症状诊断学-呕血与黑便
广州中医药大学第二临床医学院
李芳副教授
fang0856abc@yahoo.com.cn
GDTCM
病例
患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后,出现恶心,并呕吐3、4次,开始为食物,似咖啡色,但有进食可乐、红酒,最后1次呕吐呕吐咖啡色块状物伴少量暗红色血液样,头晕、乏力、出冷汗,有腹泻2次,未注意观察大便情况。开始有小便次数多,量也多,呕吐后很少小便(经治疗后,次日排黑便1次。)
概念
上消化道出血:屈氏韧带以上的消化道出血,包括食道、胃、十二指肠,以及胰腺、胆道出血和胃空肠吻合术后的空肠出血。
下消化道出血:屈氏韧带以下的消化道出血,包括小肠、结肠、直肠、肛管。
屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。
它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁.
概念
呕血:多见咖啡色、暗红色液体夹杂凝块,伴有胃内容物,也可以是鲜红色(如食道癌出血)。
黑便:柏油样、芝麻糊样,多提示上消化道出血,也可见于下消化道出血。上消化道出血量大时也可见暗红色大便。
病因
食管疾病
胃及十二指肠疾病
肝、胆、胰的疾病
全身性疾病
食管疾病
食管与胃底静脉曲张破裂
食管炎
食管癌
食管贲门粘膜撕裂
食管异物
食管裂孔疝
食道静脉曲张
食管裂孔疝(裂孔疝),是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血
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胃及十二指肠疾病
消化性溃疡
急性胃粘膜病变
胃癌
出血性胃炎
胃粘膜脱垂
十二指肠炎
胃溃疡
是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变.
以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎;
以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎;
发生于应激状态,以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。
出血性胃炎
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胃癌
胃粘膜脱垂:胃粘膜向胃外移出,居于胃外。
最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。
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肝、胆、胰的疾病
肝硬化、门静脉高压
胆道感染、胆石症、胆道肿瘤
胰腺癌、急性重症胰腺炎(少见)
胆道出血
全身疾病
血液病:凝血与止血功能障碍、血小板减少症 。
急性传染病:钩体病、流行性出血热等
遗传性出血性毛细血管扩张症: 患者有家族史,常有鼻黏膜、口腔、手掌、甲床和耳部小血管瘤病变的特点
其他:尿毒症、结节性多动脉炎、药物、毒物、异物损伤等。
临床上前三位的病因
消化性溃疡: 约占上消化道大出血的一半
食管与胃底静脉曲张破裂
急性胃粘膜病变
临床表现
呕血和黑便是上消化道出血的主要表现。上消化道出血量少时,可以无呕血、黑便的表现,但大便潜血试验可为阳性。
呕血者均伴有黑便,黑便不一定有呕血。
幽门以下的出血多无呕血,但出血量大且速度快时可返流入胃引起呕血。
临床表现
急性失血表现:面色苍白、头晕乏力、心悸脉速、冷汗、口干、低血压、休克、昏倒等。其程度与出血的量、速度及病人耐受力有密切关系。
肠源性氮质血症,注意与肾功能不全鉴别。
发热:体温一般在38℃左右
问诊要点
是否为上消化道出血
呕血与咯血及口鼻、咽喉出血鉴别
黑便与进食、服药、下消化道出血鉴别
出血量估计
SOB(+)——约5ml;
黑便——60ml;
头昏——1次出血400ml;
休克——800-1000ml(循环血量的20%)
问诊要点
诱因
饮食不节:饮酒,进食刺激性食物等
药物:非甾体类消炎止痛药、感冒药、 阿司匹林等
创伤、劳累、压力:应激性溃疡
既往病史
基础病变:肝硬化、脾肿大、心衰、肾衰
问诊要点
伴随症状
慢性、周期性、节律性上腹痛
——消化性溃疡
蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹水、脾大
——肝硬化
皮肤粘膜出血
——血液病、急性传染病
问诊要点
伴随症状
右上腹痛、寒颤高热、黄疸
——急性梗阻性化脓性胆管炎
其他症状
检查要点
生命体征
呕吐物、大便、尿的性状及量
皮肤粘膜、腹部检查
实验室检查:潜血、血常规+血型、肝功能、出凝血试验
器械检查:胃镜、腹部B超、必要时选择性动脉造影
出血是否停止的判断
①反复呕血,黑便或排便次数增多,颜色呈暗红色,伴有肠鸣育亢进;
②周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转,或虽有好转而又恶化,经快速补液输血中心静脉压仍有波动,或稍有稳定又下降;
③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续升高;
④补液与尿量足够情况下,尿素氮持续上升;
⑤消化性溃疡出血,出血前往往有上腹部疼痛,出血后疼痛缓解,若不缓解应警惕有再出血之可能
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大出血
(小动脉破裂)
病例
患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后,出现恶心,并呕吐3、4次,开始为食物,好似咖啡色,但有进食可乐、红酒,最后1次呕吐呕吐咖啡色块状物伴少量暗红色血液样,头晕、乏力、出冷汗,有腹泻2次,未注意观察大便情况。开始有小便次数多,量也多,呕吐后很少小便(经治疗后,次日排黑便1次。)
小结与思考
题
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掌握问诊要点对上消化道出血的诊断和治疗有何作用?