手术科室医疗质量检查表

PAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#手术科室医疗质量检査表手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评估方法评估标准问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、总结，每月活动1次，有明确的质■与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析）”有能够显示持续改进效果的记录。1.到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本■培训与核查记录.试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2.提问工作人员对安全目标的知晓度；3.查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。2.有各核心制度落实登记本。2.查看制度落实登记本，有无记录不全。3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。4•有无挂牌上岗现象；5•临床路径:有本科的临床路径严格按临床路径执行（入经率$50%、入组完成率$70%）临床路径管理病种死亡率同比下降或合理■临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）5.查看有无临床路径及履行临床路径制度。6.是否按规定对单病种和病人进行管理。6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死.（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎一住院、成人（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术■（六）冠状动脉旁路移植术.（七）围术期预防感染.（八）社区获得性肺炎一住院、儿童.（九）剖宫产■（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、十一）围手术期预防深静脉血栓相关质■控制指标详见附件（单病种质量指标）7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。7.是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。&对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。&是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）9.每月进行技术一次三基培训与考核。9.是否按要求进行三基培训与考核。10.落实病人安全目标（1•严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2•严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者.手术部位及术式错误。4•严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求.5•提高用药安全。6•建立临床试验室“危急值”报告制度。7•防范与减少患者跌倒事件发生。8•防范与减少患者ggwnfcIBIEIN1梯Mll»d&!ig胃©wsj.WHSIS'OTM（图士）"謂翩咤6韦％.s叩es州(la)ssgs^®-ss^ssssass®^SS^SSSBSS^®-BmNViesssssEsm®.M88*Si煞1蚩庇：i|Sg1S5igS®i1g8gi!§fn|H®雇畧凹£…E|g|£gfig••堀g8gSSSEi|S3£1Is»§PAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；⑤8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。)13•落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；②主治医师1次/曰；③副主任医师及以上2次/周；④每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行三级医师查房。3•询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程。4•落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。4•查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。5•落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班：②一、二线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案;④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；®夜班有处5•抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二三线医师值班和联系方式情况。置需记录。6•落实转诊制度：①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；②转院患者需科主任或医务科审批。6•抽查转、出院患者的出院证明和出院•转院记录是否达到要求。7•输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需记录。7•随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。诊断规范1•①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊;⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥本科疾病诊断不明时”须由专科医师会诊确定；⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准;⑧诊断性治疗由科主1抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。SBdFg®gssg|9@$i1£gS®|g®S®BMg3asiSi%3I|i1siIisStSIH&3吟警Wsivgn9mi5■*・・53gti£T(X号1s畫8S3貝i霍iinM蓉»訓l占段t11Is°IM5atS§»K(.41囂°aH»aIHoBlSiu!3|D|Jt1i11n1!Ill^11ia8?ii明确记录。2•①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入;②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。③高值耗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。2•抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。3•①修改治疗方案应有上级医师指示；②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师;③主要治疗措施应在确诊后及时实施。3•抽查运行病历是否符合要求。4.①合理用药；②合理检查；③将药物不良反应记录于病程中。4•抽查运行病历（抗菌药1物、临床应用指导原则）是否符合要求。5治疗质量：①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医院感染发生率。5•检查相关资料是否达标。抢救规范1•①各科室有危重患者抢救制度;②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备到科室现场查看是否符合要求.PAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#处于应急状态、设备药品完好率100%。2•①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救,查看危急值登记本是否符合要求。3•①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施;②对患者的生命体征的监护3分钟内实施;③急诊检验指标立即监测并及时报告结果；④抢救用血时，血液30分钟内到位；⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。⑥及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4•抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的”应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。抽查运行病历是否按时限要求完成.5•抢救质■:急危重症抢救成功率（280%）检查相关资料是否达标第孵華砂’■»星SSW&1墓缈环*轻彌斛国時圭阜WKWW（誓9$昨至*圭）壬却WB駆逊乙W*圭J蒯*圭黑Wi、¥圭昨卿挂SWTm^SH^f宙卿曲須BT单saw^-絆融呈書smi須*圭*«仙陋處沁書酹号聘鮮融涯劈W;、¥K凰*圭鹽卿匪勉陋TWin皐'wn陣洋卑*圭weatgxu葩:r*圭stargtssas^±rss$iihmsib*±¥昨y*圭和乂融慟嘶士WH的（wts宜却号）融誉辭»«^sv^afgn3mgias（w»«*±）skb丰蜩涯圳SHfJT綽删螂憾田*圭卿酗S栅t锂、趣¥理①-耐K車遁阿竺単*圭⑥：砂细血闻阿宙砂辞圭墮封②:ASSESSg融星*±®：SHBVW圭tttsm易昨*圭躍・1PAGE\*MERGEFORMAT#PAGE\*MERGEFORMAT#3•考核术前准备：①术前讨论；②术前诊断；③手术适应症及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术前"傭；⑥术者术前查看患者.■抽查术后运行病历是否符fa合要求。4•严格执行术前谈话和签字制度；①当曰术前术后交接患者应有书面交班;②手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。抽查术后运行病历是否符合要求。5•①术中更改手术方案或出现紧急情况”应报上级医师或紧急会诊决定,并通报患者家属签字认可;②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；③禁止擅自实觀体科室手术。抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。6•①三级以上手术必须实施术中监护;②手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7•①择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）②急诊手术当日实施；③按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要求。&术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合《抗菌药物使用原则》要求。围手术期管理规范1•术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。F抽查运行病历是否符合要i求。2•①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确处理意外情况；④术中术后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符合要求.3•①术后医嘱下达及时、规范；②病情观察及时、严密、认真记录；③及时发现并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符合要求。4•①术后引流管管理符合规范；②术后复查血、尿常规、科室特殊检查；③有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5•①手术质量1•清洁手术切口甲级愈合率297%:②清洁手术切口感染率«1・5%。查当年各月统计资料。r6•有明确的质■与安全指标、建立手术质■管理数据库，包括①住院重点手术总例数■死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按"手术风险评估表"的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。原因分析：整改意见：质控人员签字：日期：整改措施：科室负责人签字：日期：姬评价：科室负责人签字：质控人员签字：日期：