癌症三阶梯止痛-李军

nullnull三阶梯止痛的基本原则 绵阳市肿瘤医院 李军癌痛 --- 是21世纪全世界的焦点问题 2000年让全世界的癌症患者不痛 --- WHO 1982癌痛 --- 是21世纪全世界的焦点问题 2000年让全世界的癌症患者不痛 --- WHO 1982关于疼痛的最新观点关于疼痛的最新观点最新定义 急性疼痛指新近出现的、持续时间较短，疼痛原因通常与当时存在的损伤或疾病有关 慢性疼痛持续时间较长，通常没有明确的病因，并且慢性疼痛通常在损伤治愈后持续存在 疼痛被列为人体第五大生命体征 第十届世界疼痛大会2002疼痛的危害疼痛的危害重度疼痛能影响疾病和损伤的恢复 长期疼痛损害睡眠和食欲，瓦解正常家庭生活 易怒、抑郁、无法减轻的抱怨、强烈的愤恨 面临死亡的恐惧，和持续疼痛无望的感觉，侵蚀生存意志，有时会使受害者自杀 癌痛的现状 癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以 上，每一天全世界至少有500万人遭受癌痛折磨。中国至少有100万癌痛病人 我国癌症现状：为居民死亡原因首位，现有癌症患者200多万 尽管我国越来越重视对癌痛的治疗，仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解。 WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的 重要指标 WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的 重要指标 世界吗啡消耗量世界吗啡消耗量两类国家在1996年的吗啡消耗量比较两类国家在1996年的吗啡消耗量比较A: 发达国家 B: 发展中国家 C: 中国 百万人均消耗量：A/B=39.2; A/C=137.3; B/C=3.5国 家 人 口 吗啡消耗量 类别 A B Cn 24 47 -人数(百万) 855.541 2848.647 1187.997占% 23.1 76.9 32.1kg 14101 1185 144kg/106人 16.48 0.42 0.12占% 92.2 7.8 0.9很多患者没有得到正确的治疗很多患者没有得到正确的治疗国外经验表明：科学治疗可以使90%以上的疼痛明显缓解 许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，而这问题常被忽视。 影响癌痛治疗的障碍 影响癌痛治疗的障碍 医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估 不够，吗啡恐惧症。 患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾。 医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药管理过严，不能保证临床需要 李同度：《疼痛的药物治疗》止痛工作的重要性止痛工作的重要性 WHO在肿瘤工作中综合规划确定：预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗。 由于大多数癌症在诊断时已经超越了根治性治疗的范围，所以姑息治疗在多数常见肿瘤中占非常重要的地位。 缓解疼痛又是姑息治疗的重要部分，如果在中期能很好配合放疗、化疗、手术治疗，晚期可以显著改善患者生活质量肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛 姑息治疗诊断 死亡诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛 姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛 姑息治疗抗肿瘤治疗WHO三阶梯止痛原则的来历WHO三阶梯止痛原则的来历 80年代初，癌痛成为一个极其严重而被忽视的全球性公共健康问题。 1982年，WHO在意大利米兰开会，讨论制定三阶梯癌症疼痛治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 1986年，WHO编写了三阶梯癌症止痛书籍。全世界各国积极推广 1990年我国卫生部组织编写了三阶梯指导原则，把三阶梯正式介绍到中国 WHO世界卫生组织WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构WHO三阶梯止痛法镇痛药物分级WHO三阶梯止痛法镇痛药物分级重度镇痛药:强阿片类 吗啡 羟考酮 null第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) ▲ 优妥 (阿西美辛） 泰诺（林） (对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 英太青 ( 双氯芬酸钠 ) 奥湿克 ( 双氯芬酸钠 +米索前列醇) 萘普生 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) ● 莫比可(美洛昔康) ● 瑞力芬（萘丁美酮）● Celecoxib (西乐葆) ● 万络 第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 奥施康定 （盐酸羟可酮控释片） 双克因 ( 酒石酸二氢可待因控释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 ) 强痛定针 第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟可酮控释片） 盐酸吗啡针 盐酸哌替啶（度冷丁） 中国市场上常见的镇痛药分级常用的NSAID类止痛药常用的NSAID类止痛药弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药强阿片类止痛药强阿片类止痛药null阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算辅助用药简表辅助用药简表 疼痛程度三阶梯分级法（VRS) 疼痛程度三阶梯分级法（VRS) 0级： 无痛 1级（轻度）：疼痛可忍受，不影响睡眠 2级（中度）：疼痛明显，睡眠受到干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰 null无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛中度NRS评估方法三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节null原则一：按阶梯给药 .按阶梯给药按阶梯给药 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。 原则二：无创给药 原则二：无创给药 在可能的情况下，选择口服、透皮贴剂等。 简单、经济、方便，易于接受。 吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。.原则三：按时给药原则三：按时给药 按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。 同时也避免了病人急性疼痛发作时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，临床容易产生成瘾性和药物依赖null按需给药无法持续控制患者疼痛，临时使用度冷丁容易产生欣快感 镇 痛疼 痛 过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复使用杜冷丁，造成短期过高血药浓度，可能产生欣快感 再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨null按时给药持续控制患者疼痛 镇 痛疼 痛 过量的血药浓度可能造成欣快感时间规律给药，保持患者持续无痛 血药浓度平稳, 无欣快感的可能 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 量， 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。 . 原则四：个体化给药阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 芬太尼透皮贴剂 吗啡转换成多瑞吉 多瑞吉初始剂量滴定null超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整原则五：注意具体细节原则五：注意具体细节 对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。 阿片类止痛药的不良反应和处理阿片类止痛药的不良反应和处理便 秘便 秘一般不能形成耐受 多饮水，含纤维素食物 长期用药时需要预防性使用缓泻剂 番泻叶、乳果糖、硫酸镁、水杨酸镁（便塞停） 治疗 增加泻药用量 必要时灌肠 必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛药恶心、呕吐恶心、呕吐一般可以耐受 小剂量开始 提前使用止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等 提前跟患者沟通 嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静小剂量开始，逐步增加剂量 减少药物剂量 加用兴奋剂 咖啡因100～200mg q6h po等 浓茶 必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮 警惕出现药物过量及呼吸抑制 一段时间后可耐受 呼吸抑制呼吸抑制停阿片类药 建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 纳络酮 0.4mg＋NS10ml IV慢 纳络酮 2mg ＋NS（GS）500ml静脉滴注 洗胃 尿潴留尿潴留避免同时使用镇静剂 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区按摩 留置导尿WHO三阶梯止痛方案的疗效WHO三阶梯止痛方案的疗效 可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。 癌痛的综合评估癌痛的综合评估病史 体格检查 实验室和影像学资料癌症疼痛的分类和处理癌症疼痛的分类和处理疼痛类型与治疗的选择疼痛类型与治疗的选择特殊类型疼痛的处理 特殊类型疼痛的处理 骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能真正解决这类疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 阿片类止痛药 放射性核素 固定术 化疗骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的药物治疗 双磷酸盐类药物 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。 氯磷酸二钠（Bonefos，骨膦） 为无水磷酸二钠的注射剂、胶囊及片剂 注射剂用法：3～5mg/kg溶于生理盐水500ml，于3～5h滴完，1次／d，可连续3～5天 胶囊和片剂：首日800mg tid，或1000mg bid，饭前2h空腹服用，以后减到每日1.6g。 帕米磷酸二钠 15~90mg／次，溶于生理盐水500ml，静滴4h左右，可维持起效3～7d。神经病理性疼痛(neuropathic pain) 神经病理性疼痛(neuropathic pain) 临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。突发性疼痛突发性疼痛发生率： 80%的院外临终患者 Fine, et al. J Pain Symptom Manage, 1998 52-64%的接受癌痛治疗者 Memorial Sloan-Kettering surveys 67%的门诊患者（多国研究） IASP Task Force on Cancer PainFrom: Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract.是使癌症病人活动能力受限的主要原因！突发性疼痛的特点突发性疼痛的特点中至重度疼痛 发作迅速 持续时间相对较短（43%的患者短于3分钟） 发作频率：每天1-4次治疗突发性疼痛的必要性治疗突发性疼痛的必要性定时给药突发性疼痛用药过量持续性疼痛时间目前的癌痛治疗方法目前的癌痛治疗方法目前对突发性疼痛的治疗定时给药用药过量持续性疼痛时间理想的癌痛治疗理想的癌痛治疗理想的突发性 疼痛治疗理想的 定时给药用药过量持续性疼痛时间突发性疼痛的治疗突发性疼痛的治疗治疗： 主要方法是在按时给药的同时，备用速效或短效止痛药。有时可以通过止痛药按时用药及适当调整剂量缓解； 用药剂量： 单次用药剂量按病人每日用药剂量的5－10％计算 给药途径：口服、口腔含化、皮下注射、静脉注射、口腔粘膜给药、PCA等树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键 过去的（错误的） 现在的（正确的） 对待晚期癌症 病人的态度 对癌痛的认识 对吗啡的 一些看法基本是放弃态度 应该认真关心病人 无工作可做 有大量止痛姑息治疗的工作做 即使作些工作也徒劳无益 医疗照顾能显著提高生活质量 认为癌痛不能完全缓解 90%以上的癌痛可以完全缓解 满足于部分缓解 疼痛应该给予满意的控制 易“成瘾” 用吗啡科学治疗癌痛成瘾者国际罕见 视生理依赖为“成瘾” 严格区分生理依赖和心理依赖 不顾患者疼痛给药剂量不足 必须调整剂量至完全缓解 怕流入非法渠道管理过严 放开管理切实保证临床需求三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。 正确理解： 无痛是人的基本权力。 选择理想的药物并正确地使用，80％以上 的疼痛患者都可以无痛。 疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前题和基础， 要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解： 疼痛是一种主观的感受，因人而异。 医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区四：大部分疼痛患者只需接受口服药物治疗。正确理解： 目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静脉滴注等。 医生要尽量选择“无创”的给药途径。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解： 理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。 所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区七：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解： 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。 只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长； 如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区八：使用非阿片类药物会更安全正确理解： 长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。 阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区九：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦 副反应多出现于用药初期 除便秘外，大多是暂时的、可耐受的 对此进行积极的预防，可以减轻或避免 非阿片类止痛药物也有不良反应三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区十：长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾 WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾性” 分为“躯体依赖性”和“精神依赖性” 血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性” 较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性”的风险三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区十一：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物肺部疾病是外周性病变 阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药 疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂 谢谢大家！谢谢大家！