经尿道前列腺电切综合征
晦丁尺?中华泌屎外科杂志200e,年1月第21糟第1期
ChinjUro1.1anuarv2O呻.vd21.No1
一
经尿道前列腺电切综合征
秦晓涛卢一平
经尿道前列腺电切(TURP)已成为
治疗良性前列腺增生(BPH)的主要手
段,但有时易发生经尿道电切练合征
(TURS)等并发症,其后果严重.现对
TURS的病因,病理,临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现,诊治要
点,预防等方面的进展分述如下.
一
,基本概念
TURS是因为在TURP术中冲洗液
经手术剖面大量,快速吸收所引起的以
稀释性低钠血症及血容量过多为主要特
征的临床综合征.临床上主要表现为循
环系统和神经系统的功能异常,出现烦
躁,表情淡漠,恶心,呕吐,呼吸困难,低
血压,少尿,惊厥和昏迷,严重者可引起
死亡.
二,发病率
TURS的发病率0--10%不等.现
已明确TURS临床症状的发生及程度
与冲洗液的吸收量呈正相关关系.
三病因
产生TURS最根本的原因是机体
对冲洗液的吸收.目前对冲洗液吸收的
研究主要集中在以下方面:
1.冲洗液吸收途径:冲洗液进人体
内的途径有二条:一是经血管内途径吸
收,即直接通过被切开的前列腺静脉而
吸收;二是经血管外途径吸收,即在前列
腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集于
膀胱周围疏松结缔组织而被吸收;或直
接进人腹腔而被吸收,或经已切除前列
腺组织的包膜层吸收.
2.影响冲洗液吸收的因素:主要包
括冲洗液的灌注压力,手术时间,切除组
织的量,被切开静脉的数量和大小,解剖
变异,手术技术等.
膀胱内压对冲洗液的吸收影响很
大.50年代有学者认为膀胱内压超过
作者单位:100730北京协和医院船屎外
科(秦晓诗);华西医科大学附属第一医院(卢
一
平)
,
}
5z
;
4~mI-120可以导致冲洗液的吸收明显
增加.但是Hahn等的研究显示前列腺
静脉的压力为8,l5crnH2O,因此理论
上分析,要膀胱内压力高于15cmHzO即
可能导致吸收.最近的研究也表明冲洗
液大量吸收的闽值应为20cmHaOo另
有Zhang等的研究报告指出影响冲洗液
吸收的主要因素是膀胱容量而非冲洗液
的悬挂高度.
冲洗液经血管外吸收的阈值远远低
于其经血管内吸收的阈值.因此一旦出
现前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情
况,即使压力较低也可能产生冲洗液大
量的吸收.
四,病理生理
1.血液动力学异常:TURS初期机
体会产生一个短暂的动脉高压期,接着
出现动脉压的降低,继而进人长时间的
动脉低压期.最近有报告对12倒
TURP术中发生TURS病人的病理生理
变化进行动态分析发现,发生冲洗液大
量吸收的患者在最初30分钟内由于冲
洗液大量快速地吸收入血导致血容量升
高,静脉压(CVP)升高,电解质由组
织问液进人血浆,此期被称为阻碍期.
接着水分很快地由血浆进人组织间液,
此时仅伴随少量的电解质转移,被称为
泄漏期.进人泄漏期后,因为循环血容
量中的水分快速进人组织问隙而使循环
血容量迅速减少,引起血压明显降低,
心,齄,肾等重要脏器血流灌注不足.从
而产生相应的临床表现.
2甘氨酸的影响:国外目前多采用
1.5%的甘氨酸溶液作为TURP手术的
膀胱冲洗液,因此,冲洗液中甘氨酸的吸
收对TURS的发生和症状有很大的影
响.主要表现为:(1)直接副作用.此与
甘氨酸的吸收直接相关,包括视网膜电
位改变,视力模糊和促使脑垂体释放
ADH:这些现象的出现往往不伴有其他
?
讲座?
的TURS症状.(2)非直接副作用.往
往在冲洗液吸收30分钟后出现,包括不
适,恶心,呕吐等(3)高氨齄病甘氨
酸在体内主要经如下途径代谢:(1)在
肝,肾组织中转代谢后生成氨和二氧化
磷;(2)进人三授酸循环,产生非必需氨
基酸,如丝氨酸等;(3)生成革酸盐经尿
排出.发生TURS时吸收人血的甘氨
酸主要经过途径一的代谢产氨作用而导
致高氨血症,致使脑合成异常的神经介
质,阻碍正常的神经介质.如去甲肾上腺
寨与多巴胺的合成,从而造成中抠神经
系统的功能紊乱,导致高氨脑病.
3.体液稀释效应:(1)稀释性低蛋白
血症.血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶
体渗透压下降,根据Starling原理,这会
促使水分从血管流人组织间隙,引起相
应器官的水肿.TURS病人发生上述症
状时,其血清蛋白水平一般仅为术前的
蜘%,砷%.(2)稀释性低钠血症:血
钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感
的指标.冲洗液的明显吸收可使血钠迅
速下降到120mmol/L以下,临床上表现
为恶心,呕吐,肌无力,反应迟钝等症状,
严重时可发生昏迷.
对低钠血症的原因,传统观点认为
是血钠稀释的结果.因此,有学者认为
利尿应成为纠正低血钠的主要手段.最
近的研究显示,除血钠稀释的因素外,还
有以下原因也可产生低钠血症:伴随冲
洗液吸收而产生的渗透性利尿可以引起
排钠增加而造成钠丢失;大量的甘氨酸
吸收人血可致心房促尿钠肽分泌过多,
引起排钠增加而使钠丢失;经尿排钠致
钠的绝对丢失,这种丢失与吸收量成正
比;木中失血也可导致失钠:(3)血钾变
化在部分临床病侧中可以看到血钾一
过性上升10%,40%,严重者可以导致
心衰.目前应用甘露醇冲洗液发生上述
现象的机会少于应用甘氨酸冲洗液,其
询.
砸
中华泌尿外科杂志20[H】年1月第21卷第1期Chin』
Uml,January21)D0,v0I21,NO
机理尚不清楚.(4)血浆渗透压的变化.
通常血浆渗透压随血钠下降而下降,但
对接受TUR手术的病人,即使轻,中
度地吸收了低渗(1.2%,15%)的甘氨
酸冲洗液.其血浆渗透压也往往保持不
变有血浆渗透压降低的病人很容易产
生肺水肿和脑水肿
4肾脏功能受损:冲洗液吸收后可
产生一个突然的渗透性利尿过程,继而
尿的分泌和排泄恢复正常或略有减少=
对仅有少量的冲洗液吸收(<1I)的患
者,冲洗液可以通过上述渗透性利尿作
用而在短时间内被完全排泄,并不产生
典型的TURS的症状.当冲洗液吸收
过多时(>2L),将会因TURP术中产生
的ADH的抗利尿作用而导致水,钠潴
留.最后损害肾脏功能.
五,临床表现
TURS的临床症状主要表现在循环
系统,神经系统的功能异常,其发生率及
程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关.
此外,还与患者的代偿能力,反应状态以
及冲洗液的溶质有关.
1.循环系统:(1)血压变化.TURS
早期可因为冲洗液在短期内快速,大量
地吸收入血而使循环容量增高,临床表
现为高血压,收缩压可在原有基础上升
高20--60mmHg.一般高血压发生在阻
碍期末,高血容量最为孵显的时候,持续
时问一般为30分钟.随着病情的进展,
病人进入泄漏期往往发生在TURP术
末,低血容量最为孵显之时.此时收缩
压往往只有如,70mmHg,常伴有心动
过缓.此时病人对治疗反应较差,一些
严重的病人可能会诱发心功能不全.
(2)心率及心电图异常.TURS早期出
现心率加快,往后可以出现心动过缓,心
率较正常水平下降l0,15次/分.心电
图表现为窦性心动过缓,P波低平或消
失.QRS波增宽,ST段下移,T波倒置,
部分患者可出现室性心动过速.若心率
过慢并伴低血压时常可导致心衰.(3)
胸痛.有些病人在冲洗液开始吸收并且
血压(动脉压)升高20,25mm~后出
现胸痛的症状.此种胸痛大多持续LO
分钟左右或当动脉压降低后自行缓解.
其机理尚不清楚.(4)呼吸道症状.呼
吸困难是TURS的常见症状.可能是冲
洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换
气功能所致.继续发展后可导致发绀和
肺间质水肿.垒肺水肿一般发生在阻碍
期末,低血压开始出现时.中等度的代
谢性酸中毒可以加重呼吸道症状,但只
有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血
pH值才会降到危险值.(5)少尿,无尿.
少尿,无尿易发生于血钠明显降低的病
人,且病人术后常规进行膀胱冲洗.症状
常被忽视.
2.神经系统:(1)皮肤感觉异常.部
分应用甘氨酸作冲洗液的病人会在冲洗
液大量吸收后产生皮肤烧灼,搔痒感,持
续约2,3分钟.其原因可能是由甘氨
酸对周围神经的刺激作用所引起的.
(2)一过性黑视.部分应用甘氨酸作冲
洗液的病人会在手术结束前出现视物模
糊,严重者可在出现视物模糊5,l0分
钟后发生一过性全盲.其机理在于甘氨
酸是中枢神经系统和视网膜神经递质的
阻滞剂,大量的甘氨酸吸收干扰了中枢
神经系统和视网膜神经细胞的正常功
能.有研究认为血中高甘氨酸水平可导
致异常的脑电活动,从而改变视听阈值.
(3)头部不适.主要表现为恶心,无意识
行动和行为混乱.当血钠低于
120mmol/L时,中枢神经系统受损进一
步加重,可以出现肌肉震颤,肢体运动不
协调,意识障碍和昏迷.就血管外吸收
而言,其症状及血生化改变与血管内吸
收相似.但其起始较晚且过程延长,且
伴有下腹不适,胀痛等症状.
六,诊断
对TURS的诊断治疗不及时往往
可以导致严重的后果,甚至引起死亡.
故凡是在手术中出现不可解释的生命体
征异常,神志或尿量变化均应高度怀疑
TURSo若出现TURS的典型临床表现
以及血生化改变即可做出诊断.监测冲
洗液的吸收量也是帮助做出正确诊断以
及判断病情和指导治疗的重要
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
.
目前对冲洗液的吸收进行定量监测
的常用方法:
1.气,液相层析法,目前较为常用.
其计算公式:吸收量=Cal()ECV
(I)肿洗液浓度.其中Cm为手术中点
6l
的冲洗液溶质的血浓度,ECV代表细胞
外液量.
2标志法:在冲洗液中标记示踪剂
的方法.其公式为A=V×P/I.其中A
代表吸收量,v代表血浆容量,P代表同
位素示踪剂的血浆浓度,【代表标志在
冲洗液中的示踪剂的浓度.
3称体重法:用精确天平分别称出
术前,术后的体重,将两者相减即得冲洗
液吸收量.
4.乙醇
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
法:在冲洗液中加入
1%的乙醇,然后通过测定病人呼出气体
中的乙醇浓度,进而推算出冲洗液的吸
收量.
七,治疗
对TURS应尽早做出诊断,及早诊
断对治疗效果和预后帮助极大.早期出
现的轻,中度的高血压往往不需要治疗.
胸痛通常在出现后5,l5分钟内自行缓
解,否则可以给予吸氧或舌下古硝酸甘
油等治疗;发绀可以通过吸氧,维持电
解质平衡来治疗.
对于低血压,低钠血症,无尿的治疗
则较复杂.分述如下
1.低血压治疗:低血压必须及早治
疗以免发展成为不可逆的休克和肾功能
衰竭.低血压治疗应保持动脉收缩压不
低于lo0m瑚卜Ig,而不是要立即恢复到术
前水平
2低钠血症的治疗:轻度的低钠血
症可以通过利尿来治疗.对血钠低于
120mmol/L的中,重度低钠血症的治疗
目前还存在争论.部分学者反对使用高
渗盐水.他们认为这可能引起血管容量
负荷过重和引起肺水肿.另有主张应用
高渗盐水,认为应用高渗盐水不仅不会
导致CVP上升和肺水肿,相反可以迅速
纠正由于稀释性低钠血症所引起的低血
压,心律失常和脑水肿等表现,加速康
复,降低死亡率.当血钠浓度<
90mmol/L时.目前所有的方法其疗效均
不佳,病人常死于心衰.
3.无尿的治疗:对无尿的患者,在已
给予全身支持治疗并且收缩压恢复到正
常范围时可以采用利尿措施.目前多数
学者认为应用高渗甘露醇(15%)较梓利
尿荆为佳因为高渗甘露醇在产生利尿
作用时,通过肾脏排钠的作用较袢利尿
剂为少,故不会因为在利尿过程中大量
排钠而加重低钠血症.
应该认识到无尿持续时间过长可以
导致肾脏功能永久性损害,故应及时处
理.
八,预防
l_减少冲洗液的吸收:(1)严格手术
中华泌屎外科杂志2000年1月第21卷第1期
ChinJUrol,January2000,Vol21,N01
指征;(2)提高手术技巧,缩短手术时间;
(3)注意辨认局部解剖结构,尽量避免前
列腺包膜穿破以及切开包膜外静脉窦;
(4)当术中出现不可控制的高血压时应
及时中止手术;(5)进行耻骨上膀胱穿刺
造瘘持续引流以保持膀胱内低压,减少
冲洗液的吸收;(6)降低冲洗压力.
2选择适当的冲洗液:理想的冲洗
液应具备下列条件:无毒,无菌;能维持
机体渗透压,不溶血;低导电性;透明度
高,结晶性低;价格便宜,易于制备;有利
尿作用=目前常用的冲洗液有:无菌蒸
馏水.5%的葡萄糖溶液,4%甘露醇溶
液,15%甘氨酸溶液.复方液.
(收祷13期:199903-30)
原发性双侧肾上腺非霍奇金
恶性淋巴瘤一例报告
宋勇王晓雄叶林阳
患者,女性,6o岁.因右季肋部问
断性疼痛伴发热2月余,于1999年2月
23日人院.查体:体温37?,血压l20/
踟仃?}(1mraHg=0.1331d?a),浅表淋
巴结未及肿大,右季肋下可及肿物,向右
季肋下延及5~6ena,边界不清.不活动,
双肾区轻度叩击痛.实验室检查:血常
规未见异常.血ACTH0时142t~naol/
L(正常参考值:0,10.2~/L),晨8
时79.5pmol/L(正常参考值:5.1,18.9
pn/I.),尿醛固酮0.8nrr~l/’24h(正常
参考值:5.5,33.3nmol/’24h).B超检
查示双肾上腺实性团块.左侧8.3an×
7.5era×10.9can.右侧14.0ern×8.8era,
呈分叶状,边界不规整,内部以低回声为
主,散在分布条带状中强回声,并可见少
许钙化强回声,双侧肿块均与肾关系密
切.磁共振检查:右肾上腺区可见17.0
till×120cm×14.0era肿物.左肾上腺
9.5canxI1.0cmX7.5can肿物,以长,
长信号为主之棍杂信号,注射Gd-
DTPA后,病灶可见中度不规则强化,延
迟扫描其内可见中度片絮状强化,门脉
受压前移,右肾受压外移;印象:双侧肾
上腺区高血供实性肿物,以低度恶性无
作者单位;100853北京.解放军总医院泌
尿外科
?
病例报告?
功能性皮质腺癌或嗜铬细胞瘤可能性乏力或发热,部分双侧肿瘤患者可出现
大.颅脑CT未见异常.原发性肾上腺皮质功能减退表现.超
于1999年3月l1日经腹行双侧肿声,CT,MR[可提示肾上腺肿物,肿瘤体
瘤撵查,发现双侧肾上腺肿瘤巨大,表面积多较大,穿刺活检敏感性约为50%,
高低不平,边缘与肾脏,脾脏,暖大肌粘60%,大多仍需手术或尸检证实.该肿
连紧密.主动脉,腔静脉及双侧肾血管被瘤对化疗敏感,多采用联合化疗,但长期
肿瘤挤压移位,肿瘤固定.血供丰富,质疗效不确定引.本佣术前检查发现血
脆易碎,两侧肿瘤基底融为一体,术中先ACTH增高,尿醛固酮降低,未引起足够
将左侧肿瘤切除,并送快速冰冻切片检重视,术前未明确诊断.故对于肾上腺
查.病理报告为恶性肿瘤.考虑右侧肿瘤肿物鉴别诊断应考虑恶性淋巴瘸.
竺难苎竺参考文赫瘸活检_钻束手术.病理报告:左侧肾上’……
腺肿物10.5can×80cm×7.5era大小,1史风毅,刘玉梅,紫薇,等.肾上腺原发性
切面灰白,灰黄色,局部区域暗红色.质恶性淋巴瘤1例一解放军医学杂志,1995,
软.肾上腺正常结构消失,代之以弥漫浸20:
润的淋巴细胞,异形性明显,棱分裂像多2弗翠苹,赵彬彬,张卫平,等原发性肾上
见,细胞体积较大,免疫组化:(D加(+腺恶性{I}巴瘤倒中华血液学杂志,
+),CD4~(+),Vim~atin(+),Sya(一),…………
一
).Keratin(一),符合恶性淋巴.L
.
e~ttierX
.
,Tmuss
.
antX,Foumiert”
瘸,中,大细胞B细胞型.术后3周予cBSePMed.1994,23:372-
以化疗,采用CHOP
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
(环磷酰胺,IN”4s?s.TejeaorL.Gci丑etAdd
霉幕,长春新碱,泼尼松),一疗程后肿瘤~oniancrisisasthet%featureel”bi
明显缩小.目前患者仍在随访中.lateral_删a旧l?1hql}&.
讨论原发性肾上腺恶性淋巴瘤1993.71舳30_40?
极为罕见,国内仅见2佣报告【1-.该5aalTJ$GJ,TinFO,VorthoffDD.Pnma~
肿瘸多见于老年人,可双恻同时受
累.adretudlya~homa.om?1989,63:799
临床表现无特异性,可为腰痛及肿块.伴803
(收稿日期:1999-04-26)