第27章 术后脑,肾，肝功能障碍

nullnull熟悉术后精神和情感改变和意识恢复障碍临床表现 了解AHF的发病机制，并发症，诊断，处理 熟悉肾功能衰竭（ARF）鉴别诊断 术后脑功能障碍 术后脑功能障碍 麻醉手术后脑功能障碍的临床表现： 1、精神和情感改变 2、意识恢复障碍。包括苏醒延迟以及神经损害 第一节 麻醉手术后精神 和情感改变 第一节 麻醉手术后精神 和情感改变 一 病因 （一）手术部位 （二）麻醉药物 （三）术中知晓 （四）体外循环术中空气栓塞null（五）术前合并精神及情感障碍 （六）精神创伤性应激障碍 （七）老年患者术后精神和情感改变 （八）其他 null 二 临床表现 （一）分裂样行为改变 （二）麻醉后兴奋 （三）心理改变 （四）特异性改变 三 预防和处理 三 预防和处理（一）重视术前随访 （二）合理进行术前用药 （三）对症处理 （四）其他第二节 麻醉手术后意识 恢复障碍第二节 麻醉手术后意识 恢复障碍（一）麻醉药物的残余效应 1 药物的残余效应 2 中枢神经系统敏感性增加 3 蛋白质结合减少 4 麻醉药物排泄延迟 5 肝代谢功能的降低 null（二）代谢性脑病 是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制，需与麻醉药物的残余效应区别。 1肝脏疾病 2 肾脏疾病 敏感性↑；蛋白↓；内环境；脑水肿 3 内分泌疾病 严重肾上腺皮质功能不全 慢性舞蹈症用硫愤妥钠 4 呼吸衰竭 null5 脑脊液酸中毒 6 低血糖 7 高渗综合征 8 电介质紊乱 严重低钠 脱髓鞘 9 低温和高温 10神经毒性药物 如化疗药物 null（三）神经损伤 1 脑缺血 2 脑出血 3 脑栓塞 4 缺氧 二 诊断与治疗 二 诊断与治疗1评价通气和氧合状况 2 判断是代谢因素还是脑血管意外 3 高渗综合征的诊断及处理 4应用特异性拮抗剂 纳洛酮—吗啡；毒扁豆碱—东莨菪碱； 氟马西尼—苯二氮卓 术后肾功能损害 术后肾功能损害术后功能损害可因多种因素所致，或在原有肾功能不全的基础上。常轻度可逆的功能性改变。重者呈器质性改变。第一节 术后急性肾功能衰竭第一节 术后急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（ARF） 指各种原因使肾功能在数小时或数天急剧下降，伴少尿、内环境紊乱和氮质血症的综合征。分为肾前性、肾性和肾后性。前两者常见。 null缺血 心搏出量急剧减少 循环血量不足 大手术后 严重创伤、烧伤null药物中毒重金属中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒微生物感染如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素null内源性毒素色毒素血型不和的输血 各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管 外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生, 梗阻并损伤肾小管null病因分类肾前性 肾后性有效血浆容量减少 心排血量减少 低血容量 肾血管阻塞 肾血管动力学自身调节紊乱 肾小管疾患（急性肾小管坏死） 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等肾 性（一）肾前性氮质血症（一）肾前性氮质血症休克、有效血容量↓→肾血流量↓→ 肾小球灌注↓→肾小球滤过率（GFR）↓ →BUN,Cr↑ 特点：及时纠正休克及血容量不足GFR的改变是可逆转。null临床表现null少 尿 期 7-14天null损害后1~2天出现少尿（尿量<400ml/d)或无尿(<100ml/d)持续2~3天到3~4周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死null水钠潴留：电解质紊乱：代谢性酸中毒：内分泌代谢异常：null尿毒症症状消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸系统：循环系统：中枢神经系统：血液系统：出血和轻度贫血肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛 高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭 意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷 null多 尿 期 1-3周null注意 尿量逐渐增多3000~5000ml/d BUN、Scr先升后降， 易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱null恢 复 期null 特点 小管上皮细胞再生、修复 肾功能逐渐恢复至正常 时间较长 约需半年至1年时间 少数肾功能不能完全恢复null非少尿型急性肾小管坏死每日平均尿量>1000ml 多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主 生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少 易于漏诊、误诊和延误治疗 null 肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别肾前性氮质血症ATN尿比重1.010～1.025 > 1.020< 1.016尿渗(mOsm/L)> 500< 350尿/血渗> 1.3< 1.1尿钠(mmol/L)< 20> 40排钠分数(%)< 1> 2肾衰指数(mmol/L)< 1> 1尿/血肌酐> 40< 20自由水清除率(ml/h)< -20> -1尿常规正常尿蛋白+~++,颗粒管型null预 防积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量 抗休克治疗，多巴胺1~3ug/kg/min扩张肾血管，增加肾血流 有效的抗感染治疗 预防DIC 酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗null治疗保守疗法 透析疗法 营养疗法 null少尿期“量出为入 严格控制 钾入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁null多尿期防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生 逐渐减少透析次数至停透null恢复期无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年null治疗保守疗法 透析疗法 营养疗法 null透析指征尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L 血钾>6.5mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆null透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒 尽早清除体内毒素，预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境 保证营养摄入null透析方式血液透析 腹膜透析 单纯超滤和/或序贯超滤 CAVH、CAVHD 血液灌流 血浆置换 吸附式血液透析null血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。 二 血液透析的原理二 血液透析的原理一溶质的清除 (三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。 null治疗保守疗法 透析疗法 营养疗法 null热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.8~2.0) 碳水化合物每日至少100克 脂肪占总热卡的30%~40% 富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。null 术后肝功能障碍 第一节 肝功能障碍的原因临床表现 1)黄疸 2)肝炎 (一)缺血性肝炎 (二)药物性肝损伤 (三)肝内胆汁淤滞null 第二节 急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭(AHF) 是肝细胞迅速大量死亡,肝功能严重受损的综合征 一 病 因 肝炎病毒 A、B、C、D、E、G型肝炎病毒 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。 其他病毒 缺血性肝坏死 急性脂肪变性综合征 肝幼稚细胞浸润null 二 临床表现及并发症 1)乏力纳差 2)胆红素明显升高,转氨酶迅速下降(胆酶分离) 3) 出血倾向 DIC 4)肝进行性缩小 5)肝昏迷 6)脑水肿 7)肝肾综合征 8)实验室null9)内环境紊乱 10)感染 11)代谢性并发症 12)腹水 三 诊 断 早期依据: 症状、黄疸(快进展) 、性格,行为改变、 出血倾向、脑电图异常 急性肝衰竭 的治疗 急性肝衰竭 的治疗基本原则基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机 理，采取多环节综合性治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .辩证施治，抓住重点 阻止肝细胞进一步坏死 促进肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好的内环境 积极防治和果断处理各种并发症 （一）急性肝衰竭的营养管理：（一）急性肝衰竭的营养管理： 急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生 1、原则：1、原则： 每日2100Kal 高糖低脂，适量蛋白 （＜25克/日，肝性脑 病除外） 2、脂肪乳剂的使用2、脂肪乳剂的使用长链脂肪酸为主 脂肪乳剂 中链脂肪酸为主 力能 每日250-500ML3、支链氨基酸3、支链氨基酸250ml qd gtt（二）维持水电酸碱平衡（二）维持水电酸碱平衡血钠 血钾 血钙 代谢性、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 每日液体量1500-2000ML 注意补充各种维生素和微量元素 （安达美、水乐维它）（三）支持治疗（三）支持治疗新鲜血浆（FFP） 白蛋白 新鲜血 丙种球蛋白（四）辅助肝脏解毒功能（四）辅助肝脏解毒功能葡醛内脂 （ 肝太乐 ） 400mg/天 还原型谷胱甘肽 0.6/次 Bid 腺苷蛋氨酸 肝得健 N-乙酰半胱氨酸 （NAC痰易净）（五）免疫调节治疗（五）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应 肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用） 环胞素A FK606 抗LFA-1-单抗 抗ICAM-1-单抗 秋水仙碱2、免疫增强剂2、免疫增强剂胸腺肽α1 1.6mg （日达仙） 胸腺肽 160-200mg / 日（六）改善肝脏微循环（六）改善肝脏微循环前列腺素E1 拮抗血栓素， 促进肝细胞再生 （七）促进肝细胞再生 （七）促进肝细胞再生 HGF 刺激DNA合成 促进肝细胞再生（八）阻断肠源性内毒素血症（八）阻断肠源性内毒素血症1、促进肠道内毒素排泻 乳果糖 丽珠肠乐等， 灌肠 2 、应用广谱抗菌药物null3利胆药物的应用： 熊去氧胆酸、金胆片等 4人工肝支持系统： 清除内毒素和各种炎 性细胞因子（九）抗病毒疗法（九）抗病毒疗法 拉米夫定 0.1 qd 慎用! 肝移植术前后二、常见并发症处理二、常见并发症处理（一）感染 G-：60% 大肠埃希氏菌、 克雷白杆菌、绿色假单 胞菌等 　　G+： 30%金葡、表皮葡萄 球菌、肠球菌等 　　 真菌： 10%1.自发性腹膜炎1.自发性腹膜炎　　　抗菌药物： PMN＞250/mm3 头孢类、青霉素、 奎诺酮类 静脉或腹腔给药2.肺部感染2.肺部感染预防：加强护理，翻身，拍背。 抗感染 治疗 祛痰药物 雾化吸入（二）凝血机制障碍与出血（二）凝血机制障碍与出血 清除已激活的凝血因子能力 DIC 枯否氏细胞 清除可溶性促凝物 血小板 原发性纤溶 毛细血管脆性治疗治疗输新鲜血、新鲜血浆 止血药物 K1 、 凝血酶原复合物400u 纤维蛋白原 （三）上消化道大出血（三）上消化道大出血垂体后叶素 + 5%Gs500ml 善得定 8肽 施他宁 14肽 5`后减低门脉压50% 半衰期1.1-3 min（四）肾功能不全　　（30-75%）（四）肾功能不全　　（30-75%）(1)肾前性 (2)肝肾综合征 (3)急性肾小管坏死，尿比重下降 肾功能不全治疗肾功能不全治疗严格限制液体入量： 前一日尿量 +500ml 利尿药物使用： 速尿、利尿酸（交替）、安体舒通等 多巴胺20-80mg 纠正高血钾： 10%G500+胰岛素10u 血液滤过（CRRT）（五）腹水治疗（五）腹水治疗1 利尿 2 补充白蛋白 3 超滤腹水浓缩环注术 肝性脑病的治疗 肝性脑病的治疗4.肝性脑病的治疗4.肝性脑病的治疗纠正 BCAA / AAA比例失调 雅博思 纠正水、电解质失衡等 20%甘露醇 （七）脑水肿（七）脑水肿多种因素综合作用的结果，脑组织中液体过量地聚集，常和肝性脑病并存。 20%甘露醇 N-乙酰半胱氨酸 （八）肺功能不全和肺水肿（八）肺功能不全和肺水肿肺内血液动力学指标改变 肺水肿.ARDS（间质性肺水肿） 内毒素血症，不适当的输液人工肝支持系统（1950-至今）人工肝支持系统（1950-至今） 血液透析：用于临床50 年 非生物型 血液（浆）滤过：CRRT等 血液灌流：特制的活性炭或 树脂颗粒，微米炭系统 血液滤过：CRRT等血液滤过：CRRT等使用高通透性血滤器 心血管系统血液动力学稳定，降低颅内压 持续、缓慢清除水分和溶质 精确调节水、电解质和酸碱平衡 利于营养支持治疗 可清除中分子物质和炎症介质血液（浆）灌流(HP)血液（浆）灌流(HP)HP可清除的肝源性毒素HP可清除的肝源性毒素胆酸 胆红素 细胞因子 硫醇 酚类 内毒素GBAB 短链脂肪酸 芳香族氨基酸 吲哚 Na-K ATP酶抑制物 细胞毒性物质null 清除各种毒性代谢产物 血浆置换 清除内毒素及各种炎性因子 调整BCAA / AAA比例 补充各种凝血因子和白蛋白 等生命必需物质