妊娠期糖尿病(GDM)

妊娠期糖尿病(GDM) 定义：是指孕期首次诊断的碳水化合物代谢异常。 实际上，目前没有统一的诊断标准，甚至确切的筛查标准。 发生率：３％～８％。 我院统计的发生率： 在２０世纪开始糖尿病孕妇常常不孕，即使能发生妊娠母亲的死亡率也较高，围产儿成活率较低。１９２２年在胰岛素的使用降低了母亲的死亡率，围产儿成活率并没有提高。经过长期的实践和改进，目前的围产儿成活率、母亲的死亡率与正常妊娠妇女基本相似。 妊娠期糖代谢的特点 １．空腹血糖的变化　较非孕期低，以中、晚期明显。 　　①胎儿的能量均来自母体。 　　②肾小球滤过率增加，但回吸收不增加，尿糖增加。 　　③空腹时胰岛素清除葡萄糖较非孕期更强。 ３.正常妊娠的抵抗胰岛素的因素 可的松、胎盘泌乳素HPL、孕酮、催乳素、雌激素、胎盘胰岛素酶 强 孕24~28周快速上升，32~34周达高峰，胎盘娩出后逐渐消失。 弱 经研究发现孕期的胰岛素的代谢没有改变。给非孕妇相同剂量的孕酮时可使胰岛素水平增加。 二、母血过氧化脂质、超氧化物歧化酶水平的变化 如果氧化与抗氧化不平衡上LPO升高，SOD降低，可发生GDM。 三、血脂代谢异常 妊娠期胎盘分泌的激素都有对抗胰岛素的作用，促进游离脂肪酸代谢而影响糖代谢，减少糖原利用，从而降低了胰岛素作用，导致体内高血糖、高胰岛素及高脂血症。 四、葡萄糖激酶基因的变化 胰岛ß细胞葡萄糖激酶（GCK）的数量对胰岛素分泌的调解起重要作用，是葡萄糖代谢的关键酶，在肝脏和胰岛ß 细胞中起葡萄糖感受器和代谢信息器的作用。研究证明，GCK基因与青少年的成人型DM家系高度连锁，并发生基因突变。提示GCK基因缺陷可能是GDM的病因之一。 妊娠期糖尿病对母儿的影响 1.对孕妇的影响 （一）自然流产 发生率增加，达 15％～30％，早孕期HbAc＞8％或者平均空腹血糖大于120mg/dl，自然流产率明显增加。 （三）感染 　糖尿病患者抵抗力下降易合并感染，常由细菌或者真菌引起，有时二者并发，最常见为泌尿系感染。 有文献报道发病率高达7％一18．2％。无症状菌尿若得不到治疗，一部分将发展成为肾盂肾炎。糖尿病者妊娠期肾盂肾炎为非糖尿病者5倍。肾盂肾炎得下到及时正确治疗将引起早产，严重者引起感染性休克，部分患者还会发展成慢性肾孟肾炎。另外，糖尿病患者一旦并发感染容易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒，对母儿产生严重影响，所以妊娠合并糖尿病时应尽量避免发生感染。 （四）羊水过多 发病率13％～36％，据文献报道其发生与有无胎儿畸形存在无关，导致羊水过多原因不清楚，与胎儿高血糖，高渗性利尿致胎尿排出增多有关，但进一步测定表明羊水中糖的含量与羊水量不成比例。孕期严格控制血糖，羊水过多发生率可减少。 （五）巨大胎儿 发生率明显升高，达 25％～ 40 ％。常见于显性糖尿病无血管病变以及妊娠期糖尿病者，糖尿病合并肥胖者巨大儿发生率明显增多。 （六）手术产及产伤 糖尿病孕妇巨大儿发生率增加导致头盆不称增加，另外糖尿病患者常伴宫缩乏力，两者均使产程异常、剖宫产率升高，产钳率也增加、肩难产机会增多子宫收缩乏力，产程延长，产后出血发生率也增高。 （七）酮症酸中毒 　　酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症，当代谢紊乱发展到脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症，其临床表现称为酮症。 酮症酸中毒发生在早孕期具有致畸作用，中晚孕期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒，并且还可导致胎儿水电解质平衡紊乱，严重时引起胎死宫内，胎儿缺氧程度与代谢紊乱程度有关，随着酸中毒纠正，胎儿缺氧得以缓解。另外，可危害胎儿神经系统发育。 （八）早产 发生率为 9.5％～ 25％，明显高于非糖尿病组。羊水过多是引起早产原因之一，大部分早产为医源性所致如并发妊高征，胎儿窘迫，以及其他严重并发症出现，常需要提前终止妊娠，据报道糖尿病合并肾病时早产率高达 50％～70％以上。 2、妊娠期糖负荷反应　与非孕期相比进食碳水化合物后血糖升高并延迟到达。即饭后的高血糖和高胰岛素血症，可以保证对胎儿持续的葡萄糖供应。 ①胰岛素对葡萄糖的反应增加 ②葡萄糖周边摄取下降 ③糖原反应抑制 葡萄糖的运转方式为易化扩散 （九）胎儿宫内发育限制(IUGR） 发病率较低，常与胎儿畸形并存或者多见于孕期血糖控制极不理想，尤其严重糖尿病伴血管病变时，如伴发肾病时 IUGR达 21％，在妊娠期糖尿病孕妇，IUGR极少发生。 二、围产儿的影响 （一）围产儿死亡率 孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内。 糖尿病时新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）增加也是导致围产儿死亡原因之一。 （二）胎儿畸形 　　妊娠并显性糖尿病时胎儿畸形明显升高4％～12．9％，胎儿严重畸形约为正常妊娠的10倍。 ①心血管系统，如大血管错位，室间隔、房间损和单心室等；②中枢神经系统，无脑儿。水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形；③系统，肛门及直肠闭锁，以及肾发育不全。肾；④肺发育不全，内脏逆位及骨骼畸形，常尾部退化卜audal pion）综合征，其中心及神经系统畸形最常见，对胎儿造成的影响最重。 （三）新生儿合并症 新生儿红细胞增多症 新生儿高胆红素血症。 新生儿呼吸窘迫综合症（RDS） 新生儿易并发低Ca、低Mg血症，肾静脉栓塞症。 新生儿心脏病。 １.胎儿慢性缺氧可诱导红细胞生成素增加，刺激骨髓外造血，引起红细胞增多症。 ２.新生儿出生后红细胞大量破坏，造成高胆红素血症。 ３.新生儿呼吸窘迫综合症（RDS），高胰岛素血症有拮抗糖皮质激素作用。 ４.新生儿易并发低Ca、低Mg血症，与甲状旁腺激素产生减少有关。 ５.肾静脉栓塞症、新生儿心脏病，原因不明。 三、远期并发症 　　孕妇将来患糖尿病的机会增加，约５０％以上最终成为糖尿病患者，再次妊娠，GDM复发的机会达３３％～５６％。 诊断 １、筛查试验 ２、７５克葡萄糖试验OGTT ３、二项达到或超过可诊断GDM ４、第２小时１２０～１６４mg／dl，或有一项异常可诊断为GIGT 治疗 １、饮食　理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又能严格限制碳水化合物摄入，不出现餐后高血糖。根据体重指数＜ ２０、２０～２６、＞２６每日碳水化合物摄入量１５９、　１２６、１０５RJ/㎏。早、中、晚三餐分别占总量２０％、２５％、２５％，三餐间少量饮食均占５％，睡前少量占１５％。饮食控制应个体化，根据血、尿糖与尿酮体调整至满意水平。 ２、运动锻炼 饮食控制结合运动锻炼也又助于改善GDM孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性。经过锻炼，可改善胰岛素的敏感性及糖代谢。 产时低剂量胰岛素点滴参考表 血糖（mg/dl) 胰岛素剂量(u/h)　　　　 <１００　　　　　　 ０ １００～１４０　　　 １.０ １４１～１８０　　　 １.５ １８１～２２０　　　 ２.０ >２２０　　　　　　 ２.５ 　　妊娠期胰岛素的具体用量与孕妇体重、孕周有关。主要取决于血糖水平判定胰岛素的用量。 　　　　血糖控制标准 时间　　　　　　　　血糖（mmol/L) 空腹　　　　　　　　３.３～５.６ 餐后１小时　　　　　５.６～７.８ 餐后２小时　　　　　４.４～６.７ 夜间　　　　　　　　４.４～５.６ 三餐前　　　　　　　３.３～５.８　 血糖轮廓试验：２４小时血糖测定。 大轮廓试验：２２点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖测定。 小轮廓试验：２２点、空腹及三餐后2小时血糖。 热能单位：营养学的热能单位是指１公斤的水，从１５ ～１６度时所需的热量。 　　１kcal=4.18kJ 　　1kJ=0.239kcal 热能 食物换算表（每份供蛋白质２克、碳水化合物２０克、热量９０千卡） 食品　　　　　　　　　　重量（克） 大米、小米、糯米、薏米　　　２５ 高粱米、玉米碴　　　　　　　２５ 面粉、米粉、玉米粉　　　　　２５ 绿豆、红豆　　　　　　　　　２５ 食物换算表（每份供蛋白质２克、碳水化合物２０克、热量９０千卡） 食品　　　　　　　　重量（克） 油条、油饼　　　　　　２５ 烧饼、烙饼、馒头　　　３５ 咸面包、窝头　　　　　３５ 马铃薯　　　　　　　１００ 尿糖及酮体测定：自孕4个月后肾糖阈下降，另外非葡萄糖如乳糖排出不断增多，许多孕妇血糖正常时尿糖即呈现阳性，所以妊娠期尿糖与血糖水平不一致，不能借助尿糖判定孕期血糖控制情况。由于糖尿病妊娠期易出现酮症，故在监测血糖时应同时测定尿中酮体以便及时诊断酮症。 　　糖化血红蛋白测定它的水平反映取血前1～2月平均血糖水平。 实际上，目前没有统一的诊断标准，甚至确切的筛查标准。 在２０世纪开始糖尿病孕妇常常不孕，即使能发生妊娠母亲的死亡率也较高，围产儿成活率较低。１９２２年在胰岛素的使用降低了母亲的死亡率，围产儿成活率并没有提高。经过长期的实践和改进，目前的围产儿成活率、母亲的死亡率与正常妊娠妇女基本相似。 经研究发现孕期的胰岛素的代谢没有改变。给非孕妇相同剂量的孕酮时可使胰岛素水平增加。 有文献报道发病率高达7％一18．2％。无症状菌尿若得不到治疗，一部分将发展成为肾盂肾炎。糖尿病者妊娠期肾盂肾炎为非糖尿病者5倍。肾盂肾炎得下到及时正确治疗将引起早产，严重者引起感染性休克，部分患者还会发展成慢性肾孟肾炎。另外，糖尿病患者一旦并发感染容易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒，对母儿产生严重影响，所以妊娠合并糖尿病时应尽量避免发生感染。 酮症酸中毒发生在早孕期具有致畸作用，中晚孕期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒，并且还可导致胎儿水电解质平衡紊乱，严重时引起胎死宫内，胎儿缺氧程度与代谢紊乱程度有关，随着酸中毒纠正，胎儿缺氧得以缓解。另外，可危害胎儿神经系统发育。 葡萄糖的运转方式为易化扩散 ①心血管系统，如大血管错位，室间隔、房间损和单心室等；②中枢神经系统，无脑儿。水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形；③系统，肛门及直肠闭锁，以及肾发育不全。肾；④肺发育不全，内脏逆位及骨骼畸形，常尾部退化卜audal pion）综合征，其中心及神经系统畸形最常见，对胎儿造成的影响最重。 １.胎儿慢性缺氧可诱导红细胞生成素增加，刺激骨髓外造血，引起红细胞增多症。 ２.新生儿出生后红细胞大量破坏，造成高胆红素血症。 ３.新生儿呼吸窘迫综合症（RDS），高胰岛素血症有拮抗糖皮质激素作用。 ４.新生儿易并发低Ca、低Mg血症，与甲状旁腺激素产生减少有关。 ５.肾静脉栓塞症、新生儿心脏病，原因不明。 热能