恶性肿瘤专家共识

恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识之解读 欧阳学农 南京军区福州总院肿瘤科 背 景 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见　　 骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗资源,需要 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化综合治疗 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO） 全国多学科组成骨转移诊疗专家组 《骨转移诊疗专家共识 》编写 共识证据级别 共识证据级别 A级：Ia, Ib类证据 B级：IIa, IIb, III类证据 C级：IV类证据 GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范 《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 临床诊疗专家共识 》 乳腺癌骨转移及骨相关疾病 肺癌骨转移 多发性骨髓瘤骨病 前列腺癌骨转移 肾癌骨转移　 各论: 总论: 概述 诊断 治疗 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 总 论 《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 》 总论 恶性肿瘤骨转移 　　概述 　　诊断 　　治疗－－－－－－ 抗癌治疗 止痛药物 放射治疗 双膦酸盐 手术治疗 高钙血症 一、恶性肿瘤骨转移 概 述 概述：骨转移发病情况 肿瘤类型 骨转移发生率 中位生存时间 (月) 多发性骨髓瘤 70%–95% 6–54 肾癌 20%–25% 6 黑色素瘤 14%–45% 6 甲状腺癌 60% 48 肺癌 30%–40% 6 乳腺癌 65%–75% 19-25 前列腺癌 65%–75% 12-53 概述：骨转移的影响 恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛 　　 骨损伤 骨相关事件 骨相关事件 skeletal-related events (SRE) 严重影响生活质量 待讨论骨相关事件：名词骨骼相关事件；定义及范围 诊 断 骨转移诊断 骨转移治疗前评估及治疗 恶性肿瘤骨转移的筛检 筛检：放射性核素全身骨显像（ECT） 癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查 ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查 参考文献： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 肿瘤学临床实践指南(中国版): 乳腺癌2006年 第一版 前列腺癌诊断治疗指南， 李鸣教授口头报告 恶性肿瘤骨转移的诊断 放射性核素全身骨显像 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，非确诊依据 敏感性62%~98% 假阴性率3%~8% 特异性仅66.7%~70% 假阳性33~40% 恶性肿瘤骨转移的诊断 X线平片 骨转移诊断的最基本和最主要的方法 敏感度低，仅44%~50% CT扫描 骨转移诊断敏感度和特异度均高 MR扫描 骨转移诊断敏感度高，特异度较高 注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议 恶性肿瘤骨转移的诊断 PET－CT扫描 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性62-100%，特异性96-100% 活检 针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断 骨代谢生化指标 已显示应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法 恶性肿瘤骨转移诊断流程 骨ECT检查 (骨痛、骨折、高钙血症或常规检查) X线/CT/MRI (骨扫描异常) 骨转移 常规检查： 血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 胸、腹、骨盆影像学检查 骨转移诊断 治 疗 骨转移治疗 基础治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗方法： 　抗肿瘤治疗 　止痛药物治疗 　放射治疗（体外照射，放射性核素治疗） 　双膦酸盐治疗 　手术治疗 　高钙血症治疗 止痛药物治疗 骨转移治疗：止痛药物治疗 （推荐级别A，证据类型I，共识推荐） 放射治疗 （体外照射，放射性核素治疗） 骨转移治疗：放射治疗 骨转移放射治疗的作用： 　　缓解骨疼痛 　　减少病理性骨折的危险 　　减轻照射区病灶进展 参考文献： Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719 JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca 骨转移治疗：放射治疗 骨转移治疗：体外放射治疗 局部体外照射 有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗 可选择照射方案 300cGy/次，共10次 400cGy/次，共5次 800cGy/次，单次照射 （推荐级别A，证据类型I，共识推荐） 特点：放射性核素聚集于转移病灶区 　　　止痛显效及持续时间类似体外照射 优点：缓解广泛性骨转移疼痛 　　　出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低　 缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（12周） 　　　禁忌用于硬脑脊膜外的病变 10%治疗初期短暂疼痛加重 骨转移治疗：放射性核素治疗 证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐 放射性核素治疗骨转移4项随机对照研究的系统 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果及评价： 　　病例数不多(共325例)，而且观察时间较短。 　　放射性核素缓解疼痛持续时间1~6个月 　　白细胞减少和血小板减少是不良反应 Roqué et al, Cochrane Review 2004 骨转移治疗：放射性核素治疗 骨转移治疗：放射治疗 Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。 结果： （1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 　　　不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 　　　放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005. 双膦酸盐治疗 骨转移治疗：双膦酸盐治疗 双膦酸盐治疗骨转移的地位 基础用药 不能取代现有的疼痛治疗 不能取代放射治疗和其他治疗手段 双膦酸盐临床疗效 Meta分析： 绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率 双膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义 骨转移治疗：双膦酸盐 　　　　　　　　证据水平　推荐级别　推荐 治疗骨转移疼痛：　I　　　　　A　　　共识推荐 降低骨相关事件：　I　　　　　A　　　共识推荐 治疗高钙血症：　　I　　　　　A　　　共识推荐 双膦酸盐分类 不含氮类 含氮类 口服&静脉 静脉 氯膦酸盐（固令） 帕米膦酸盐 伊班膦酸盐 唑来膦酸盐 1500 mg iv 4 h 60 / 90 mg iv >2h 60 / 90 mg iv >2h 4 mg iv > 15min Bisphosphonates: Indications Indication 高血钙 镇痛 SREs 预防 骨转移 预防 复发转移 CLOD 固令     ？  ？ PAM    ZOL    IBAN    Nitrogen-containing bisphosphonates (1 nitrogen group) are more potent than early-generation, nonnitrogen-containing bisphosphonates Pamidronate is approved worldwide for the treatment of Hypercalcemia of malignancy Osteolytic lesions in patients with breast cancer Bone lesions in patients with multiple myeloma Ibandronate is approved in the European Union for the treatment of Hypercalcemia of malignancy Bone metastases from breast cancer 骨转移治疗：双膦酸盐 氯膦酸盐　1600 mg/d，口服；或 氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv ＞4h，改口服 帕米膦酸盐 90 mg iv >2h 3–4周； 唑来膦酸 4 mg iv > 15min，3-4周 伊班膦酸 6mg iv，3-4周 Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001 口服=静脉？ 固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究 口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用 骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐的用药时间 开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用 持续用药时间：建议持续用药6个月以上 停药指针：出现不能耐受的不良反应 骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应 　流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛） 　胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病） 　低磷血症（无明显临床症状） 　肾功能不良（监测肾功能） 　下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗） 双膦酸盐研究进展 双膦酸盐副反应 1. DeGroen et al, 1996. 2. Powles et al 2001 3. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003. 4. Scrip report. April, 2004. 5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004. 7. Durie et al ASH 2004 毒性 与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能影响 双膦酸盐 肾功能受损比例 参考文献 唑来膦酸盐 12.5% British Journal of Haematology 119: 572–580 双膦酸盐唯一不可逆副反应 颌骨坏死的防治策略 主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型 报道病例 静脉制剂 帕米磷酸盐 唑来磷酸盐 口服制剂 阿伦磷酸盐 高风险！ 发生颌骨坏死疾病类型 报道病例 肿瘤 多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌 骨质疏松症 骨质丢失 高风险！ 1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%) 双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率 Durie et al, 2004. 手术治疗 骨转移治疗：手术治疗 外科手术治疗 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者 骨转移治疗：手术治疗适应证 负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折 已发生骨折 病变直径 > 2.5 cm 病变 > 50% 皮质 完全溶骨 负重下疼痛 放疗后疼痛 骨转移治疗：手术治疗适应证 脊柱转移癌 　　神经功能受损 　　脊柱不稳定 　　即将发生骨折 　　疼痛 骨转移治疗：手术治疗 　 骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合 骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策 高钙血症治疗 高钙血症 高钙血症是威胁患者生命的严重并发症 发病率低：国内调查其患病率0. 92 % 中、重度高血钙需立即治疗 参考文献 王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志　Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741 Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058. 高钙血症治疗 治疗前评估： 　高钙血症　　血总钙值 　轻度　　　　2.75-<3mmol/L； 　中度　　　　3-3.5mmol/L； 　重度　　　　＞3.5mmol/L， 　高钙危象　　≥3.75mmol/L 治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙 高钙血症治疗 高血钙治疗方法 1、扩容、促尿钙排泄 2、利尿 3、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药， 　　2-4日起效， 4-7日达最好疗效，60-70％患者 血钙降至正常水平，效果持续1-4周。 4、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐 双膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：I，推荐级别：A，共识推荐： 《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识 》 总结 一、恶性肿瘤骨转移 二、恶性肿瘤治疗相关性骨疾病 　　 个体化综合治疗 缓解疼痛；防治骨相关事件，改善QoL 待讨论骨相关事件：名词骨骼相关事件；定义及范围 Nitrogen-containing bisphosphonates (1 nitrogen group) are more potent than early-generation, nonnitrogen-containing bisphosphonates Pamidronate is approved worldwide for the treatment of Hypercalcemia of malignancy Osteolytic lesions in patients with breast cancer Bone lesions in patients with multiple myeloma Ibandronate is approved in the European Union for the treatment of Hypercalcemia of malignancy Bone metastases from breast cancer