膝关节半月板损伤诊疗
方案
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广州中医药大学附属骨伤科医院
关节科特色病种
膝关节半月板损伤是指半月板组织的连续性、完整性的破坏和中断。半月板是纤维软骨结构,是维持膝关节生理功能的重要结构。半月板连接于胫骨平台,可弥补股骨髁、胫骨髁关节面对合不良;可使关节滑液均匀分布,以营养关节软骨,减少关节摩擦;在动力负重时其可将压力均匀分布于股骨下段及胫骨,并吸收震动减少关节软骨的压力,避免关节软骨细胞及细胞外基质的机械性损伤;膝关节由伸到屈时,股骨髁在胫骨髁上轴向活动及滑动、滚动特别是在旋转时,半月板对关节的稳定至关重要,其损伤将导致关节疼痛、不稳和载荷传递紊乱,以至骨关节炎的过早发生。
一、诊断
1.病史
(1)急性损伤:有膝关节遭受间接暴力,致使半月板产生矛盾运动,或过屈、过伸运动的病史。
(2)慢性损伤:有长期半蹲位或蹲位劳作的慢性劳损史。
2.症状和体征:①膝关节一侧(内或外)疼痛,或后方疼痛。②打软腿,感到肌肉无力控制关节。③关节交锁,常为伸直障碍,屈曲可。④关节弹响或弹跳。⑤急性期可有关节肿胀。⑥关节间隙压痛,压痛点固定而局限。⑦股四头肌萎缩,以股内侧肌明显。
3.特殊检查:膝关节过屈试验、膝关节过伸试验、旋转挤压试验、半月板前角挤压试验、Apley试验、半月板重力试验、摇摆试验、盘状半月板弹拨试验等。
4.辅助检查
(1)X线:膝关节正侧位片对鉴别诊断有重要意义,可排除骨软骨损伤、关节内游离体、骨肿瘤等,同时对决定是否手术也有重要意义,如骨性关节炎严重者一般不宜关节镜手术。
(2)CT检查:在半月板撕裂的诊断中的作用较局限,且准确率较低,已为MRI检查取代。半月板撕裂在CT上
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现为形态和密度的改变。撕裂部位出现一处或多处不规则的线状低密度区。
(3)MRI:当半月板内出现线样高信号到达其游离缘或关节面时,可诊断为半月板撕裂。根据半月板内信号异常改变的程度与病理改变的关系,可将MRI图像的半月板退变和撕裂的不同程度和形态的异常分为三级信号。通常三级信号改变在病理上可见纤维软骨断裂,因此在半月板的一个片断上看到三级信号,并伴有形态的不规则,即可诊断为半月板撕裂。
(5)关节镜:当半月板损伤只有临床高度怀疑而经体检、辅助检查无法肯定或排除时可进行关节镜检查。近年来关节镜从单纯用于诊断发展到诊治兼顾,在行关节镜探查时可以将病变半月板同时处理。
二、中医治疗方案(参考孙树椿、孙之镐主编的高等中医药院校教材《中医筋伤学》第二版)
(一)中医辨证分型、整体论治
1、手法复位:
(1) 适应证:适合于急性半月板损伤伴有关节交锁。
(2)操作方法:可利用内外翻加旋转予以解锁,但切忌暴力,尤其是强迫伸直,容易造成韧带及关节软骨损伤在试行解锁无效的情况下,应行小重量皮肤牵引,在肌肉痉挛缓解,疼痛减轻的情况下,由患者自己活动患膝,以解除交锁。
2、固定与练功方法:急性损伤期用支具或者石膏托固定于膝关节于170°休息位3-4周,并鼓励患者同时进行下肢肌肉主动收缩锻炼(如股四头肌收缩、踝泵),防止肌肉萎缩。去除外固定后,可指导进行膝关节伸屈活动和步行锻炼。
3、口服中药治疗
(1)气滞血瘀型:膝关节肿痛明显,关节交锁不易解脱,局部压痛明显,动则痛甚。舌暗红,脉弦或细涩。
治则:活血化瘀、消肿止痛。
方剂:桃红四物汤加减。
处方:桃仁10克、红花6克、川芎10克、当归10克、赤芍10克、生地15克、枳壳9克、香附10克、延胡索10克。
(2)痰湿阻滞型:损伤日久或手术后膝关节肿胀明显,酸痛乏力,屈伸受限。舌淡胖,苔腻,脉滑。
治则:温化痰湿,舒筋活络。
方剂:二陈汤加减。
处方:法半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、甘草6克、川芎10克、伸筋草10克、千年健10克、牛膝15克、当归10克、白芍10克。
(3)肝肾亏损证:无明显外伤史或轻微扭伤,肿痛较轻,静时反痛或损伤日久,肌肉萎缩,膝软无力,弹响交锁频作。舌红或淡,少苔,脉细或细数。
治则:补益肝肾,养血舒筋。
方剂:健步虎潜丸加减。
处方:熟地黄15克、龟板15克、枸杞子10克、菟丝子10克、补骨脂10克、杜仲炭10克、党参15克、黄芪15克、秦艽10克 、防风10克、当归10克、白芍10克、木瓜 10克。
4、中药外敷
外用药种类很多,包括各门各类的中药外敷熏洗剂、酊剂、膏药等。我院制剂舒筋外洗颗粒及101药膏、102药膏、温通膏、疗伤膏、关节炎贴膏、健步止痛油局部外用可取得较好的疗效。
5、针灸治疗
(1)适应证:适合于慢性半月板撕裂无明显关节交锁者,及半月板过度活动、半月板周围炎、单纯盘状半月板而无明显损伤者。
(2)操作方法:可取阿是穴、足三里、曲池、阴陵泉、天井等穴。
(二)手术治疗
随着关节镜手术不断发展完善,关节镜下半月板手术已成为半月板损伤手术治疗的金
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1、关节镜下半月板修补术:
(1)适应证:一般认为适用于撕裂长度大于1cm,位于周边20%-30%所谓红区的不稳定撕裂,靠近红白区结合处的撕裂主要由手术医师判断。理想的手术指征是年轻患者,损伤位于半月板外缘3cm,长度在2cm范围之内的边缘纵行撕裂。
(2)操作方法:手术取硬膜外阻滞麻醉。修复的方式有开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自内而外式及关节镜下自外而内式四种。在修复前应将撕裂的两缘扩创,以利愈合。
(3)手术要点:常规内外侧入路置入关节镜,探查整个膝关节。对于确定要缝合的半月板损伤,首先需要用探针了解损伤的范围、长度,用半月板锉刀修整创面,使陈旧性的创面变成新鲜的粗糙面,对于嵌顿的桶柄样撕裂,需要将桶柄样撕裂
的半月板复位。用半月板深度探针测量半月板滑膜缘边缘至缝合进针点的距离,剪去Fast-Fix套管前方相应的长度,使Fast-Fix缝合针露出与探针测量相同的长度,将裂隙套管前方的连接部分剪开,将Fast-Fix缝合针插入裂隙套管,在关节镜下引导下将裂隙套管插入膝关节腔,将Fast-Fix缝合针置于预先指定的半月板缝合位置,垂直于半月板的纵向撕裂插入缝合针直至深度限制器的底部,将第一个固定器推入,退出缝合针,向前滑动扳机将第二个固定器推入针槽前部,在与第一针间隔5~7 mm再次插入Fast-Fix缝合针,直至深度限制器的底部,将裂隙套管连同缝合针一同退出膝关节腔,留下缝合线的游离端,拉紧线端使缝线的滑结贴至半月板表面,并用可减线的线结推进器来进一步压紧线结,再剪断U. S. P线。
Fast-Fix是最新研究的全镜内半月板缝合新技术,其缝合强度与传统的缝合线比较生物力学性能更优。
2、关节镜下半月板成形术(部分切除):
(1)适应证:适用于半月板内侧2/3不稳定性的撕裂并引起机械性症状者,及部分半月板囊肿、盘状半月板撕裂。
(2)操作方法:手术取硬膜外阻滞麻醉。手术切除所有不稳定撕裂瓣,仔细修整,使之形成一个相对平滑、稳定的边缘,但也不宜过度追求边缘光滑,一定要保护好半月板关节囊结合处。
3、关节镜下半月板切除术:
(1)适应证:适用于毁损性损伤如体部横断等,或症状明显的半月板过度活动。
(2)操作方法:手术取硬膜外阻滞麻醉。完整切除半月板。
4、异体或人工半月板移植术:
(1)适应证:适用于半月板毁损性损伤需全切者。
(2)操作方法:尚处于探索阶段,疗效尚不确切。
5、术后药物治疗
(1)中药治疗:
①内服药:初期内服活血消肿止痛汤药,如损伤早期方加牛膝、木瓜以及中成药三七接骨丸;继服养血通络止痛中药,如损伤中期方;后期内服舒筋活络,滋补肝肾之晶,如损伤后期方、六味地黄丸。
②外用药:应用活血化瘀、舒筋止痛中药,如101、102大膏药外敷,温通膏外涂;中药熏洗药用制川、草乌各10g,伸筋草、透骨草、海桐皮、木瓜、威灵仙、络石藤、三棱、莪术、牛膝、防风、艾叶各20g,细辛15g。舒筋洗剂外洗以通经活络,亦可用海桐皮汤熏洗。
(2)西药治疗:关节镜术前30分钟可给予预防性应用抗生素,术后抗生素应用一般不超过3天。
6.术后固定与康复治疗
(1)术后棉花腿加压包扎固定3天,之后拆除棉腿,必要时采用支具固定于膝关节于170°休息位3-4周,术后3天可下地扶拐适当行走,于床上可被动活动膝关节。
(2)功能锻炼:术后早期的制动导致的股四头肌粘连,加之关节内积血机化后的关节内 粘连等,对膝关节的术后功能影响较大,故初始就应注意膝关节的功能锻炼,即筋骨并重原则。术后早期即应加强足踝部的屈伸活动及股四头肌的收缩,预防髌股关节粘连。
(2)物理疗法:
①电疗:中频+静电等;
②其他物理疗法:冷疗、超级光疼痛治疗等。
(三)临床疗效判定标准:
治愈 膝关节疼痛肿胀消失,无关节弹响和交锁,膝关节旋转挤压和研磨试验(—),膝关节功能基本恢复。
好转 疼痛肿胀减轻,关节活动时有弹响和交锁,膝关节旋转挤压试验和研磨试验(±)。
未愈 膝关节疼痛无改善,有弹响及交锁,关节功能障碍,或合并膝关节滑膜炎,骨性关节炎。
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