抗菌药物购用专项监督检查表检查内容检查结果备注购进抗菌药物前是否向供货企业索取相关文件□是□否抗菌药物品种是否超过50种□是□否同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种□符合规定□不符合规定头霉素类抗菌药物不超过2个品规 □符合规定□不符合规定三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规□符合规定□不符合规定碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规□符合规定□不符合规定氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规□符合规定□不符合规定深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种□符合规定□不符合规定是否启动抗菌药物临时采购程序□是□否临时采购程序是否完善□是□否同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次□符合规定□不符合规定抗菌药物购进记录是否完善□是□否非药学部门是否从事抗菌药物购销、调剂活动□是□否是否在抗菌药物购用中牟取不正当利益□是□否是否将抗菌药物购用情况与个人或者科室经济利益挂钩□是□否是否使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规□是□否是否未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规□是□否是否将需储存在2-8℃的抗菌药物放置于冷库□是□否检查人员签名：日期：&G抗菌药物购用专项检查表抗菌药物品种不超过50种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种头霉素类抗菌药物不超过2个品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次临时采购程序是否完善其他检查人员：日期：年月日
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