手术科室医疗质量检查表格

精品文档精品文档PAGEPAGE10精品文档PAGE手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估评估方法评估标准问题反馈质量标准项目实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指1.查质量与管理小组标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ，有无记录。析），有能够显示持续改进效果的记录。2.有各核心制度落实登记本。2.查看制度落实登记本，有无记录不全。3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。3.有无人员资质不符合要求1.到科室访谈、现场跟交4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。班、查阅资料及查看各核心4.有无挂牌上岗现象；制度登记本、培训与核查记5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、了解科主任负责科室制情况，查科室人员资质经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率管理证，查在班医师挂牌上岗情5.同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升查看有无临床路径高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；况；2.提问工作人员对安及履行临床路径制度。完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、全目标的知晓度；3.查阅并发症发生率统计）。信息系统及科室资料6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）6.是否按规定对单病围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）种和病人进行管理。剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。17.是否定期进行技术7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。能力与质量绩效的评价。8.是否对资格许可授8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。权实行动态管理（至少每两年复评一次）。9.每月进行技术一次三基培训与考核。9.是否按要求进行三基培训与考核。落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。11.甲级病历率≥90%。12.科室病历一级质控率100%。1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处1.抽查运行病历记录是否理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊符合要求疗。制度2.按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录落实应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者情况的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项2.抽查运行病历、查看各种特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录登记本是否按时完成记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；2⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。3.落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；②主治医师3.询问住院患者或陪护家1次/日；③副主任医师及以上2次/周；④每位患者至少属，了解查房制度落实情2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。三级医师查房。落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时4.查看运行病历及现场检会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会查会诊医生到位情况和会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。诊流程。5.落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患5.抽查值班医师熟悉患者者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班病情动态情况，查交接班记实行坐班制；③三线班有切实联系到达 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ；④值班医生将录本，查一、二、三线医师值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处值班和联系方式情况。置需记录。6.落实转诊制度：①出院患者须有主治医师以上的上级医师6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否审批；②转院患者需科主任或医务科审批。达到要求。7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和记录。输血控制情况是否合格。①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；⑤死亡病例应全科讨论确立最1.抽查运行病历，并检查诊断后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥科室死亡病例讨论记录本规范非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；⑦特殊或是否达到要求。有创检查须副主任医师以上医师批准；⑧诊断性治疗由科主任审批。32.①普通病例3日内确诊；②疑难病例原则上7日内确诊，2.抽查运行病历，并检查疑日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院难病例讨论记录本是否达会诊讨论；③参加疑难病例讨论的人员有三级医师；④讨论到要求。记录规范。3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成，②必须的特检3.抽查运行病历是否符合5天内完成；③危急重患者的必要检查急诊完成。要求诊断质量：①入出院诊断符合率≥95%，②手术前后诊断4.抽查科室相关资料是否符合率≥95%达标。1.①一般病例治疗方案由副主任医师制定；②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；1.抽查运行病历是否符合④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；要求。⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录。2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。2.抽查相关资料（科室或医③高值耗治疗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。务科）是否符合要求。规范3.①修改治疗方案应有上级医师指示；②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；3.抽查运行病历是否符合③主要治疗措施应在确诊后及要求。时实施。4.抽查运行病历（抗菌药①合理用药；②合理检查；③将药物不良反应记录于病程物、临床应用指导原则）是中。否符合要求。治疗质量：①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医院感染发生率。5.检查相关资料是否达标。1.①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢抢救到科室现场查看是否符合救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备规范要求。处于应急状态、设备药品完好率100%。4①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报抽查抢救运行病历或现场告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救模拟危重患者抢救，查看危由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有急值登记本是否符合要求。主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；②对患者的生命体征的监护3分钟内实施；③急诊检验指标立即监测并及时报告结果；④抢救用血时，血液30分钟内到位；⑤抢救抽查抢救运行病历或现场手术在手术方案确立后1小时内实施。⑥及时落实危急值处抽查是否符合要求。理。4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结抽查运行病历是否按时限束后6小时内据实补记、并注明。要求完成。5.抢救质量：急危重症抢救成功率（≥80%）检查相关资料是否达标抽查不同级别医师对本专查看手术医师资格是业手术准入、分级管理及重1.落实手术分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和手术准入制度：①手术者符合分否符合要求；术前是否大手术制度的知晓度，查手级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；有上级医师查房或审③手术医师资格，查择期手术上术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、高危、特殊、致批；三级及以上或科室级医师查房情况及手术方残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主开展的顶级手术及重案审批意见，查Ⅲ级以上或手术任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；大、特殊、新手术的各该科室开展的顶级手术及规范⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。种记录是否符合规定，重大、特殊、新手术符合规术前讨论执行是否符定的各种记录和术前讨论合要求。情况。抽查有手术的运行病历有2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。5考核术前准备：①术前讨论；②术前诊断；③手术适应症抽查术后运行病历是否符及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术前小结；⑥术者术前合要求。查看患者。4.严格执行术前谈话和签字制度；①当日术前术后交接患者抽查术后运行病历是否符应有书面交班；②手术同意书有患者或其授权人签署意见并合要求。签字、经治医师和术者签名。5.①术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧抽查术后运行病历或现场急会诊决定，并通报患者家属签字认可；②抢救传染病患者抽查是否符合要求。手术应严格实行隔离措施；③禁止擅自实施非本科室手术。6.①三级以上手术必须实施术中监护；②手术后生命体征不抽查手术运行病历或现场稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查是否符合要求。①择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）②急诊手术抽查运行病历是否符合要当日实施；③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。求。8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合《抗菌药物使用原则》要求。1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电抽查运行病历是否符合要解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查求。等。围手术期2.①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确处理意外抽查术后运行病历是否符管理情况；④术中术后进行生命指征监测。合要求。规范3.①术后医嘱下达及时、规范；②病情观察及时、严密、认抽查术后运行病历是否符真记录；③及时发现并发症并规范合理的处理。合要求。64.①术后引流管管理符合规范；②术后复查血、尿常规、科抽查术后运行病历和查看室特殊检查；③有术后并发症处理预案。术后患者是否符合要求。5.①手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率≥97%；②清洁手术切口感染率≤1.5%。6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包查当年各月统计资料。括①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。原因分析:整改意见：质控人员签字：日期：整改措施：科室负责人签字：日期：改进评价：科室负责人签字：质控人员签字：日期：物业安保培训方案7为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。工作技能培训8其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。9、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。三、安全奖惩：、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落10