醉中的危象及处理

醉中的危象及处理 毕业 醉中的危象及处理 熊利泽 徐 宁 西安市第4军医大学西京医院麻醉科 1,手术室内严重低血压 1.原因分析 (1)病人因素:①低血容量;②静脉梗阻致回流不畅;③张力性气胸等原因致胸内压升高;④过敏反应; ⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身脓毒败 血症等. (2)技术上原因:①监测有误;②麻醉过深;③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外 扩散);④医源性用药失误,包括局麻药中毒,巴比妥类药物所致卟症等. 2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行); 静脉补液;血管收缩药或正性肌力药.进1步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断. 3.危险因素 (1)术前未治疗的高血压或"白大衣高血压"(不稳定性增加);(2)术前液体量不足(脱水,腹泻, 呕吐,失血);(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);(4)术前存在心脏疾病或心律失常; (5)多发伤;(6)脓毒败血症;(7)良性肿瘤综合征(缓激肽); 4.鉴别诊断 (1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值.监测有创血压 时须检查传感器高度. (2)张力性气胸:当1侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应 高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后). 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为颈静脉充盈.须立刻经锁骨中线第2肋间 置入导管进行胸腔减压. (3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数,尿素氮,肌苷及电解质离子数值升高. (4)低血容量:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,静脉萎陷,脉 搏细弱,或中心静脉压(CVP),脉搏强弱随呼吸变化. (5)心衰:患者心率>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,肺 水肿,SaO2随液体负荷增加而降低. (6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低,静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞.空气或气体栓塞 的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低. (7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑. (8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误. (9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗). (10)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%. 5.首要措施 ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进1步失血. 提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要.BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高 灌注压. (1)"最佳前负荷"(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP.CVP的变化趋势比其实际值更有意义): 抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷.采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶 体液.评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程. (2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受 体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml). (3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间 羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv. 6.次要措施 (1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性.根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒.如果存在严重 代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1,BE80mmHg,血2氧化 碳正常,头部垫高,上腔静脉回流通畅,气道压不高,氧合良好.可使用甘露醇0.5g/kg.心率过慢时使 用抗胆碱能药. 3,手术室内严重低氧 1.原因分析 (1)混合气体中氧含量低:①流量计显示有误;②第2气体效应(特别是拔管时);③供氧故障;④麻醉 机故障. (2)通气失败:①通气受限或昏迷状态(NB:使用阿片类药物后进行区域阻滞);②呼吸机麻痹,但IPP V不足(NB:用药失误);③呼吸回路断开;④气管导管位置有误(进入食管或支气管);⑤气道,气管 导管,过滤器,mount,回路等梗阻;⑥气道阻力增加(喉痉挛,支气管痉挛,过敏反应);⑦功能余气量 减少(气胸,腹内压增高,病理性肥胖). (3)分流:①肺不张;②呼吸道分泌物增多;③低氧性肺血管收缩反应减弱(扩血管药或β2受体激动剂); ④CCF伴有肺水肿;⑤胃内容物误吸;⑥原有病理基础(如:室缺,房缺+全身血管阻力减小,返流). (4)氧供减少:①全身低灌注(低血容量,脓毒败血症);②拴塞(气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水); ③局部问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 (4肢冰冷,Raynaud`s病,镰状细胞性贫血). (5)氧耗增加:①脓毒败血症;②恶性高热 2.紧急处理措施:100%纯氧吸入;检查吸入氧浓度;暴露病人,察看有无中央紫绀;检查双侧通气情况; 用1简易装置进行手控通气,开始3-4次大潮气量,以使肺泡复张;保证气道通畅;吸尽气管内分泌物; 开始时PEEP为0;若伴有脉搏微弱,可给予肾上腺素.进1步检查:2氧化碳浓度监测,胸片,动脉血气 分析,CVP±PCWP,超声心动图. 3.危险因素 (1)功能余气量减少(肥胖,肠梗阻,妊娠),导致氧储备减少. (2)诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度. (3)喉痉挛可引起胸腔内负压,导致肺水肿. (4)头颈手术(共用气道)增加了呼吸回路脱开的危险,并且这种危险不易发现. (5)先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音(左向右分流). (6)慢性肺部疾病. (7)镰状细胞性贫血. (8)高铁血红蛋白血症(即去氧血红蛋白,可通过监测脉搏氧发现). 4.鉴别诊断 (1)FiO2:随时可由氧气分析仪测得. (2)通气:听诊上腹部及双侧腋下,反复确认胸廓起伏;监测2氧化碳浓度;测量呼出潮气量和气道压. (3)测量有误:病人有无紫绀(需要注意的是,贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀) (4)误吸/气道分泌物:听诊,并用吸痰管吸出气管内分泌物,±石蕊试纸检测. (5)张力性气胸(特别是中线插管后):IPPV时气管移位,由高共鸣肺移向对侧,伴有呼吸音减弱,应 怀疑张力性气胸.可表现为颈静脉充盈.此时应立即在第2肋间锁骨中线处置入开放导管,进行胸腔减压. (6)低血容量:心率>100次/分,呼吸>20次/分,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,脉搏细弱,或CVP和动 脉搏动明显随呼吸变化. (7)心衰:心率>100次/分,呼吸>20次/分,颈静脉充盈,毛细血管回流>2s,4肢厥冷,肺水肿,SaO2 随液体入量增加而下降. (8)空气或气体拴塞:患者术前CVP低,静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能.表现各异,包括 ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP随之上升. (9)脂肪拴塞或骨水泥反应:多发骨折,或长骨髓内手术时. (10)恶性高热:当伴有ETCO2升高,呼吸增快,心率增快及异位心律时,应高度警惕恶性高热. (11)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%. 5.首要措施 ABC:暴露胸部,全部呼吸回路及所有与气道连接部分.手控呼吸,给予100%纯氧,开始3-4次大潮气量 有助于塌陷肺泡复张(持续手控通气还可以感受气道状态变化).如果状况未见改善: (1)确定FiO2:如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误,可以使用独立的瓶装氧气(还可以用手控呼吸吸入 室内空气,作为最后1步,此时吸入氧浓度为21%). (2)气管内导管位置有误 听诊上腹部及双侧腋下,监测2氧化碳浓度,反复确定胸廓起伏. (3)通气故障:简化呼吸回路,直至问题解决.例如:不用呼吸机,改用气囊手控呼吸;不用循环回路, 改用Bain回路;使用自膨胀气囊;不用气管内导管,改用面罩呼吸等等. (4)寻找漏气或梗阻处:这在开始时没有保证病人氧供来的重要.首先应当保证病人的安全,其次再进行 系统的检查,找出漏气或梗阻处.找出问题最快的方法可能是进行拆分.比如说,在气管导管连接处将回 路分为两部分,然后再判断问题到底是在病人1方,还是在麻醉机1方 (5)严重的右向左分流:SVR降低时,血流经心脏上的先天性缺陷处返流,产生旁路肺循环,此时即发生 严重低氧.由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩,肺血管阻力(PVR)升高,加重血流经心脏 缺陷处的分流,从而使病情进1步恶化.对此有双重措施:①升高SVR:抬高双腿,使用肾上腺素,静脉 补液.这在脓毒败血症时尤其强调.②降低PVR:停用PEEP,防止胸内压过高,提高FiO2. (6)支气管痉挛:使用树脂弹性探头对气管导管进行听诊,排除导管梗阻.治疗上可以提高吸入麻醉药浓 度,静脉注射舒喘灵(250ug)(见哮喘持续状态,P848). 6.其他 u 慢性支气管炎病人的支气管循环分流可达心输出量的10%. u 有20-30%的病人卵圆孔并未闭合,但通常情况下由于左室压力高于右室而处于闭合状态.但IPP V,PEEP,屏气,CCF,开胸手术以及肺拴塞可逆转两心室的压力梯度,从而导致分流. 4,严重喉痉挛 1.原因分析:声带闭合引起的急性声门闭合,表现高调吸气声,吸气音消失,可见明显气管牵引(trach eal tug). 2.紧急处理措施:避免疼痛刺激;100%氧气吸入;持续气道正压(CPAP);托下颌;去除气道内刺激物; 加深麻醉.后续措施:情况棘手时可使用肌松药.但仍需考虑:①支气管痉挛;②喉损伤/气道水肿(尤其 是在使用小儿气管导管,而没有漏气的情况下);③再次发生喉神经损伤;④气管软化;⑤吸入异物;⑥ 会厌炎或假膜性喉炎. 3.危险因素 (1)巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下,尤其多见于焦虑患者; (2)手术刺激强度大:扩肛,颈部扩张术,脓肿切开引流; (3)污染气道拔管; (4)甲状腺手术; (5)低钙血症(神经肌肉兴奋性增高); (6)Multiple crown(吸入异物). 4.首要措施 (1)去除诱发喉痉挛的刺激因素; (2)检查气道,确保气道无梗阻及潜在刺激物; (3)关闭回路呼气阀,吸入高浓度氧,必要时可双手扣面罩,确保整个回路密闭性,维持CPAP.CPAP的 程度可由间断松开面罩,放松回路密闭性加以调节. (4)如果诱导时发生喉痉挛,可通过加深麻醉缓解:追加丙泊酚(缺点:潜在的呼吸抑制风险),或增加 吸入麻醉药浓度(缺点:气道兴奋性变化,7氟醚可降低气道兴奋性,异氟醚则相反).不可使用N2O, 因其可降低氧储备. (5)如果喉痉挛未能改善,去除1切可能刺激咽部的通气道. (6)琥珀胆碱0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛.如果不能静脉给药,可考虑2-4mg/kg肌注或舌下途径. 5.次要措施 (1)严密监测,防止肺水肿. (2)由于CPAP时可能有气体进入胃内引起胃胀,可下经口胃管进行减压,并使病人保持侧卧位. 6.其它 (1)诱导时合用阿片类药物,静脉注射利多卡因(利诺卡因)或窥喉前局部喷洒利多卡因(利诺卡因)(1mm. (8)有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征. 5.首要措施 ABC:排除呼吸回路断开;吸100%纯氧;检查ECG和脉搏. (1)防止气体/空气继续进入循环.请外科医生压迫主要灌注血管,用冲洗液冲洗伤口,或以湿敷料覆盖 伤口,停止扩大伤口操作等. (2)对胀气的系统或空腔脏器进行减压,例如:腹腔镜手术中的腹腔. (3)将手术部位放低,至低于心脏水平. (4)关闭N2O(因其可使血管内气体体积膨胀). (5)快速静脉补液,或合用升压药,升高静脉压. (6)如果发生心脏电机械分离,进行心外按压,对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进1步生命支持步骤. (7)抽吸CVP导管.教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧,头低位,使泡沫位于右心房或右心室顶点, 直至气体溶于血液或经1伸入右心房的中心静脉导管抽出.在实际操作中,如果事先没有放置CVP导管, 要将气体抽出是相当困难的. (8)有人提出,气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP.虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范 围和发展进程,但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭.右房压力的持续升高将导致右向左分流,以及 意想不到的脑循环的空气拴塞. 6.次要措施 (1)请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡. (2)纠正之前的低血容量. (3)在接下来的麻醉中避免使用N2O,维持较高FiO2. (4)监测12导联ECG,观察心肌缺血情况.冠脉内空气提示发生空气拴塞可能. (5)有条件时可考虑使用高压氧治疗:升高周围环境压力(3-6bar)可减少气体栓子体积. 7.其他 氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体,不可燃,比其它气体易溶.即使发生气体拴塞,栓子也 将很快溶解.对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围,减缓气体在心脏内泡沫化的进程,从而减小对全 身心血管系统的影响. 6,误吸 1.原因分析 (1)病理状态:化学性肺炎;异物阻塞和肺不张. (2)表现:呼吸急促,心动过速,肺顺应性减低,SaO2下降. 2.紧急处理措施:尽可能减少进1步误吸;保证气道通畅;吸引.后续措施:吸入100%氧气;考虑CPAP; 胃肠减压.进1步检查:胸片;支气管镜.仍需考虑:①肺水肿;②栓塞;③ARDS. 3.危险因素 (1)饱胃;(2)已知返流;(3)胃内压升高(肠梗阻,妊娠,腹腔镜手术);近期外伤;(4)围术期 使用阿片类药物;(5)糖尿病;(6)典型麻醉后气道. 4.诊断 (1)临床:听诊可闻及哮鸣音和捻发音,气管内吸出物为酸性(吸出物为阴性不能排除误吸可能) (2)胸片:弥漫性渗出改变,尤以右下叶为著(但急性期不多见) 5.首要措施 (1)高危病人避免使用全身麻醉.可适时使用快诱导(rapid sequence technique). (2)给予100%氧气吸入,尽可能减少误吸物继续污染气道. (3)如果患者处于清醒或半清醒状态,吸净口腔及鼻咽腔,将患者置于修正位. (4)如果患者意识不清但仍有自主呼吸,可按压环状软骨.若患者正自行催吐(小心食管破裂)则应避免 按压环状软骨,并将患者置于左侧卧,头低位.气管内吸净后即可插管并进行机械通气. (5)如果患者意识消失,呼吸停止,则应立即插管,开始机械通气. (6)按照气道异物处理:正压通气时,正压尽可能小,直至插入气管导管,气道已吸净,所有误吸物均已 清除. 6.次要措施 (1)拔管前下粗鼻胃管,抽空胃内容物. (2)监测呼吸功能,拍胸片.寻找肺水肿,肺泡塌陷或肺融合的证据. (3)当SpO2保持在90-95%时,CPAP(10cmH2O)和胸部理疗有助于改善肺不张. (4)当吸100%氧气SpO225-30mmHg). (3)胸片:肺底阴影,上叶受牵制,蝠翼样或鹿角样改变,肺门阴影,支气管袖套征,Kerley B线,胸 膜渗出,间隔线或叶间液体线. (4)ECG:右心劳损证据;心梗证据. 5.首要措施 (1)ABC…处理有赖于患者的当前状态. (2)清醒自主呼吸患者:坐起,减轻肺血管负荷,增加功能余气量;通过带贮气囊的面罩吸入100%氧气; 速尿50mg静脉注射;2乙酰吗啡5mg静脉注射;考虑使用CPAP5-10mmHg,伴有高血压者可使用扩血管药 (如:硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服,或10mg经皮敷贴,没有有创血压监测时静脉注射硝基甘油须警慎). (3)麻醉插管患者:头高15.位置,IPPV与PEEP(5-10cmH2O)相结合,减轻肺不张,增加功能余气量; 间断吸引气管内溢出液体;药物治疗同上. 6.次要措施 (1)在监测系列CVP的基础上进行合理的液体治疗,维持血浆胶体渗透压.如果对CVP有所怀疑,可由肺 动脉导管监测PCWP. (2)如果充盈压持续居高或循环持续不稳定,可考虑使用β受体激动剂以增强心肌收缩力(如多巴酚丁 胺),或静脉放血(500ml).