生理机制即动脉闭塞和动脉痉挛。 闭塞性雷诺综合征患者由于近端动脉闭塞，指动脉腔内扩张力下降，寒冷和情绪刺激所产 生的正常血管收缩反应，可使指动脉血流终止，雷诺综合征发作。许多紊乱均可导致小动脉 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 3／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 闭塞，其中最常见的原因是动脉粥样硬化和自身免疫结缔组织疾病所伴发的动脉炎。正常人 动脉收缩期桡-指动脉压力变化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg)，指动脉绝对压力低于4.00kPa (30mmHg)或两指动脉压力差＞2.00kPa(15mmHg)，提示存在显著的弓或指动脉闭塞。容积 描记法研究表明：动脉闭塞性病变与动脉寒冷敏感性之间存在着定量的关系，弓和指动脉闭 塞导致指动脉腔内压力显著下降的患者，容易发生雷诺综合征。 动脉痉挛引发的雷诺综合征病理生理机制仍未完全明了，痉挛性雷诺综合征患者没有显著 的弓和指动脉闭塞，在室温下指动脉压力正常。动脉造影研究表明，在正常情况下，雷诺综 合征患者指动脉无明显的病变，但在寒冷刺激下，指动脉的血流可完全中断。Krahenbahl等 研究痉挛性雷诺综合征患者在寒冷刺激下指动脉的血流动力学发现，当温度降至28℃之前， 患者指动脉压力降低很少，当温度降至28℃时，痉挛突然发生，指动脉血流中断。 临床和实验研究表明，痉挛性雷诺综合征患者肾上腺素能神经活力增强。正常人手指寒冷 刺激时动静脉分流明显减少，而毛细血管的血流量没有明显的改变，痉挛性雷诺综合征患者 在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管的流量均明显降低，用交感神经阻滞剂后，痉 挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管流量均显著增加。这些研 究表明，肾上腺素能神经活力增强可能是痉挛性雷诺综合征病理生理的主要因素。 血管平滑肌细胞α-肾上腺能受体的改变可能与反复的寒冷刺激有关，这也可能与痉挛性 雷诺综合征患者的病理生理机制有关。Keenan和Porter的研究表明，痉挛性雷诺综合征患者 循环血小板中，α2-肾上腺能受体水平明显高于闭塞性雷诺综合征患者和正常人，用痉挛性 雷诺综合征患者的血清培育正常人的血小板，正常人血小板上的α2-肾上腺能受体水平明显 下降，而对照组则没有这种改变，这些研究表明，受体的调控是通过增加细胞受体的合成来 进行的，尽管血小板膜上的受体和血管平滑肌上的受体水平在人类仍然需要进一步定量研 究，但实验和临床研究则支持二者的直接联系，认为受体水平的改变是众多因素中最根本的 导致血管痉挛的异常。 许多别的因素也被认为参与痉挛性雷诺综合征病理生理过程，如血液黏滞性的改变、异常 的血清蛋白、血清中5-羟色胺水平的增高和血管切应力的改变等。最近还有研究认为，血管 作用相关肽，诸如钙相关肽、内皮素等也参与痉挛性雷诺综合征的发病，但在大部分患者不 是主要因素。 临床表现：多在20～30岁缓慢起病，女性多见，表现间歇性肢端(手指为主)对称性发白、发 绀及潮红，寒冷是所有患者的诱发因素。在冬季和居住寒冷地区人群多发，部分患者情感变 化时可诱发。发作可分为三期： file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 4／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 1.缺血期 遇冷后，出现从指趾尖开始并可逐渐扩及手指(脚趾)、手掌(脚掌)的对称性发 白、发凉、皮温降低、出冷汗，并伴有麻木、蚁行感和疼痛等感觉障碍症状。体检可有感觉 减退。发作频率和持续时间不定，但一般常可持续数分钟～数小时不等。此类发作亦可见于 鼻尖和耳廓，系因该处小动脉和毛细血管相继痉挛所致。 2.缺氧期 仍有皮温降低和感觉减退，肢端呈青紫色或蜡状，界限明显，受压时消失，伴疼 痛。一般持续数小时至数天不等。系因毛细血管扩张淤血和缺氧所致。发作时有时一指发 绀，另一指却发白，提示缺血、缺氧的并存。 3.充血期 此期皮温上升，皮色潮红，然后恢复正常。系因动脉痉挛解除，毛细血管供血恢 复正常的一种表现。 部分病人的病情可呈进行性加重，发作频繁，可伴有指趾水肿，常需将手(足)浸入温水中 才能制止发作。极少数严重病人可频频发作而无间隙期，指(趾)端出现持续发绀、水疱，甚 至营养性溃疡，皮肤变黑并向深部发展和形成干性坏疽。骨和软骨可有轻度萎缩。 并发症：严重病例时可见指端皮肤营养障碍、肌肉萎缩、甲周易感染；当动脉狭窄或闭塞 后，指端有潜在性溃疡和小面积坏疽，伴剧烈疼痛，溃疡愈合后遗留点状皮肤瘢痕。 实验室检查：有时为寻找原发病，应作相关实验室检查和其他辅助检查。如疑及自身免疫性 结缔组织病者，应查血清抗核抗体、抗asDNA抗体(SLE的特异性抗体)、抗着丝点抗体 (CREST综合征的特异性抗体)、抗Scl-70(PSS的特异性抗体)、类风湿因子、免疫球蛋白、补 体、冷球蛋白测定、Coombs试验、抗RNP抗体(对混合性结缔组织病有特异性)等。 其他辅助检查： 1.激发试验 (1)冷水试验：将双手浸入4℃左右冷水中1min，可出现雷诺现象，诱发率在75%左右。 (2)握拳试验：令患者握拳1min后，在屈曲状态下松开手指，亦可诱发症状出现。 2.指动脉压力测定 用光电容积描记法测定指动脉压力，如指动脉压力低于肱动脉压5.33kPa (40mmHg)，应考虑有动脉阻塞性病变。亦可作冷水试验后测定动脉压，压力降低＞20%为 阳性。 3.手指温度恢复时间测定 病人坐在室温(24±2)℃的房间内20～30min，用热敏电阻探头测 定手指温度后，将手浸入冰块和水的混合液中20s，予以擦干，然后再每分钟测量手指温度 一次，直至温度恢复到原来水平，95%正常人手指温度恢复时间在15min内，而大多数雷诺 病人则超过20min。本试验对轻微的病人可有正常的恢复时间。本方法是用来估计手指血流 情况的简易方法，也是估计治疗效果和确立诊断的客观依据。 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 5／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 4.手指光电容积脉波描记 图形显示指动脉波幅低平，弹力波和重搏波不明显或消失，将双 手浸入30℃左右温水中，然后描记图形可恢复正常。表明是指动脉痉挛的典型表现。如果指 动脉已有狭窄或闭塞，低平或平直的波幅在加热后也不会有明显变化。 5.动脉造影 上肢动脉造影可以了解指动脉及其近端动脉的情况，有助于确诊，可见指动脉 管腔细小、迂曲，晚期病例有指动脉内膜不规则、狭窄或阻塞，此法目前尚不能做常规检 查。 6.甲皱微循环检查 有助于区分是雷诺病还是继发性雷诺征。在间歇期与发作期的3个不同 阶段微循环变化均有所不同，非发作期轻症患者可无异常所见。轻者有微血管襻迂曲扭转异 形管襻(呈多形性改变)偶见轻微的颗粒样血细胞聚集；重者毛细血管周围有散在红细胞渗 出，偶见小出血点，管襻内血流缓慢淤滞，如为结缔组织病引起的雷诺现象，可见襻顶显著 膨大或微血管口径极度扩张形成“巨型管襻”，管襻周围有成层排列的出血点。 7.其他 手部X线检查有利于类风湿性关节炎诊断；食道钡透有利于硬皮病诊断，测定上肢 神经传导速度有助于发现腕管综合征等。 诊断： 1.具有典型雷诺征发作 即在寒冷刺激或情绪激动时，肢端皮肤出现有规律性的颜色变化， 由苍白→发绀→潮红→正常。 2.多呈对称性 好发于20～40岁女性。 3.即使少数重症病人的指(趾)动脉闭塞，而上肢桡、尺动脉、下肢胫后及足背动脉搏动良 好。 4.严重病人指(趾)发生皮肤营养障碍，皮肤弹性降低，浅溃疡和坏疽只限于指尖。 5.雷诺病患者体检时一般无异常所见 雷诺征则同时伴有某种原发病的临床表现。可进一步 做相关的实验室检查与辅助检查以确立原发病。 6.对缺少典型发作的病人 可采用辅助检查中之1～2项确定诊断。 鉴别诊断： 1.手足发绀症 此病多见于女性青春期，呈持续性手套和袜套区皮肤弥漫性发绀色，无间 歇性皮色变化。冬天重、夏季轻，下垂重上举轻。皮肤细嫩，皮温低，易患冻疮。一般到25 岁左右自然缓解。肢体动脉搏动良好。 2.冻疮综合征 多见于温度低湿度大的地区，尤其初冬和初春季节，以儿童和青少年女性多 见。好发部位在双手、双足、耳、鼻尖。冻疮病人对寒冷敏感，初期手背皮肤红肿，继而出 现紫红色界线性小肿块，疼痛，遇热后局部充血，灼痒，甚而出现水疱，形成溃疡，愈合缓 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 6／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 慢，常遗留萎缩性瘢痕。本病常连年复发。 3.网状青斑症 可发生于任何年龄，以女性多见。发生部位多在足部、小腿和腹部，也可累 及上肢、躯干、面部。皮肤呈持续网状或斑状紫红色花纹，寒冷或肢体下垂时青紫斑纹明 显，温暖或患肢抬高后青紫斑纹减轻或消失。肢体动脉搏动良好。 4.冷球蛋白血症 本病是一种免疫复合物病。约15%病人以雷诺现象为首发症状，主要表现 有皮肤紫癜，为下肢间歇发作的出血性皮损，消退后常留有色素沉着，严重者在外踝部形成 溃疡，少数可有肢端坏疽，溃疡也见于鼻、口腔、喉、气管黏膜及耳。约70%病人有多关节 痛，50%病人有肾损害，其次有肝脾肿大、神经系统损害等。血中冷球蛋白增高、C3补体降 低，RF阳性、丙球蛋白增高等。 5.腕管综合征 本征是由于正中神经在腕管内受压迫而引起，主要表现是手指烧灼样疼痛， 活动患手后指麻木可解除，手指痛觉减退或感觉消失，鱼际肌肉萎缩。但无间歇性皮肤颜色 改变，无对称性。 治疗： 1.预防发作 注意保暖，包括手足及全身保暖。经常手部按摩，改善肢端循环。保护皮肤， 涂搽乳膏防止干裂。应戒烟，避免精神紧张、激动及操作振动机械等诱因。 2.药物治疗 可选用以下几类药物：①钙离子拮抗药：目前为首选药物。硝苯地平是本病治 疗的用药 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，具有扩张周围血管、抗血小板和白细胞作用，20mg口服，3次/d；或用尼莫 地平40mg，3次/d，连用2周；②血管扩张剂：如妥拉苏林25～50mg口服，3次/d；烟酸100～ 200mg口服，3次/d，或静脉滴注；罂粟碱30～60mg口服，3次/d；血管扩张剂可与钙通道拮 抗药合用，可使二者用量减少，疗效较好；③地诺前列素（前列腺素），如依前列醇（前列 环素）、前列地尔，具有较强的扩张血管和抗血小板聚集作用，对难治者疗效较好，缺点是 需静脉用药，且很不稳定。 3.病情严重和保守治疗无效的病人 可采用交感神经切除术。如上肢病变行上胸交感神经切 除术，但有效率低，易复发；下肢病变行腰交感神经切除术，有效率为80%以上，疗效持续 时间长。近年有学者行肢端动脉外膜剥离交感神经切除术，对部分患者疗效明显。严重病例 可试行血浆交换疗法。 预后：雷诺病经避免寒冷刺激和情绪激动，忌烟，药物和手术治疗，预后较好，可以完全治 愈。雷诺征则取决于原发病的治疗效果和预后，由自身免疫性风湿病引起的雷诺现象，一般 预后较差。 预防：避免情绪激动、寒冷刺激。要忌烟，尽量减少发作。皮肤要保持清洁，避免创伤。室 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 7／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html 内保持温暖，定期消毒。若患处有溃疡或坏疽时，应注意皮肤的清洁，必要时配合药物熏洗 和外敷。若兼见发热、恶寒、身痛等全身症状时，应及时控制感染和对症治疗。 file:///C|/html/神经内科/雷诺综合征.html（第 8／8 页）[2008-4-27 17:14:10] C D D C D D C D D C D D