主动脉瘤手术的围手术期的管理

主动脉瘤手术的围手术期的管理 毕业 主动脉瘤手术的围手术期的管理 徐国海 南昌大学第2附属医院麻醉科 腹主动脉瘤(abdominal aorta eneurysm.AAA).在16世纪由Vasalius首先描 述是1种10分常见并可危及生命的血管疾患.发病率约50~100人/10万/年,平均 年龄男性69岁,女性76岁,瘤体1旦破裂,病死率高达47~90%.仅在美国每年即 有约15000人死于该病,占人群死亡原因的第13位,在加拿大则占65岁以上男性 死因的第9位, 近年来发病率上升了7倍.发病率增加与饮食结构,生活习惯改变 有关外,还与对高危人群的普查,鉴定有关.腹主动脉瘤如不治疗,5年生存率 不足20%,平均于48.7个月后发生破裂,因此,流行病学研究强烈提示对于本病早 诊,早治的重要性. 罹患AAA的危险因素 危险因素 相对危险度 男性 6.5(5.9~7.2) 吸烟 2.9(2.6~3.3) 血管疾病 2.4(2.0~2.9) 心血管疾病 2.2(2.0~2.5) 脑血管疾病 0.7(0.6~1.0) 高血压 1.5(14~1.6) 高胆固醇血症 1.0(0.8~1.2) 糖尿病 1.0(0.8~1.2) 迄今为止,手术干预在AAA治疗中仍然占主导地位.择期手术干预的目的 是防止瘤体破裂,延长寿命.随着新型装置与发明的不断涌现及其对于AAA治疗 适应征的不断扩大,1991年,阿根廷学者Perodi首先成功施行AAA腔内修复术, 腔内修复术蓬勃发展,取得良好的疗效.仅管如此,AAA围手术期处理仍然是麻 醉领域最具挑战性和争议的问题之1. 腹主动脉瘤患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功能的损害和异常,血管 手术本身对心血管,脑,肾及代谢待功能造成较大的影响,术中阻断和开放主动 脉,可引起血流动力学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血性损害.术后并发 症和病死率较高,因此,AAA手术病人的麻醉处理面临病人病情重和手术侵袭大 等方面的困难,既要满足手术要求,又要调整和维持病人的生理功能处于最佳状 态,以确保病人术中安全,并尽量减少术后并发症. 2,腹主动脉瘤发病机制 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 目前,尚未形成统1的阐述.主要与动脉粥样硬化和主动脉老化有关;遗传,生 化,代谢,感染,机械以及血流动力学等因素,可能在AAA的发生和发展中起1 定作用;外膜弹力蛋白退化导致主动脉壁结缔组织破坏是AAA形成的标志;慢性 炎症是AAA 的1个突出特点,其它的原因还包括创伤,真菌感染,梅毒以及马 凡氏综合征. 3,腹主动脉瘤动脉阻断和开放的病理生理以及防治 3.1 心血管系统 Gelman等的研究,主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血管阻力,阻断 的机械作用加上肾素,儿茶酚胺,前列腺素和其它缩血管活性物的活化释放,导 致心脏后负荷突然增加,SVR增加引起CO下降. 处理:在阻断前1次快速给予血管扩张药(以硝普钠0.3~0.7ug/kg). 前负荷:在健康的心脏,CVP,PAWP变化不大.有冠状动脉疾病患者可导致 心室充盈压升高.使用血管扩张药时应注意主动脉阻断以下保持脏器灌注压的水 平. 主动脉开放时,可导致严重的低血压. 处理:分次逐渐开放主动脉,加快液体治疗,血管收缩药如去氧肾上腺素 (100~200ug)或CaCl2300~500mg,以对抗主动脉再通后,急性的钾和酸性物质 (可能还有其它介质)对心脏造成的负性变时/变传导影响. 3.2泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流(renal blood flow RBF)减少;肾皮质和近髓质层 次血流向易于缺氧的肾髓质处再分布进1步使RBF减少,阻断期间肾脏CO分数 和RBF减少至45%以下,而肾血管阻力升高约70%.肾脏下主动脉阻断后发生急 性肾功能衰竭的风险为5%,而肾脏上主动脉阻断后的风险约13%,如术前肾功能 不良,肾缺血时间>50~60分钟,发生急性肾功能衰竭危险性增大. 肾脏保护:1,在阻断主动脉前10~15分钟静注甘露醇25g,甘露醇可利尿 并有清除自由基和扩血管作用,增加肾脏分泌前列腺,降低血浆肾素水平,使肾 血流向肾皮质转移,从而产生肾脏保护效应.2,多巴胺2~3ug/kg.min,具有增 加肾血流利尿作用并使肾内血流重新分布,改善肾皮质灌注;3,芬诺多巴 (fenoldopam)是1种新型多巴胺受体激动药具有多巴胺和甘露醇双重药理特 性,降低全身血管阻力,增加钠分泌,肌酐清除率及尿量.其它还有胸部硬膜外 阻滞,血管扩张药,等容血液稀释,速尿等.手术期间维持足够的血容量是防止 术后肾功能衰竭的重要措施. 3.3 体液和凝血方面 开放主动脉血流向下身再分布血压,血压明显下降,而欠灌注区释放出的体 液介质(如肾素,血管紧张素,肾上腺素,去甲肾上腺素,前歹素,内皮素,血 栓素,乳酸,钾,氧自由基,血小板活化因子,细胞因子,激活的补体成分(C3 和C4)和中性粒细胞分解产物,加剧了血流动力学的变化. 有研究表明,主动脉阻断期间凝血活性升高,而开放后血块凝结速度减慢, 常表现为低纤维蛋白血症,血小板等减少症和PT和PTT延长. 处理:监测CVP,PAWP,维持有效血容量,如血小板减少症可输血小板,凝 血因子缺乏可输FFP,冷沉淀物等. 3.4 肺功能 AAA后严重肺部并发症约为5~~39%.微聚沉淀和中性粒细胞的释放促进了术 后呼吸功能不全.主动脉开放后血栓素A2和其他血管活性因子的释放导致肺血 管收缩. 防治:术前禁烟,COPD慢性阻塞性肺病治疗,如抗生素,胸部理疗,体位 引流,深呼吸锻炼等. 3.5 内脏和肠系膜缺血 术中内脏缺血所致术后死亡率可高达24%,促进内脏缺血的因素有:先前 存在的内科疾病,肾功能不全,主动脉病变程度和阻断水平,围术期低血压和阻 断时间等. 主动脉阻断期间的缺氧可使肠壁通透性增加和肠道内菌群移位,分叶核的细 胞的活化,可作为后者的证据 血管腔内修补术肠缺血事件较少;麻醉诱导时给大剂量甲基强的松龙能减轻 包括(反应蛋白和T细胞活化等的炎症反应) 3.6 CNS和脊髓的缺血与保护 主动脉阻断期间由于血流动力学改变,CO2蓄积和洗出,PH值降低以及血栓 素A2释放(是脑血管强力收缩剂)引起,中脑动脉血流速度减慢,开放主动脉 全麻 呼吸动力尤其膈肌功能 内脏牵拉 疼痛 肺通气量抑制咳嗽 肺不张 动静脉分流,V/Q失衡 低氧血症 低蛋白血症,感染 呼吸衰竭 后,脑膜小动脉出现1过性扩张,随后即持续收缩. 脊髓缺血(包括远端主动脉修补术)的发生率为1%~11%,脊髓缺血性损伤 的临床表现类似于脊髓前动脉综合征 脊髓的血供:2条脊髓后动脉提供25%的血; 1条脊髓前动脉提供75%的血; 脊髓前动脉由1系列从主动脉发出的根动脉供血,其侧支血流很少,胸腹段 脊髓血供来自Adamkiewicz根动脉,Adamkiewicz根动脉主要由腰膨大动脉提供. 脊髓动脉内血流通常是双向的,在灌注压低时,可出现"窃血现象",即来自供 应脊髓的血液可向体内分流. 防治措施:1,缩短主动脉阻断时间,加快手术;2,保持心脏功能正常,提 高阻断远端动脉压;3,脑脊液引流;4,椎管内注入扩血管药增加脊髓前动脉 (anterior spinal artery,ASA)血流,5,硬膜外腔:含盐水灌注降低脊髓局 部温度;6,甲泼尼龙3mg/kg. 腔内血管支架移植物装置的应用是主动脉疾病治疗中最令人振奋的进展之 1,为主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤以及创伤性主动脉瘤的治疗带来革命性的改 变.1999年,Parodi 近10年来EVAR的应用增长迅猛,其选择标准与适应证不 断改进为高龄,高危患者以及开腹手术风险的增高的患者提供另1种治疗选择. EVAR以切实安全,可行,可降低围术期并发症,术中血流动力学较稳定,应激 反应较轻,血液丢失和输血要求量较少,有利于患者康复等优点. 4,围术期管理的注意事项: 4.1 AAA处理原则:美国血管联合会AAA治疗指南强调:在确定个体化择期AAA 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时,需要综合考虑动脉瘤的破裂风险,手术相关死亡率以及预期寿命. 当破裂风险大于手术风险且患者预期寿命较猎时,即应实施择期AAA修补术, EVAR最适合传统开腹手术风险较大的患者, 4.2围手术期药物治疗:大量临床研究证实,围术期应用B-阻滞剂能降低非心 脏手术患者心脏事件的并发症和死亡率(如MI的发生率),可能与B-阻滞剂可 抑制交感兴奋所引起,神经内分泌和血流动力学作用有关,1般最好术前1周给 予B-阻滞剂,而术前紧急给予和术中加大量给予通常也是必要的. 4.3麻醉管理: 全麻,硬膜外阻滞以及全麻+连硬外等各种麻醉技术与麻醉药都已成功应用 于AAA修补术. 麻醉监测和管理重点是保障围术期血流动力学的稳定以维持重要脏器的灌 注和功能. 4.4术后管理:AAA术后只有那些术后合并其他疾病或手术困难者才进入ICU 监护治疗. 4.4.1监护重要脏器功能(重点心,肺,肾功能的监护); 4.4.2 加强呼吸管理,保持气道通畅; 4.4.3 保持血流动力学的稳定; 4.4.4 术后镇痛 4.4.5 术后平卧1周,1月内避免剧烈活动,预防吻合口撕裂,保证吻合口愈 合,同时预防下肢深静脉血栓形成. 4.4.6 注意及早期发现,处理组织缺血. 5,我院情况介绍. 我院自2002至2006年底共收治腹主动脉瘤46例, 6例是马凡氏综合征, 26例动脉硬化性,8例感染性,6例炎症性.其中有5例因急性破裂出血(4例腹 膜后血肿,1例腹腔内出血),30例采用外科手术,手术时间最长者5小时,最 短者3小时,16例采用腔内隔绝治疗.人造血管重建手术治疗30例中围手术期 2例发生心功能不全,1例发生肺功能不全,3例术后切口裂开,所有病例均痊 愈出院,无手术及围手术期死亡.腔内隔绝均成功,未发生内瘘,术后5天出院. 46个病例术后随访到32例,随访时间最短3个月,最长4年,1例术后半年死 于心肌梗塞,2例发生肠粘连,1例发生下肢麻木,其余均健在.