第三章外科休克病人的护理

外科休克病人的护理 第一节 概述 定义 ㈠休克 休克是人体对有效循环血量锐减的反应。 是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。 ㈡有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。 ㈢影响有效循环血量的因素 1.充足的血容量 2.有效的心排出量 3.良好的周围血管张力 任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。 分类 临床上常根据引起休克的原因分五类： 1.低血容量性休克 包括失血性休克和创伤性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型 病理生理 ㈠微循环的改变 1、微循环收缩期 2、微循环扩张期 3、微循环衰竭期 ㈡代谢变化 ㈢内脏器官的继发性损害 若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 治疗原则 1.尽早去除休克的原因 2.尽快恢复有效循环血量 3.改善微循环 4.增进心功能 5.纠正代谢失调 第二节 失血性休克 护理评估 护理诊断 护理措施 护理评估 ㈠健康史 病因主要有： 1.外伤失血 2.胃肠道出血 3.产科出血 4.医源性问题 5.凝血疾病 6.动脉瘤或肿瘤自发破裂 ㈡身心状况 分期 程度 临床表现 估计失血量 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 周围循环 尿量 约占全身血容量的%（成人） 色泽 温度 休克代偿期 轻度 神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 正常 20%以下（800ml）以下 休克抑制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 100—120次/分 收缩压（90—70mmHg）脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%—40%（800—1600ml） 重度 意识模糊甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱或摸不清 收缩压＜70mmHg或测不到 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） ㈢诊断检查 休克的监测常包括循环、呼吸和肾脏功能，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。 1.血流动力学监测 ⑴ 动脉压 血压测定是常规的监测项目。 脉压低于20mmHg，且有脉率加快、皮肤苍白等表现即应警惕休克。 通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。 ⑵ 中心静脉压（CVP） 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。 CVP正常值为6—12cmH2O。 低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 ⑶ 肺毛细血管楔压（PCWP） 反映肺静脉、左心房、左心室的压力。 正常值为6—15mmHg。 心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。 2.血气分析与呼吸监测 动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。 PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。 休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。 3.肾功能监测 尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。 尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 4.酸碱平衡与电解质监测 动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。 动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。 注意血钾浓度的增高。 5.凝血机理监测 血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。 6.红细胞压积与血红蛋白测定 7.脉搏 临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。 护理诊断 ⑴ 体液不足 与大量或迅速的失血有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足或心功能下降有关 ⑶ 组织灌注量改变 与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关 ⑷ 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 ⑸ 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 ⑹ 有感染的危险 与大量失血及免疫能力低下有关 ⑺ 活动无耐力 与心输出量减少，气体交换障碍有关 ⑻ 舒适的改变 与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关 ⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 ⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 ⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关 护理措施 休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。 ㈠扩充血容量 是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。 对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。 扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。 可尽快建立两条以上的静脉通道。 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验* *补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。 ㈡抗休克裤的应用与护理 ㈢维持呼吸道通畅 遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。 ㈣保持安静，避免过多的搬动 休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o—20o，头及胸部抬高20o—30o。 ㈤体温调节措施 休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。 注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。 ㈥预防伤害 ㈦心理支持 ㈧作好术前准备 ㈨术后护理 ㈩健康教育 第三节 感染性休克 概述 护理评估 护理诊断 护理措施 概述 ㈠病理生理变化 与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。 ㈡分类 根据血流动力学的改变，感染性休克可分为： 1.低排高阻型（冷休克） 特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。 2.高排低阻型（暖休克） 特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。 护理评估 ㈠健康史 能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。 ㈡身心状况 ㈢诊断检查 临床表现 冷休克（高阻力型） 暖休克（低阻力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1—2秒 脉搏 细速 慢、有力 脉压（mmHg） ＜30 ＞30 尿量（ml/每小时） ＜25 ＞30 护理诊断 ⑴ 体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关 ⑵ 心输出量减少 与体液不足及心功能下降有关 ⑶ 组织灌注改变 与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注减少有关 ⑷ 气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关 ⑸ 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关 ⑹ 营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有关 ⑺ 皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关 ⑻ 舒适的改变 与疼痛、放置各种导管，强迫体位有关 ⑼ 自我照顾能力不足 与机体虚弱无力有关 ⑽ 对死亡的焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关 ⑾ 家庭应对无效 与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关 护理措施 ㈠控制感染 积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。 ㈡补充血容量 恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。 ㈢纠正酸中毒 给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。 ㈣血管活性药物的应用 对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。 为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。 血管收缩剂常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。 ㈤皮质类固醇的应用 皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。 类固醇的应用一般仅限于48小时内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。