高尿酸血症与心脑血管疾病

医学综述2007年8月第 l3卷第 l5期 Me出cal Recapitulate，August 2007，Vo1．13，No．15 to massive pulmonary embolism：approach with transesophageal echocar。 diography and intrapulmonary thrombolysis[J]．Chest，1997，112(5)： 1310．1316． [13] Van Erkel AR，VanRossumAB，Bloem JL，et a1．Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism：a cost-effectiveness analysis[JJ．R丑． diology，1996，201(1)：29—36． [14] 马展鸿，戴汝平，柳志红，等．电子束计算机断层摄影术在肺栓 塞治疗随访中的应用[J]．中国循环杂志，2005，20(5)：367．371． [15] 李永忠，李坤成，赵希刚，等 ．MR／对肺动脉栓塞血流动力学评 价的初步研究[J]．中国循环杂志，2005，20(5)：367．371． [16J Mareke JHA，Kruip MD，Monique GL．Diagnostic strategies for exclud— ing pulmonary embolism in clinical outcome studies[J]．Ann Intern Med，2003，138(12)，941—951． [17] Wittram c，Maher MM，Yoo AJ，et a1．CT 8ll巧。卿 hy in pulmonary embolism：~agnosfic criteria and CSU~S of misdiagnosis[J]．Radio— gapMcs，2004，24(5)：1219—1238． [18] 曾庆勇，李红星，何志辉，等．螺旋 CT肺动脉造影在肺栓塞诊断 中的应用[J]．实用医技杂志，2006，35(5)：425． [19] Musset D，Parent F，MeyerG，eta1．Diagnostic strategyforpatientswith suspected pulmonary 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diseases from sev— eral aspe cts． Key words：Hypemricemia；Cardio．cerebral vascular disease；Hypertension；Diabetes 尿酸是嘌呤代谢的最终产物 ，近年来高尿酸血症的患病 率迅速上升。随着经济的迅速发展，人们生活水平不断提高， 与生活方式有关的疾病也随之增加，痛风是与高尿酸血症有 明确发病关系的疾病，与年龄、性别、种族、饮食习惯、遗传因 素等有关 ，高尿酸血症还与其他代谢性疾病如胰岛素抵抗及 糖尿病、肥胖与脂代谢紊乱、高血压与冠状动脉粥样硬化性心 脏病(简称冠心病)、动脉粥样硬化、脑血管疾病等有关。 1 高尿酸血症 与胰 岛素 抵抗及 糖尿病 胰岛素抵抗使之正常计量的胰岛素产生低于正常生物学 效应的一种状态，常伴血中胰岛素浓度代偿性升高。胰岛素 生物学效应的下降影响糖、脂肪物质代谢的各个环节，造成动 脉硬化和血栓形成 。 Wasada等⋯用血糖钳夹试验评价 160例 2型糖尿病患者 的胰岛素抵抗程度，然后根据血尿酸水平分为5组。结果血尿 酸浓度最高组的体质量指数、血三酰甘油(trigeminal ganglion， TG)、高密度脂蛋 白胆固醇、空腹胰岛素都明显高于血尿酸浓 度最低组，血尿酸水平与胰岛素抵抗程度显著相关。血尿酸 水平升高是胰岛素抵抗综合征的重要特点。 胰岛素抵抗与高血压、血脂异常、肥胖和糖代谢异常等密 切相关 ，高胰岛素血症可以导致近段肾小管对钠的重吸收，产 生高尿酸血症和高血压，目前有学者认为高胰岛素血症是高 尿酸血症和代谢综合征共 同的病理生理基础，认为高尿酸血 症是高胰岛素症的一个方面，是一个与胰岛素抵抗密切相关 的独立因子 ，它甚至可以作为一种评价胰岛素抵抗的一个标 志 。 糖代谢异常可分为葡萄糖调节异 常和糖尿病，前者往往是后者的一个 阶段 ，costa等 通过对 201例有糖尿 病危险因素[包括糖尿病的一级亲属 和(或)既往有空腹高血糖史]且未使 用利尿剂的个体进行研究，结果发现 其血尿酸水平高于正常人群，在糖耐 量异常及糖尿病患者群中也是如此， 且体质量指数、TG、舒张压及餐后 2h 血糖均与尿酸水平相关，但尿酸水平 并不改变胰岛素的敏感性，因此提出尿酸是有糖尿病危险因 素者发展为2型糖尿病的一个预测因子。另有资料显示，高 尿酸血症在 2型糖尿病和糖调节异常人群中的发病率明显高 于正常人群；高尿酸血症对糖尿病慢性并发症还有一定的作 用。有报道，高尿酸血症可加速 2型糖尿病患者糖尿病肾病 的发生和发展，而且血尿酸水平升高还是 2型糖尿病患者卒 中的前兆 。以上事实 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，高尿酸血症可能使糖代谢紊乱 的一个重要 因子 。 2 高尿酸血症与血脂异常 临床上及实验研究中常可发现高尿酸血症合并血脂异 常，尤其是 TG，甚至在健康人群中也发现血尿酸水平与TG水 平呈正相关 ，有人提出高尿酸血症是血脂异常的一种表现。 高尿酸血症多见中老年人 ，尤其是腹型肥胖者，常合并一定程 度的胰岛素抵抗。有研究表明，脂蛋白可抑制细胞 Na ，K ． ATP酶，使 Cd 内流增加，ATP降解为黄嘌呤和腺嘌呤，从而 使尿酸水平升高 ，同时高 TG可降低肾脏对尿酸的排泄，而且 是引起血尿酸增高的独立危险因素。 3 高尿酸血症与高血压 血尿酸升高在高血压的发生发展中起一定的作用，升高 的血尿酸可激活肾素．血管紧张素系统 ，抑制一氧化氮合酶． 引发动脉平滑肌细胞增殖导致高血压。尿酸也可能是高血压 发病的中介体，原发性高血压患者群中约 30％并发高尿酸血 症 。 Feig等 对 125例未经治疗的高血压患者进行 了研究． 结果发现血尿酸水平直接相关于血压水平．提示高尿酸血症 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学综述 2007年 8月第 l3卷第 l5期 Medical Recapitulate，August 2OO7，Vo1．13，No．15 可能在高血压的早期发病中起重要作用。动物模型研究结果 也显示高尿酸血症可能是高血压病早期的一个重要的致病因 子，另有研究发现血尿酸水平与高血压尤其舒张压升高有一 定 的相关性 。 Wolf等 认为 ，高尿酸血症可视为高血压的一个独立的 危险因素。一项 Framingham心脏研究资料 对 3 329例成年 人进行分析，基线时参试者均无高血压、心肌梗死、心力衰竭、 肾衰竭和痛风，随访4年后发现有 36．1％的参试者为高血压 前期，13．8％为高血压，高血压发病率随尿酸水平的升高而增 加，尿酸水平最低四分位组高血压发病率为 9．8％，在尿酸水 平最高四分位组发病率是 15．9％；多变量分析显示，尿酸每 升高 1个标 准差 ，高血压 和高血压危 险分别增 加 17％和 11％；对随访期没有使用降压药物的患者进一步分析显示，尿 酸水平与4年后的收缩压和舒张压相关，提示尿酸水平升高 是成人高血压的独立预测因素。 4 高尿酸症与动脉粥样化硬化和冠心病 大量临床及流行病学研究资料均显示尿酸是冠心病发病 的危险因子，在高尿酸血症人群中，高血压病和发病率明显高 于尿酸正常人群；高尿酸血症促使低密度脂蛋 白胆固醇的氧 化和脂质的氧化 ，伴随氧自由基的生成增加并参与炎性反应 ， 还可导致血小板的破坏及增加血小板黏性 ，必然加重动脉粥 样硬化的发生和发展。Bickel等 对 1 017例血管造影术证 实的冠心病患者的尿酸及传统的危险因子进行检查并随访， 证实尿酸水平升高是整体病死率的一个独立、显著的阳性相 关因素，因此尿酸是影响冠心病患者病死率的独立因子。 但对尿酸与冠心病的关系也有一些不同看法，我国学者 陆丕能等 研究 355例冠状动脉造影与血尿酸关系，多因素 回归分析证实尿酸与冠心病发病率或冠状动脉严重程度都无 明显关系，其原因可能是由于尿酸的抗氧化功能抵消了尿酸 的有害作用。 5 高尿酸血症与脑血管病 伴有高尿酸血症的高血压病患者急性脑血管疾病的发病 率明显高于单纯高血压患者。根据报道，伴有高尿酸血症患 者发生冠心病或心脑血管病的风险是尿酸正常的高血压患者 的3—5倍，此外，高尿酸血症还可使高血压、心脑血管病以及 老年人病死率增高 ，也是 2型糖尿病患者致死和非致死性脑 血管意外的独立危险因素⋯ 。 高尿酸血症与代谢综合征的许多组分如肥胖、血脂异常、 高血压以及胰岛素抵抗等密切相关“ ’”J，Lehto等 认为高尿 酸血症是急性脑血管病的独立危险因素，血尿酸水平增高与 摄人的多少并无明显关系，而与其产生增多、清除减少和其他 影响血尿酸水平的病理生理学因素有关。 在非糖尿病患者群中，总体上胰岛素抵抗能使卒中的危 险增加60％ ～160％，与轻度高血压、抽烟、无症状颈动脉硬化 等其他卒中危险因素相比，胰岛素抵抗导致卒中风险的最大 增量分别可达到40％～400％、80％、100％“ 。在非糖尿病患 者群中，运用葡萄糖钳夹技术已 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 无症状的小的梗死与原 发性高血压患者胰岛素敏感性关系显著“ ，而近期出现的短 暂性脑缺血和脑梗死则与胰岛素敏感性降低关系明确“ 。 对 2型糖尿病患者研究发现，高尿酸血症是 2型糖尿病 患者脑卒中的强预报因子，其预报效应独立于其他危险因素。 NHANES m研究 结果显示 ，血尿酸水平>416．5pmol／L是脑 卒中的独立危险因素，脑卒中患者伴高尿酸血症预示着预后 差。与上述研究结果相似 ，Weir等 观察到在 3 731例住院 脑卒中患者中，伴高尿酸血症组 90d病死率明显高于正常尿 酸组 ，血尿酸每升高 99．96pmol／L，发生心脑血管疾病的危险 性增加 1．27倍 ，提示高尿酸血症与脑血管事件发生发展密切 相关。但也有一些不同观点，Ernst等 对 180例合并痛风的 心脑血管疾病患者及其家属的研究并未发现其病死率与痛风 有关。鉴于这些争论，有必要进行更多研究。 总之，高尿酸血症是代谢综合征的组成成分之一，常与高 血压、高血脂、高血糖并存，互为因果，恶性循环，加重动脉硬 化，加速冠心病的形成和发展，增加缺血性脑卒中的发生，但 尿酸在高血压病、动脉硬化和缺血性脑卒中中的发病机制尚 需进一步研究。尿酸可通过饮食控制，减轻体质量、多饮水等 措施来降低 ，但是否需要对无症状的高尿酸血症进行干预，尚 须更深入的研究，以便为心脑血管病的防治提供广泛前景，以 减少心脑血管疾病的发生，提高人们的生活质量。 参考文献： [1] Wasada T，Katsumori K，Saeki A，et a1．Hyporuricemia and insulin re． sistance[J]．Nippon Pdnsho，1996，54(12)：3293·3296． [2] Martens FM，Visseren FL，Lemay J，et a／．Metabolic and additional va8． cular effect of thiazolidinsdiones[J]．Drug，2002，62(10)：1463．1480． [3] Costa A，Igllala I，Bedini J，et a1．Uric acid concentration in subjects at risk of type 2 diabetes mellitus：relationship to components of 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failure(ARF)，characterized by sudden loss of renal function，which is the corn． moil severe crisis with high case fatality．This article reviews internal and abroad progresses in treating acute renal failure including continuous renal red~eirlent therapy，medication，cytokine and nutritional therapy， Key words：Acute renal failure；Continuous renal replacement therapy；Cy￡0kine 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是各种原因引起的 肾功能在短时间内急骤恶化，肾小球滤过率迅速下降至正常 的50％，血尿素氮及血肌酐迅速增高，患者可出现少尿甚至 无尿，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状的临 床综合征。ARF的治疗对于临床医生来说是一种的挑战和考 验，首先其病因构成复杂，各种不同的疾病虽然在临床上可共 同表现为 ARF，但其治疗及预后完全不同，甚至完全矛盾 ；其 次在人体诸多脏器中，肾脏具有在严重的 ARF之后还能完全 或基本上恢复功能的特殊之点。其治疗的关键在于临床医生 是否能作出正确判断并及早(在起病数小时、数 日之内)给予 适宜治疗。近年来。国内外在 ARF的治疗学研究上取得了积 极的成就，除一般性预防措施和治疗原发病外。在连续肾脏替 代疗法、药物治疗、细胞因子及营养治疗上有了新的进展，现 综述如 下。 ARF的治疗原则：①一般治疗，卧床休息、充分补充营养 和热量；②维持水、电解质及酸碱平衡 ，恢复有效循环血容量， 预防多脏器的损伤及并发症的出现 ；③控制感染选用敏感抗 生素；④透析治疗包括血液透析、血液滤过或腹膜透析 ，及早 清除毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的修复；⑤积 极治疗原发病 ，及早发现导致 ARF的危险因素，并迅速去除 之，促进肾小管上皮细胞再生修复。 1 连续肾脏 替代疗法在 ARF治疗中的应用 ARF患者早期进行预防性透析不但可以减少心力衰竭、 高钾血症、感染和消化道出血等并发症的发生，而且有利于原 发病的治疗和康复。连续性肾脏替代治疗是近年透析治疗的 进展之一，它最大限度的模拟肾脏对水和溶质的清除方式 ，持 续、大量、缓慢清除体内的水分和溶质，同时又可通过滤过膜 吸附清除炎性介质和细胞因子 。连续性肾脏替代治疗治疗 重症 ARF优于传统的间歇性血透，由于间歇性血透血流动力 学不稳定，可能与透析液成分、血膜反应、血气参数变化迅速 以及容量和渗量的快速变化有关 ，因此病情较危重、年龄大、 原有心血管功能较差的患者常不能耐 受间歇性血透 2 。而连续性肾脏替代 治疗具备下列优势：①稳定的血流动 力学；②持续稳定地控制氮质血症及 电解质和水盐代谢；③能够不断清除 循环中存在的毒素和中分子物质；④ 按需求提供营养补充及药物治疗 ，从 而为重症患者的救治提供了重要 的、 赖以生存的内稳态的平衡。即使在低 血压条件下也能应用。同时创造了良好 的营养支持治疗 。 连续性肾脏替代治疗不仅可以用于 ARF患者的治疗 ，同时也 适用于多脏器功能障碍综合征、充血性心力衰竭、肝功能障 碍、脓毒血症、成人呼吸窘迫综合征和重症坏死性胰腺炎患者 的治疗 ，这些患者体内有多种炎性介质被激活，常存在血管舒 张、通透性增加。连续性肾脏替代治疗不仅可以清除水分。同 时也能清除炎性介质(如肿瘤坏死因子 a、白细胞介素 1、白细 胞介素 6、白细胞介素 8和血小板激活因子等)，从而延缓这 些炎性 因子导致 的多种脏器功 能损伤[4]。 2 药 物治疗在 ARF的作用 2．1 利尿剂 用于防治 ARF的利尿剂主要有渗透性利尿药 (甘露醇)和主要作用于髓袢升支髓质部的高效利尿药(速尿 或利尿酸)。利尿剂可减轻肾小管阻塞、扩张肾血管、抑制肾 反馈、增加肾排泄量，对少尿期 ARF可缩短病程。甘露醇具 有扩充血容量，降低入球小动脉阻力增加肾血流，妨碍肾小管 对水和 Na 的重吸收、影响集合管对水的重吸收而产生渗透 性利尿作用。并减轻肾小管和肾问质水肿。甘露醇还能清除 氧自由基和刺激前列腺素活性，并具有细胞保护作用 。袢 利尿剂：速尿和利尿酸可抑制 Na 、K 、Cl一的主动重吸收，使 Na 、K 、C1一大量排出而产生强大利尿作用 ；可降低肾小管 细胞的代谢从而降低氧耗量 ，从理论上提高肾组织对缺血、缺 氧的耐受力；并 由于尿流增加而冲刷肾小管，减少阻塞及尿液 反流。一些研究表明，在少尿期的头 24h使用袢利尿剂可以 起到利尿的作用，降低患有急性肾小管坏死的患者的病死 率 。有学者认为，使用袢利尿剂将少尿型 ARF转化为多尿 型 ARF不利于 ARF的及时诊断和治疗 因此在 ARF患者必 须慎用袢利尿剂。 2．2 多 巴胺 多 巴胺 常用 于增 加 ARF的排 尿量 ，减 轻对 肾 脏的损伤以提高生存率，尤适用于造影剂引起的 ARF以及伴 水钠潴留的少尿型 ARF。多巴胺在低浓度[肾性剂量 <3ttg／ (kg·min)]时作用于 D1受体能舒张肾血管，使肾血流量增加， prediclor of poor ou~ome and future vascular events after acute stroke [J]．Stroke，2003，34(8)：1951．1956． [20] Ernst从 ，Haynes ML，Nick TG，et a1．Usefulness ofthe blood urea ni． trogen／creatinine ratio in gastrointestinal bleeding[J]．Am J Emarg Med，1999，17(1)I70-72． 收稿日期：2006 114)1 修回日期 ：2007-06-29 维普资讯 http://www.cqvip.com