病毒性扩张型心肌病研究进展

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诗荣，姜卫周，李凤春．腰椎间盘突出症术后足趾麻木症的原 因及防治．中医正骨，1999，11(3)：23． 病毒性扩张型心肌病研究进展 苏小佳 关键词：病毒性；扩张型心肌病；进展 中图分类号 ：R542．2 文献标识码 ：B 文章编号：1006—0979(2011)06—0123—02 扩张型心肌病(Dilatedcardiomyopathy，DCM)以左心室或双心 室扩张和收缩功能受损为特征，伴或不伴心衰表现，排除全身疾 病和原发病的心肌病。临床表现为进行性心力衰竭、左室收缩功 能下降、室性及室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞及猝 死，并可发生在病程中任何阶段的疾病，对家庭和社会造成严重 的负担。是心衰的第三大病因及心脏移植最常见原因。其病因可 能与感染、自身免疫、遗传性因素等有关。人群患病率约 36．5／10， 年发病率 6／lO万[11，是心血管疾病的重要死因之一，故临床上更 迫切需要一种更有效的研究和治疗措施。 DCM可分为特发性与继发性两类，在特发性扩张型心肌病 中，约35％为病毒感染，最常见的是肠道病毒，其中柯萨奇 B组病 毒 (CVB)，约占50％。近年来不断有学者提出病毒性心肌炎 (VMC)、扩张型心肌病实际上是一种疾病的不同阶段，病毒性扩张 型心肌病是病毒性心肌疾病的终末阶段日。DCM临床表现主要为 充血性心力衰竭，中医药对于其认识多笼统见于“水肿”、“心悸” 等疾病内容中，临床研究也不够深入，多局限于一些临床疗效报 道。但鉴于本病病因学和发病机制的特殊性，所以进行疾病的病 因学、疾病发展过程与中医临床证型相关性的研究具有重要临床 价值，本文结合国内外有关文献，就病毒持续感染与DCM患者中 医证型之间的相关性进行综述 。 1 扩张型心肌病的病因 1．1病毒感染与自身免疫：大量研究表明病毒持续感染与 DCM患 者密切相关，认为 DCM的发病与肠道病毒、腺病毒、肝炎病毒、疱 疹病毒、巨细胞病毒等多种病毒感染有关，尤其是柯萨奇B病毒。 研究发现关系最为密切约30％的DCM患者心肌中能找到肠道病 毒基因片段 ，部分 DCM患者血清中能检测出较高滴度的 IgM类 抗柯萨奇 B病毒独特型抗体。病毒持续感染对心肌组织的持续损 害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和 机制 。病毒感染可能触发了一种过度的免疫反应，不仅抗病毒 抗原而且抗自身组织。病毒感染引起 DCM的一个重要途径是体 液免疫，尤其是抗心肌抗体的产生，Schulze等【司发现病毒性心肌 炎和 DCM患者存在抗 ADP／ATP载体抗体(抗 ANT抗体)，其可 通过影响心肌细胞能量代谢导致心肌代谢异常，引起心肌坏死。 总之，病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导 的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。 1_2遗传因素：扩张型心肌病有不同的遗传方式(常染色体显性遗 传，常染色体隐性遗传，x连锁遗传和线粒体遗传)。基因突变是扩 张型心肌病的主要原因之一，近年来已成为国内外研究热点。相 浙江中医药大学(310053) 2011年 1月 14日收稿 关报道[91可见在扩张型心肌病的家系中采用候选基因筛查和连锁 分析策略已定位了26个染色体位点与该病相关，并已从中成功 鉴定出22个致病基因。同时部分研究表示DCM是由心肌结构蛋 白突变所致的心脏疾病 ：肌动蛋白， 一原肌球蛋白和结蛋白基因 突变常可引起心肌细胞收缩力量的传递异常，B一肌球蛋白重链和 肌钙蛋白T基因突变被认为会导致肌小节产力功能障碍，使心肌 细胞产生的收缩力量减弱。A型核纤层蛋 白基因突变也是 DCM 病因之一 ，A型核纤层蛋 白基因突变可引起心肌细胞核膜破坏 ， 核纤层蛋白与其它核膜蛋白、染色质连接异常，进一步引起心肌 细胞功能失常，影响转录、染色体的构成和细胞收缩功能，导致 DCM的发生【 。 2病毒检测 采用PCR、流式细胞术等技术动态检测临床确诊 DCM患者 白细胞中肠道病毒 RNA、CAR的表达水平以及酶联免疫法常规 检测血清CVB、腺病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、丙肝等病毒抗体 IgG和IgM抗体效价。于小华，张新刚Ⅲ等研究发现：20例移植受 体心肌组织标本中有柯萨奇 B组病毒 RAN阳性7例 (柯萨奇病 毒组)，腺病毒 DAN阳性 5例(腺病毒组)；其余 8例均未测到病 毒基因(其它组)，在 5例正常对照心肌组织中也未发现病毒基因 的存在。于小华【均等研究发现柯萨奇B组病毒性DCM患者外周 ’ 血白细胞中CAR表达水平增加，外周血白细胞 CAR水平的检 测，对于DCM的诊断、判断病情和预后具有重大意义。 3 中医证型 中医证型标准参照《中药新药治疗充血性心力衰竭临床研究 指导原则》、中国中西医结合学会 1986年《中医虚证辨证参考标 准》㈣、中国中西医结合学会 1986年《血瘀证诊断标准 m等。心气 虚：心悸；气短，乏力，自汗；舌淡，脉细弱。心阳虚：在气虚基础上 兼有畏寒，肢冷，舌淡白，脉细。阳气虚脱：面色青白，大汗淋漓，四 肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微细欲绝。气阴两虚：在气虚的基 础上兼有烦躁，颧红，口渴，舌红，脉虚数。血瘀：胸闷胸痛；颈部青 筋暴露，右胁下痞块；舌下静脉怒张舌紫黑或有瘀斑，脉细、涩或 结代。水饮：全身或下肢浮肿；气喘，小便短少；舌淡、苔白、脉滑。 痰浊：胸脘痞满；恶心呕吐，食欲不振；舌淡、苔腻，脉滑。结合专家 调查表方式，客观制定气虚等证型的积分量表，临床辨证观察由 3位副高职称以上医师完成，最大程度地保证积分量表的客观公 正。得出病毒性扩张型心肌病常见以下中医证型：①气虚血瘀：心 悸，气短，头晕，乏力 ，胸闷痛，唇甲紫绀，舌淡暗，苔薄自或薄黄， 脉弦细无力或结代。②痰瘀互阻：心悸，气短，动则胸闷，头晕，脘 腹胀满，甚则晕倒不省人事，舌质暗淡，苦白腻，脉弦滑。③气阴两 虚：心悸气短，活动后加重，头晕乏力，胸闷心烦，口干121苦，失眠， l24 内蒙古中医药 舌红少津，苔薄，脉细数或结代。④心肾阳虚：心悸 ，气短，神疲乏 力，畏寒肢冷，小便不利，水肿，下肢尤甚，甚则喘促难以平卧，舌 淡胖，苔白，脉沉细。 4 中医治疗 现在临床上中医对于气虚血瘀证以补阳还五汤加减；痰瘀互 阻证以瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤加减；气阴两虚证以生脉散、 炙甘草汤加减；心肾阳虚证以真武汤、苓桂术甘汤加减。本研究对 临床医生进一步开展中医的对证治疗起了积极的指导作用。 5 结 语 目前现代医学对扩张型心肌病尚无针对性的特效治疗方法， 西医以常规卧床休息、低盐饮食、应用利尿剂、卡托普利，洋地黄， 选择性应用B一受体阻滞剂，有合并症者给以相应治疗。而中医药 在改善扩张型心肌病患者的症状、体征、调整心功能及提高患者 存活率方面有较大的优势。而以前中医药对于扩张型心肌病的认 识多笼统见于“水肿”、“心悸”、“胸痹”等疾病内容中，临床研究也 不够深入，使得其临床疗效差，患者的预后不良，给其家庭和社会 造成很大的负担。希望有关中医药的相关研究有更大更新的进 展，中西医结合切实提高诊疗水平。 参考文献 【1]Cohn，Bristow MR，Chien KR，et a1．Report of the national 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要：目的：探讨四肢内固定失效原因分析及治疗。方法：本组13例，男12例，女1例。年龄20—65岁，平均36．5岁。受伤原因：压砸伤3例， 撞击伤lO例。受伤部位：肱骨2例，股骨7例，胫骨3例．髌骨1例。原手术内固定物：钢板11例，髓内针1例，拉力螺钉l例。均采用去除原固 定物，咬除硬化骨，复住，重新选择固定加 自体骨植骨。结果：经手术的13例内固定失效，均得到随访，随访时间3月～24月，平均14．~1。13 例均有骨痂形成，无感染，内植物无松动，断裂。结论：选择正确的固定可预防内固定失效。 关键词：骨折；内固定术；失效 中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1006—0979(201 1)06-0124-01 我科自2003～2005年共收治和随访四肢骨折内固定术后骨 不愈合及内固定物 13例。本文就以13例发生内固定失效原因及 相应防治措施进行探讨。 1临床资料 1．1一般资料：本组 13例，男 12例，女 1例；年龄 2O～65岁，平均 36．5岁。受伤原因：压砸伤 3例，撞击伤 10例。受伤部位：肱骨2 例，股骨7例，胫骨3例．髌骨 1例。原手术内固定物：钢板 11例，． 髓内针 1例，拉力螺钉 1例。 1．2诊断标准：诊断骨不愈合标准为骨折内固定术后6个月仍元 骨痴生长。内固定失效的 13例出现原骨折处活动时疼痛，见断端 成角畸形。并可及骨擦感。 l-3手术方法：手术前正确的分析，术中采用去除原固定物，咬除 原不愈合骨折端硬化骨，重新复位，重新选择坚强内固定加自体 植骨。 lI4术后处理：术后预防感染，功能康复锻炼。 2 结 果 术后无感染，固定物无断裂及松动。骨折复位情况：根据骨折 移位程度评定，l3例全部满意复位。术后随访 3月～2年，平均 14 月，临床疗效评定：优 10例，良3例，可 1例，，优良率92．3％。1例 发生创伤性关节炎。 3讨 论 AO原则需达到解剖复位、坚强固定、保护血运、功能康复。近 年 BO概念认为必须充分保护骨折局部血运，不一定追求骨折的 解剖复位。 ：It宁夏石嘴山市第一人民医院骨科(753200) 2011年 1月28日收稿 3．1内固定失效的原因分析：本组资料表明骨折内固定术后失效 由多种原因引起。如果按标准骨折原则治疗，大多骨折可获愈合。 导致了骨不愈合或畸形愈合，分析主要有以下几方面： 3．1．1对骨折端血供的破坏。为了追求解剖复位而对骨折端的骨 膜的剥离后再达到复位的，通常只是x片好看，而骨折愈合由于 缺乏血供而不愈合。 3．1．2应力缺损。骨折端的的复位，近几年，并不完全追求解剖复 位，而是达到相对稳定的复位。而钢板对侧的应力缺损往往是导 致内置物失效的重要原因。 3．1．3内固定器械选择不当。对于股骨干和胫骨干治疗上首选髓 内固定，特别是粉碎性的骨折，是髓内钉的适应症。 3．1．5后期的康复指导。过早负重是很多很多内置物失效的原因。 术后的功能锻炼应取决于病人骨折情况、内固定方式及内固定稳 定性。有效的功能锻炼可刺激骨折端生物反应，促使骨折早日愈 合、但不正确的康复训练方法可使骨折端发生严重不稳定。本组 有4例 3个月内完全负重，导致钢板失效。 3．2内固定失效的处理原则：骨折内固定术后失效的治疗方法有 多种。12例采用牢固内固定和自体松质骨植骨处理，1例髌骨骨 折未植骨。其中11例经 1次手术即愈合，1例经2次手术愈合。手 术治疗中需注意将骨折端的硬化区及其周围的旅痕组织充分切 除，骨髓腔必须钻通，植骨采用新鲜的自体骨植入，并应用牢固的 内固定。术后在专科医师的指导功能锻炼及负重锻炼。 参考文献 『11王亦璁A．O与BO的不同之处Ⅱ】．骨与关节损伤杂志,2002 17(1)：3-5． 【2]朱维继，吴汝舟．实用外科手术学【M]．北京：人民卫生出版社． 1997．1222-1226．