难治性高血压的治疗策略

难治性高血压的治疗策略 尽管高血压的诊断和治疗干预目前已经取得了显着的进步，新近的观察性调查显示，高血压人群中血压控制达标率仍较低。事实上高血压的治疗通常需要在健康生活方式干预基础上应用降压药物，大约三分之二的高血压患者需要联合应用不同种类的降压药物。需要注意的是，即使采用生活方式调整和联用药物的最新治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，大多数病人的血压仍然居高不下。临床实践中，很多血压控制差的病人被不恰当的归类为顽固性高血压（resistant hypertension），这个诊断经常被误定义为难以治疗的高血压。事实上，高血压病人血压控制差可能与多种因素有关，包括医生的思维惯性、病人依从性差、医患交流不足、血压测量方式不当、降压干预不足等。这些情况显然不是真正的“顽固性”高血压。这些应该叫做“未控制的高血压（uncontrolled hypertension）”，它同样可以增加主要心血管事件的发生风险。 * 难治性高血压的定义 应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。 概述 难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。 难治性高血压中以原发性高血压为主(90%±)，占高血压患者的 15-20%。 继发性高血压大多表现难治性高血压，10-30%难治性高血压是继发性高血压。 难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2％，也有高达50％。 究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 所致。 诊所测压： ● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕>上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。 24小时动态血压监测(ABPM)：24小时ABPM：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度和治疗后血压控制情况。 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。 难治性高血压的临床特点 超重或肥胖 胰岛素抵抗 大量饮酒 高钠饮食 血压水平高 病程长 合并症多 难治性高血压的病因 SBP/DBP水平 脉压水平（老年人） 年龄（男性﹥55，女性﹥65） 吸烟 血脂异常 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 早年发CVD家族史(一级亲属发病年龄<50岁) 单纯收缩期高血压 ECG提示、 心脏超声证实LVH 高龄 高盐摄入 慢性肾脏疾病 糖尿病 肥胖 长期服用使血压升高的药物如非甾体类消炎药、激素、避孕药等 大量的饮酒 吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡眠不足等 继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等，因病因未能消除往往血压也很难控制。 降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血压难以控制的原因。 肥胖者减肥的重要性>限盐。 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 难治性高血压原因的筛查 判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压 影响血压的原因和并存的疾病因素： (1)患者未按时按量服药，出现不良反应不及时就医。 　　(2)医生用药量太小或选药不当不足以控制血压。 　　(3)患者为急进型恶性高血压。 　　(4)患者同时服用能使血压升高的药物如口服避孕药、抑制鼻粘膜充血药、抗抑郁药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药及肾上腺素类固醇等。 　　(5)高血压伴有肾功能衰竭、肾血管性高血压、过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。 　　(6) 继发性高血压患者原发病因未解除者。 血压未控制的高血压患者 排除假性难治性 纠正可逆性不当的生活方式及不合理的降压药物联合，调整服药时间 终止升高血压的治疗 排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢 难治性高血压 合理的药物治疗 经导管射频消融去肾交感神经术 相应原发病治疗 难治性高血压诊断步骤 血压不能达标 临床上对难治性高血压别急于“宣判”。首先要排除假性难治性，据报道37.5％难治性高血压存在白大衣效应，需行家庭血压测量和24小时动态血压监测。其次要纠正可逆性的血压影响因素：例如不当的生活方式对血压的影响（包括盐滥用、过量的酒精摄入、肥胖、缺乏体力运力等），终止服用导致血压升高的药物，不适当降压药物联合和不合理的服药时间，当三种以上降压药物联合治疗时，将一种药物放在晚上服用，能起到事半功倍的降压效果。第三需排除继发性高血压，据报道10～30％难治性高血压是继发性高血压。通过这三步筛查（见图），最终仅2％正在治疗的高血压发展为难治性高血压，即98％高血压病人坚持健康的生活方式+个体化优化药物联合治疗，血压可降至140/90mmHg以下。 难治性高血压的治疗 非药物治疗 生活方式干预 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 应当作为治疗的基础。 提倡健康的生活， 积极改善患者的生活方式包括： a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2; b.合理膳食：限制钠盐摄入， 每人每日< 5 g; 减少脂肪摄入， 占总热量的25％以下； 补充适量优质蛋白， 占总热量的15％左右； 注意补充钾和钙； 多吃富含维生素C的食物， 如蔬菜、水果等； c戒烟限酒，男性每日乙醇量< 25g,女性每日乙醇量< 12.5g; d.增加适当的体力活动和体育锻炼； e.减轻精神压力，保持心理平衡， 避免精神过度紧张、情绪激动， 避免应激， 减少熬夜， 保持优质的睡眠。 限盐到24h尿钠排泄低于100mmol/ L以下时，能使血压下降2~ 8mmHg,限酒可以下降2~ 4mmHg, 快步行走可以下降4~ 9mmHg。 提高患者用药依从性 服用多种药物， 药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。 应用以下多种方法来提高患者的依从性： 处方尽量简单 可选择长效药物 增加随访的频率 患者每日在家中测量并记录血压变化 家属监督患者对生活方式改变的坚持情况化 如果不能完全停服， 则需要应用最小的剂量。对乙酰氨基酚也可使血压升高， 但与布洛芬相比， 使血压恶化的可能性较小。 停服影响血压的药物 非类固醇类抗炎药（NSAID） 选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂等非麻醉性镇痛剂 肾上腺类固醇药 拟交感活性药 兴奋剂 口服避孕药 三环类抗抑郁药 环孢素A 促红细胞生成素 肥胖者减肥的重要性>限盐。 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 难治性高血压的药物治疗 利尿剂在所有降压药物中是最有效的控制顽固性高血压的药物； 肾功能正常的患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氢氯噻嗪常用剂量为12.5mg-50mg/d，氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪。 慢性肾病患者应根据患者肾功能水平调整利尿剂，肾小球滤过率(eGFR)<40ml/min/1.73m2，襻利尿剂可能是必需的，呋塞米为短效药物，每天至少2次，也可选择半衰期较长的托拉塞米。 如高血压仍控制不理想的患者， 可考虑双重利尿治疗 （25~ 50mg/ d螺内酯加双氢克尿噻或襻利尿剂） , 可以使收缩压下降20~ 25mmHg, 舒张压下降10~ 12mmHg, 研究提示调整利尿剂后60%以上难治性高血压可达标。多数高血压患者的血压控制不光需要利尿剂，也需要正确的使用利尿剂； 有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后能够降低血浆容量，使血压得到有效控制，也能够降低所需降压药物的种类和剂量。 难治性高血压的药物治疗 盐皮质激素抑制剂（MRA）： 顽固性高血压患者中原发性醛固酮增多症发生率高，在多种药物联用的基础上加用MRA有明显的降压作用。 2008年美国心脏病协会关于顽固性高血压的专家共识指出，多药联合治疗时， 选用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯、阿米络利可进一步降低顽固性高血压患者的血压， 该疗法安全有效。 难治性高血压的药物治疗 盐皮质激素抑制剂（MRA）： 螺内酯治疗难治性高血压的剂量范围是20-40mg/d,要注意检测血清钾，其不良反应时乳腺不适，半或不伴有乳腺增生，多见于男性。 伊普利酮是一种高选择性的MRA，不仅可以有效降压，还可以延缓肾脏疾病的进展。 肥胖（特别是女性）患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。对此类患者，应及早考虑加用螺内酯或伊普利酮。 阿米洛利是阻断上皮细胞Na+通道的MRA，和螺内酯一样安全且耐受性好，它没有与螺内酯相关的性激素副反应，但为一种储钾利尿剂，仍存在高钾血症的危险。 阿米洛利 ,蒙达清 ：为较强的保钾利尿药，其作用部位为远曲小管和皮质的集合管。降低该部位氢、钾分泌和钠、钾的交换，因而保钾利尿。常和氢氯噻嗪、呋塞米合用，因不经肝代谢，肝功能损害者仍可应用。口服:5mg，2～4次/日。高血钾或有高血钾倾向者禁用，不能同时用其他保钾利尿剂。避免与增加血钾的药同时应用。无尿、急性肾功能衰竭者禁用。慢性肾功能衰竭、糖尿病者均慎用。 伊普利酮：是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂 难治性高血压的药物治疗 联合用药： 联合用药可使80%以上的高血压患者达标。 目前临床应用≧3种药物联合治疗多为经验性，联合应用不同作用机制的降压药物是合理的。 难治性高血压的药物治疗 联合用药： 包括噻嗪类利尿剂在内的联合 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 较无此类药物的联合方案降压效果更好。ACEI/ARB、CCB与噻嗪类利尿剂的三药联合方案或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案降压效果及患者的耐受性均较好，能够针对血管升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效，每种药物都要给予足够剂量和合适的用药次数。 难治性高血压的药物治疗 联合用药： 效果仍不理想者可在加用一种降压药如螺内酯、 β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。 ACEI/ARB、CCB 与利尿剂联合应用的基础上，加用不同种类的CCB也是可以的，比如氨氯地平基础上的联合长效地尔硫卓，可以进一步降压，副作用不大，在药理机制上讲也是有意义的。 在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。 难治性高血压的药物治疗 针对不同的患者选用不同的降压药物： 高动力循环状态青年患者选用β受体阻滞剂； 心输出量增高的患者可选用β受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）； 周围血管阻力升高的患者可选用CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ARB）； 血浆容量增多的患者可选用利尿剂， 并严格控制钠盐摄入； 血浆肾素活性升高的患者可选用ACEI、 ARB或β受体阻滞剂。 顽固性高血压患者应接受有效的多药联合治疗方案。对已明确的顽固性高血压，经逆转相关的生活方式因素，去除引起血压顽固的继发性因素后，必须重新考虑药物剂量及药物联合是否合理， 根据患者心血管危险因素、靶器官损害、并发症、合并症、不良反应以及药物费用，制定个体化的治疗方案。对于难治性高血压患者采用什么治疗方案最佳， 尚没有大规模的临床随机对照研究。 高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择(一) Adapted from GWICC 2011. 老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。多数高血压指南建议将糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据。INVEST研究和ACCORD降压试验结果表明，严格控制血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率。但是，包括ACCORD降压试验在内的多个临床试验显示积极控制血压显著降低卒中的发生率。对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关的降压目标值研究。 * 高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择(二) Adapted from GWICC 2011. 高血压合并疾病种类 推荐用药 冠心病 血压控制目标为<140/90mmHg。 如无禁忌症，首选β-受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。 慢性心力衰竭 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90 mmHg。 若无禁忌证，首选ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。 ACEI不能耐受时可用ARB替代。 若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平 高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择(三) Adapted from GWICC 2011. 高血压合并疾病种类 推荐用药 糖尿病 血压控制目标为<130/80mmHg，若能耐受可进一步降低 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。 肾功能不全 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90 mmHg。 若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。 严重肾功能不全时选用袢利尿剂或长效钙拮抗剂。 周围血管病 选择钙拮抗剂 新指南高血压治疗目标更加细化、个体化： 以近年的循证医学证据为基础 目标血压水平 2005年修订版 2010年修订版 普通高血压人群 <140/90mmHg <140/90mmHg，在可耐受情况下还可进一步降低 老年高血压 SBP<150mmHg 应<150/90mmHg，如能耐受可将至140/90mmHg；80岁以上的高龄老人目标值<150/90mmHg 高血压合并糖尿病 <130/80mmHg 一般糖尿病患者的降压目标是<130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是<140/90mmHg 高血压合并冠心病 NA 一般可为<130/80mmHg，但治疗宜个体化； 有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄>60岁，DBP应>60mmHg 高血压合并肾脏疾病 <130/80mmHg <130/80mmHg 高血压合并脑卒中 NA 病情稳定患者：<140/90mmHg 急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考 高血压合并心衰 NA <130/80mmHg 高血压合并代谢综合征 NA <130/80mmHg，如合并肾脏损害，血压控制要求更严 高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 * 难治性高血压的药物治疗 内皮素受体拮抗剂（ERAs）： 达卢生坦（Darusentan），一种选择性的ERAs，被证实能够剂量依赖性的难治性高血压患者的血压，关于这类药物的Ⅲ期临床试验正在进行中最近已被应用于难治性高血压随即临床实验（三期临床试验）中，其结果尚未肯定。 注：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（A）；二氢吡啶类钙拮抗剂（C）；噻嗪类利尿剂（D） A+C+D 第一步 α-β 硝酸酯类 利血平 第三步 非传统组合 C+维拉帕米 ACEI+阿利吉仑 第四步 OB:螺内酯 依普利酮 SNS：β-B 第二步 药物逐步攻克治疗方案 降压药物选择方面可以遵循“逐步攻克”的原则，首先采用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（A）+钙拮抗剂（C）+噻嗪类利尿剂（D）联合治疗方案，如果血压不能控制，则加用β受体阻滞剂或者醛固酮受体拮抗剂；如果仍不能控制则加用硝酸酯类或α受体阻滞剂或中枢类交感神经抑制剂（可乐定）；最后还可以采用一些非经典降压联合方案如二氢吡啶类钙拮抗剂+维拉帕米或者ACEI+阿利吉仑等，见图。健康的生活方式+优化的药物联合治疗，血压仍不能达标可考虑经导管射频消融去肾交感神经术（RDN）。   阿利吉仑片(锐思力)是一种的口服有效、非肽类、高选择性的人肾素直接抑制剂。治疗原发性高血压。推荐的起始剂量为150mg，每日1次，对于血压仍不能完全控制的患者，剂量可以增加至300mg，每日1次。最多的是与利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦）联用 。 高血压时间治疗学的应用     在实施治疗方案前后进行动态血压监测， 以确定患者每日早中晚血压峰值时间， 根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药， 及时调整服药时间， 从而更有效控制血压，减少药物不良反应，使血压峰值和血药浓度峰值吻合可以更有效的发挥降压作用。 介入治疗 经导管射频消融去肾交感神经术：经皮通过主肾动脉腔， 运用连接射频发生器的导管进行肾脏去神经支配， 可有效控制顽固性高血压患者的血压。 植入压力感受器调节装置 ：该系统与心脏起搏器相似，通过自身生理的血压调节系统控制血压 。 RDN从理论上不仅可用于治疗难治性高血压，还可治疗其他交感神经过度激活的疾病，如胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征（80％难治性高血压人群合并有睡眠呼吸暂停综合征）、慢性肾病、左心室肥厚、收缩期和舒张期慢性心力衰竭等。但是RDN治疗仍然存在一些问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ：（1）哪些难治性高血压病人有效？部分难治性高血压患者经RDN术后仍需服用多种抗高血压药物才能使血压达标。（2）RSD治疗有效判断指标？（3）长期疗效和安全性？（4）肾脏交感传出神经可能有一定的再生长能力，如何掌握最佳射频能量？这些问题还需要进一步的研究来回答。 小结 难治性高血压的诊断在临床上很常见，但它经常被误用来描述难以控制的高血压。 根据目前的指南，只有经过生活方式调整和至少三种足够剂量的降压药物（包括一种利尿剂）治疗后收缩压和/或舒张压仍未降低到目标值，方可诊断为难治性高血压。 正确的诊断和管理难治性高血压是治疗难以控制的高血压的基础，应强制进行详细的临床诊断程序。 首先应当除外假性难治性高血压和其他疾病并发的高血压，药物或其他物质的应用及继发性高血压。 难治性高血压的治疗应包括药物剂量优化，使用合理的联合治疗措施以提高协同降压效果。 新型药物和非药物干预可作为难治性高血压的替代治疗措施。 谢谢！ 尽管高血压的诊断和治疗干预目前已经取得了显着的进步，新近的观察性调查显示，高血压人群中血压控制达标率仍较低。事实上高血压的治疗通常需要在健康生活方式干预基础上应用降压药物，大约三分之二的高血压患者需要联合应用不同种类的降压药物。需要注意的是，即使采用生活方式调整和联用药物的最新治疗方法，大多数病人的血压仍然居高不下。临床实践中，很多血压控制差的病人被不恰当的归类为顽固性高血压（resistant hypertension），这个诊断经常被误定义为难以治疗的高血压。事实上，高血压病人血压控制差可能与多种因素有关，包括医生的思维惯性、病人依从性差、医患交流不足、血压测量方式不当、降压干预不足等。这些情况显然不是真正的“顽固性”高血压。这些应该叫做“未控制的高血压（uncontrolled hypertension）”，它同样可以增加主要心血管事件的发生风险。 * 诊所测压： ● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕>上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。 24小时动态血压监测(ABPM)：24小时ABPM：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度和治疗后血压控制情况。 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。 肥胖者减肥的重要性>限盐。 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 临床上对难治性高血压别急于“宣判”。首先要排除假性难治性，据报道37.5％难治性高血压存在白大衣效应，需行家庭血压测量和24小时动态血压监测。其次要纠正可逆性的血压影响因素：例如不当的生活方式对血压的影响（包括盐滥用、过量的酒精摄入、肥胖、缺乏体力运力等），终止服用导致血压升高的药物，不适当降压药物联合和不合理的服药时间，当三种以上降压药物联合治疗时，将一种药物放在晚上服用，能起到事半功倍的降压效果。第三需排除继发性高血压，据报道10～30％难治性高血压是继发性高血压。通过这三步筛查（见图），最终仅2％正在治疗的高血压发展为难治性高血压，即98％高血压病人坚持健康的生活方式+个体化优化药物联合治疗，血压可降至140/90mmHg以下。 如果不能完全停服， 则需要应用最小的剂量。对乙酰氨基酚也可使血压升高， 但与布洛芬相比， 使血压恶化的可能性较小。 肥胖者减肥的重要性>限盐。 常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL-C(10%±)，但TG↑。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 研究提示调整利尿剂后60%以上难治性高血压可达标。多数高血压患者的血压控制不光需要利尿剂，也需要正确的使用利尿剂； 有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留，血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后能够降低血浆容量，使血压得到有效控制，也能够降低所需降压药物的种类和剂量。 阿米洛利 ,蒙达清 ：为较强的保钾利尿药，其作用部位为远曲小管和皮质的集合管。降低该部位氢、钾分泌和钠、钾的交换，因而保钾利尿。常和氢氯噻嗪、呋塞米合用，因不经肝代谢，肝功能损害者仍可应用。口服:5mg，2～4次/日。高血钾或有高血钾倾向者禁用，不能同时用其他保钾利尿剂。避免与增加血钾的药同时应用。无尿、急性肾功能衰竭者禁用。慢性肾功能衰竭、糖尿病者均慎用。 伊普利酮：是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂 顽固性高血压患者应接受有效的多药联合治疗方案。对已明确的顽固性高血压，经逆转相关的生活方式因素，去除引起血压顽固的继发性因素后，必须重新考虑药物剂量及药物联合是否合理， 根据患者心血管危险因素、靶器官损害、并发症、合并症、不良反应以及药物费用，制定个体化的治疗方案。对于难治性高血压患者采用什么治疗方案最佳， 尚没有大规模的临床随机对照研究。 老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。多数高血压指南建议将糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据。INVEST研究和ACCORD降压试验结果表明，严格控制血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率。但是，包括ACCORD降压试验在内的多个临床试验显示积极控制血压显著降低卒中的发生率。对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关的降压目标值研究。 * 高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下,脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 * 降压药物选择方面可以遵循“逐步攻克”的原则，首先采用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（A）+钙拮抗剂（C）+噻嗪类利尿剂（D）联合治疗方案，如果血压不能控制，则加用β受体阻滞剂或者醛固酮受体拮抗剂；如果仍不能控制则加用硝酸酯类或α受体阻滞剂或中枢类交感神经抑制剂（可乐定）；最后还可以采用一些非经典降压联合方案如二氢吡啶类钙拮抗剂+维拉帕米或者ACEI+阿利吉仑等，见图。健康的生活方式+优化的药物联合治疗，血压仍不能达标可考虑经导管射频消融去肾交感神经术（RDN）。   阿利吉仑片(锐思力)是一种的口服有效、非肽类、高选择性的人肾素直接抑制剂。治疗原发性高血压。推荐的起始剂量为150mg，每日1次，对于血压仍不能完全控制的患者，剂量可以增加至300mg，每日1次。最多的是与利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂（缬沙坦）联用 。 RDN从理论上不仅可用于治疗难治性高血压，还可治疗其他交感神经过度激活的疾病，如胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征（80％难治性高血压人群合并有睡眠呼吸暂停综合征）、慢性肾病、左心室肥厚、收缩期和舒张期慢性心力衰竭等。但是RDN治疗仍然存在一些问题：（1）哪些难治性高血压病人有效？部分难治性高血压患者经RDN术后仍需服用多种抗高血压药物才能使血压达标。（2）RSD治疗有效判断指标？（3）长期疗效和安全性？（4）肾脏交感传出神经可能有一定的再生长能力，如何掌握最佳射频能量？这些问题还需要进一步的研究来回答。