抗 精 神 病 药
Drugs for Psychiatric Disorders
第 5 章
全球精神神经疾病构成比（%）
抑郁 17.3 精神病 6.8
自杀（伤） 15.9 药物依赖 4.8
痴呆 12.7 其它 16.4
酒依赖 12.1
癫痫 9.3
世界前10种致残的主要疾病中，有5种是精神疾病：
抑郁症
精神分裂症
双相情感障碍
酗酒
强迫性神经症
( 摘自中国/WHO精神卫生高层研讨会 1999 )
第一节
精 神 病 药
(psychiatric disorders)
表
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现为情感、思维和行为异常
其中最常见的为精神分裂症。其次有躁狂症,抑郁症和焦虑症
（1）联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性；
（2）情感淡漠：情感反应与思维内容以及与周围环境不协调；
（3）意志活动减退或缺乏。
发病与多巴胺功能亢进有关，即认为精神分裂症是中脑边缘
系统DA功能亢进。
精神病是内外多种原因引起的思维、情感、行为等精神活动障碍的一类疾病的总称。
分为两型：
阳性症状为主（幻觉、妄想）
阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）
对Ⅰ型疗效好， Ⅱ型疗效差/无效
精神分裂症
多见青春期，40岁以后少见，感觉清楚，思维明显障碍，往往生活在幻想中，生活与外界环境不协调，生活不自理(不洗脸、不洗澡、不理发、闷坐、乱猜想) 。
所谓“分裂”即病人的精神活动和行为之间不协调与客观现实相脱离为主要特征。
一、精神分裂症：
二、燥狂症：
洋洋自得、思维敏捷，信口开河，遇事大发雷霆，但缺乏中心思想，情绪过度高涨。
三、抑郁症：
整日愁眉苦脸，对周围发生的事情不感兴趣，自卑自责，企图自杀，情绪过度低落。
所以：在药物控制症状下＋综合治疗（心理治疗、工作调整、改善环境等）
企图自杀
精神分裂症病因提出很多假说：
1、如脑内5-HT和DA含量增加；
2、GABA神经元的退变；
3、DA神经元功能亢进以及新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等。
4、脑内NA递质含量增加。
迄今为止，脑内DA和5-HT系统功能亢进学说比较成熟，得到认可，尤其DA，是参与人类精神活动的调节，功能的亢进或减弱均可导致严重的精神疾病。
第一节 分 类
治精神分裂症和其它抗精神失常的药物.
一、第一代抗精神病药 (antipsychotic drugs)
分类:
经典抗精神病药
二、第二代抗精神病药 (antipsychotic drugs)
除DA受体阻断药物外；
①5-受体阻断药物--利培酮、齐拉西酮；
②DA受体阻断药物—氯氮平、奥氮平；
③选择性DA2、3、受体阻断药—氨磺必利；
④ DA受体部分阻断药物—阿立哌唑。
第二代抗精神病药 部分药物毒性较大，有些疗效也不肯定。
第二节 药代动力学特征
一、吸收和分布
多数药物吸收不稳定甚至难以估计和预测，特别是口服给药个体差异大，片剂首关“消除”明显，故需要临床经验和血药浓度检测。
二、代谢和排泄
主要代谢在肝脏，经肝微粒体酶氧化代谢，其中大多数药物氧化代谢产物不具有药理活性，少部分代谢产物具有药理活性。一般，血中T1/2比脂肪中消除速率要快；其次，年龄、遗传也影响药物的消除和代谢。
药代动力学特征
三、血药浓度和临床疗效
至今临床疗效均不太满意，
原因：
①临床诊断标准不一；
②实验技术有限；
③药物代谢的复杂性；
④个体因素等。
第三节 药理作用及作用机理
H1-受体：镇静
多巴胺能神经通路及主要功能
中脑－皮层系统： 调节认知、思想、感觉、
理解、推理能力
中脑－边缘系统：调控情绪和感情表达活动
黑质－纹状体：调控锥体外系运动功能
在临床上，抗精神病药对患者的行为表现、情感反映、以及认知活动存在明显的药理作用，既控制协调性或不协调性精神运动兴奋，又能对退缩、淡漠、自闭的患者产生激活、振奋作用。消除幻觉、妄想、联想障碍等精神病症状。
在治疗剂量对智能无影响、共济失调影响较少。
是传统的抗精神病药，氯丙嗪对多种受体有阻断作用，所以，作用广泛而复杂。
氯丙嗪（chlorpromazine 冬眠灵）
第四节 常用抗精神病药
一、第一代抗精神病药
体内过程：
口服、肌注均易吸收，个体差异大。90%与血浆蛋白结合,尤其脑中浓度高,比血浆高出4-5倍,维持6小时,主要在肝脏由肝药酶催化进行氧化和结合→代谢产物约160种,代谢产物从肾排泄,但排泄慢,停药后2-6周,尿中还可检出,可能与脂肪蓄积有关.
单次给药T1/2为17小时.
（一）CNS的作用
1、神经安定作用（neuroleptic effect）抗精神病作用） 氯丙嗪有较强的中枢抑制作用。
2、镇吐作用
小剂量抑制延脑催吐化学感受区,
大剂量直接抑制呕吐中枢.
药理作用及机制：
3、影响体温调节
抑制下丘脑体温调节中枢,体温调节失灵. 氯丙嗪不仅降低发热体温,而且也能降低正常体温. 降温作用随外界环境温度的变化而变化，故不恒定。
作为 人工冬眠疗法。
5、影响锥体外系功能
4、加强中枢抑制药作用:可加强麻醉药,镇痛药等作用.
二、.植物神经系统
氯丙嗪具有α受体阻断作用和M受体阻断作用.
三、.内分泌系统
1、减少下丘脑催乳素抑制因子的释放
2. 抑制的促性腺激素释放，使卵泡刺激素和黄体生成素
3. 抑制垂体生长激素释放和ACTH分泌，
1、治疗精神病
临床应用：
2、治疗神经官能症
3、呕吐和顽固性呃逆
4、人工冬眠
①可使患者深睡，↓降低体温、↓基础代谢、 组织耗氧量↓。
②↑增强患者对缺O2的耐受力。
③↓降低机体对伤害性刺激的反应性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段，为进行其它抢救措施赢得时间。
例如：
严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。
临床用药应注意:
1、用药从小剂量开始，根据个体，调整增加用量。
2、长期用要后，停药应采用逐渐停药的方法。
3、本药与皮肤接触后可能产生接触性皮炎。应注意防止。
4、口服可产生胃部不舒服感，应于食物同服或多饮水和牛奶。
5、注射给药用于急性躁狂患者，但应严密观察，以防发生低血压。
6、肌注应深部注射，并应卧床半小时。
7、老年和小儿患者应谨慎给药。
① 帕金森综合征:
② 急性肌张力障碍: 病人张口,伸舌,斜颈,呼吸运动障碍.
③静坐不能: 患者坐立不安,反复徘徊.以上三种症状用苯海索治疗.
④迟发性运动障碍: 表现不自主,节律性刻板运动,出现口-舌-颊三联症.病人吸吮,舐舌,咀嚼.及时停药可恢复。
1、神经系统反应
不良反应：
刻板性运动
记
忆
障
碍
2、心血管系统
直立性低血压、心动过速、心动过缓，甚至猝死。
3、.内分泌紊乱
如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。
禁忌证: 癫痫、昏迷、肝功能不全、冠心病、乳腺增生、乳腺癌、焦虑症患者.
急性中毒解救：
1、超剂量服用着，应刺激因喉，催吐在6小时内须用1：5000高锰酸钾或微开水洗胃，但是，本品易溶于水，故应反复洗直至洗液澄清为止。
2、给葡萄糖，促进利尿、排毒，但液体不能太多，以防心衰和肺水肿。
3、给中枢兴奋药（哌甲酯、哌氯芬酯）有助于促进意识恢复。
4、再加支持疗法加对对症治疗
5、重者可做血液透析。
其他吩噻嗪类药物
奋乃静(perpheenazine)：作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。
三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奋乃静（fluphenazine)：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。
硫利达嗪（thioridazine）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。
氟哌啶醇 (haloperidol)
作用特点
选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。
.
氟哌利多（droperidol）
作用特点 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。
与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等.
特点是:集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。
作用特点：
其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。 但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外系症状也较少。
临床用于：
带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。
氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）
舒必利（sulplride)
作用特点；
对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。
减轻幻觉和妄想作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用，对其它药物无效的难治性病例也有一定疗效。
选择性阻断中脑—边缘系统D2受体，对纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。
氯氮平
作用特点
本品属苯二氮卓类，为一广谱抗精神病药。
作用机制：
阻断5-HT1、2、3受体和D2受体、5-HT和H受体亲和力强，尤其对DA受体亲和力强。氯氮平不与结节漏斗DA受体结合，也不影响血清催乳素的含量，所以，很少引起锥体外系和内分泌的改变。故抗精神病和镇静作用强。
二、第二代抗精神病药
作用较强，对其他药物无效者常能奏效。有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状。
而对情感淡漠、逻辑思维障碍等作用差。
亦用于治疗躁狂症病人。
对长期应用经典抗精神病药（如氯丙嗪）而引起的迟发性运动障碍也有明显改善作用。
临床用途
用药时应注意：
1、剂量要个体化，由小剂量开始→→调整剂量，并分多次服用。
2、营养不良伴有心血管疾病、肝、肾疾病，要从小剂量开始逐渐增加剂量。
3、用药前必须血常规正常，用药后必须每周或每月一次血常规检查，否则减药或停药。
4、心血管疾病着慎用，注意心肌炎、心肌病的发生。
5、定期检查肝功能、心电图、血糖。
6、用药时不易从事驾驶或高空作业等工作。
不良反应：
几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生粒细胞减少或缺乏。此不良反应机制复杂，有遗传因素，免疫异常，也有直接毒性。多发生在用药开始阶段，及时发现，立即停药，并积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输 血，适当使用糖皮质激素），常可渡过危险而恢复。
利培酮
作用特点：
是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。
适用于急性和慢性精神分裂症，对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用。
但对兴奋症状疗效欠佳。
由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应均轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物，唯本品90年代才开始应用，正在积累经验。 现在，已有利培酮微球长效制剂。
临床用于：
1、精神分裂症患者。
2、抽动秽语综合症
3、双相情感障碍的躁狂症或混合发作。
4、儿童孤独症治疗
用药时应注意：
1、注意个体化，从小剂量开始，尽量维持最小的剂量。
2、常用剂量4-6mg/日，剂量过大疗效与副作用呈反比。
阿立哌唑、齐拉西酮
主要用于：
精神分裂症等精神障碍、双相情感障碍的躁狂症发作或混合发作。
第五节 临床应用
主要用于三个方面：
1、抗精神病作用 如： （改善阳性症状）抗幻觉妄想作用和（改善阴性症状）激活或振奋作用。
2、预防症状复发 预防精神分裂症复发和控制躁狂症发作。
3、也可治疗非器质性和器质性精神障碍。
使用原则：
1、一般只用一种药物治疗6-8周，疗效不明显时再考虑更换另一种药物。
2、上述疗效不显著时再考虑两种药物合用，但是以化学结果不同，药理作用有所区别的药物合用较好。达到预期效果后改为单一为主。
3、药物种类、剂量、用法应注意剂量个体化。
4、用药时严密观察疗效，作用不良反应、及时调整剂量。
5、给药从小剂量开始→→增加剂量和采用→→减药的原则和适当的疗程。
一、靶症状和适应症
抗精神病药对某些精神病的治疗作用明显,对这些症状的治疗称为精神病药物的靶症状,包括协调的和不协调性精神运动性兴奋(活动增强、攻击行为)、紧张综合症（紧张性兴奋、紧张性木僵），幻觉、妄想（急性、片段性妄想）及阳性或阴性症状等都有缓解作用。
根据抗精神病药对不同特发性精神障碍治疗作用的大小、疗程长短、可将药物分成：首要适应症、次要适应症。（见表5—8）。
1、反社会精神分裂症
二、偏执型 精神障碍
以一贯感到紧张、提心掉胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人接纳和喜欢，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。
二、禁忌症
1、中枢神经系统有抑制状态者应用药物时应谨慎。
2、严重的内分泌疾病 如，类肾上腺皮质功能底下症，用抗精神病药物易引起虚脱应慎用。
3、青光眼 多数药物都具有外周抗胆碱作用，故能加重或诱发青光眼。
4、造血 功能不良 有些药物可引起粒细胞缺乏.
6、肝肾及心血管疾病 有肝、肾、心血管功能低下应谨慎或禁用。
7、帕金森病、癫痫及严重感染应谨慎用药。
三、药物的临床选择
抗精神病药物的选择取决于药物的副作用的差别，一般按药物的靶作用和药物的作用谱进行选择（表5--9）
如：
氯丙嗪镇静作用强，有锥体外系及自主神经副作用。
硫利达嗪、奋乃静锥体外系少，但镇静作用强，自主神经副作用严重。
舒必利、氟哌啶醇 、奋乃静有明显的锥体外系反应，但少有镇静和自主神经作用。
舒必利尽管少锥体外系反应轻，对精神分裂症的阴性症状、紧张症及精神抑郁有一定疗效。
兴奋躁动者应选择镇静作用强的抗精神病药物，或采用注射制剂（氟哌啶醇 、氯丙嗪）。
对阴性症状患者应选择第二代抗精神病药比第一代抗精神病药更有效。
紧张型或伴有强迫症状患者可选择阿立哌唑、舒必利。
难治型精神病患者可选择氯氮平。
总之，第二代抗精神病药有取代第一代的趋势。
当效果不佳时，应更换不同化学结果的另一类药物，但要原因清楚。否则直接影响效果。
一般：
四、剂量和疗程
1、对急性治疗期用药 首先排除禁忌症，做常规体检、神经系统检查、血常规、血生化急心电图等检查。
合作患者以口服给药，对轻症多数采用逐渐加量法，一般一周内加至有效治疗剂量；对急性患者一般在2—4周症状可改善，4—8周症状可得到缓解。疗效不显著者可考虑更换药物，但剂量要个体化。
对不合作者，可采用深部注射给药，如，氟哌啶醇 5-10mg或氯丙嗪50—100mg，必要时24小时内4—8小时重复一次，但氟哌啶醇 每日总量不能超出40mg，氯丙嗪每日总量不能超出300mg，有时也可用静脉点滴给药。
2、巩固治疗期用药（继续治疗）一般在6个月，然后逐渐缓慢减量到停药。
3、维持治疗期用药 可减少精神病的复发，一般在病情充分稳定后6个月以上，每6个月以1/5的速率缓慢减至维持剂量，如氯丙嗪300mg/日或等效剂量。时间根据病情灵活掌握。
五、联合用药
应该比单一药物疗效显著、副作用少采用的方法。
常联合采用的药物可治疗以下几种疾病：
1、难治疗的精神分裂症 抗精神病药物之间联合。
2、改善患者睡眠和焦虑情绪 与苯二氮卓类药物联合。
3震颤、麻痹 与抗精神病药物联合可减轻锥体外系症状。
六、过量中毒及处理
一般对证处理。
小 结
1、掌握氯丙嗪的作用、用途、不良反应及主要对策。
2、掌握氯丙嗪治疗精神病的主要部位及机制。
3、临床上常用的抗精神病药物有哪些？
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