陈斌 胸主动脉腔内修复术：如何规划与实施

胸主动脉腔内修复术：如何 规划与实施 陈斌 复旦大学附属中山医院血管外科 binchen@189.cnCE C2 01 1 CE C2 01 1 胸主动脉腔内修复术主要治疗的疾病 • 胸主动脉瘤（真性、假性） • 胸腹主动脉夹层 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术前评估 • 心、肺、脑、肾、肝功能指标的测定 • 病因学方面检测：如自体免疫性疾病、感 染性动脉瘤等 • 下肢血供测定：踝／肱指数 • 胸腹主动脉影像学检查：CT CE C2 01 1 CE C2 01 1 薄层增强CT的重要性 • 是腔内修复规划和实施成功与否的关键 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CT的作用 • 明确胸主动脉病变的性质 • 了解病变的累及范围 • 了解病变的严重程度 • 夹层动脉瘤真假两腔的判断 • 夹层动脉瘤内脏供血情况 • 腔内修复相关的测量 • 腔内修复入路的选择、 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的制定 CE C2 01 1 CE C2 01 1 明确病变的性质 CE C2 01 1 CE C2 01 1 了解病变的累及范围 • 夹层动脉瘤的病例尤为重 要 –影像应包括自颈动脉根部至 髂外动脉末端 –判别夹层动脉瘤的分型 –明确是否需要加做脊髓根大 动脉CTA CE C2 01 1 CE C2 01 1 了解病变的严重程度 • 有无胸腔积液、积血 • 有无内脏缺血 CE C2 01 1 CE C2 01 1 夹层动脉瘤真假两腔的判断 • CT三维重建及横断面逐层影像检视有助于 了解真假两腔的判别 • 了解内脏真假腔供血情况 • 了解髂动脉真假腔供血情况，有助于腔内 修复术的入路选择 CE C2 01 1 CE C2 01 1 如何避免进入假腔如何避免进入假腔 真假腔鉴别 连续性观察 假腔内血栓形成 真假腔的夹角CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔内修复相关的测量 • 重要因素 –– 病变长度/直径 –近端及 远端瘤颈都需要考虑 – 铆定区 –至少15mm ( 最 小裸区) – 夹层破口的位置 – 成角/扭曲 – 髂股动脉通路 – 血管壁钙化和附壁血栓 – 侧枝血管开口位置 CE C2 01 1 CE C2 01 1 主动脉直径的测量 • 根据CT的横断面来测量 –直径以动脉外膜－外膜来测定 –椭圆形的主动脉截面，以短轴作为动脉直径 –主动脉弓部直径测定 CE C2 01 1 CE C2 01 1 瘤颈长度 • 近端瘤颈长度，即瘤体 （夹层病变以破口为测 定点）距离左锁骨下动 脉开口的距离 • 远端瘤颈长度，即瘤体 远端距离腹腔干动脉的 距离 • 通过血管腔中轴线长度 来测量 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CTA曲面重建成像 • 应包括整个腔内修复途经血管 的影像 • 了解主动脉弓的形态、主动脉 及髂动脉扭曲的形态、管壁钙 化情况、髂股动脉有无狭窄等 CE C2 01 1 CE C2 01 1 其它影像检查 • 超声 –了解两侧颈动脉通畅情况 –了解两侧椎动脉通畅情况及左侧是否为优势动 脉 –测量支架入路血管： 股动脉、髂动脉的直径CE C2 01 1 CE C2 01 1 支架人工血管的选择 • 不同厂家的支架有不同的特点，因根据病变 的特点（如病变性质、弓的形态等）来选择 合适的支架 • 支架直径的选择 –动脉瘤：支架放大率在20％左右 –主动脉夹层和壁间血肿：支架放大率小于10％ • 夹层病例最好选择直径近大远小的支架 CE C2 01 1 CE C2 01 1 支架尺寸的选择支架尺寸的选择 5%~10% over-sizing CE C2 01 1 CE C2 01 1 急性夹层病例的手术时机 • 一般在发病1～2周后实施 • 如有下列情况应紧急手术 –大量胸腔积液 –循环不稳定 –有内脏缺血表现 –有下肢缺血表现CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔内修复手术 • 麻醉：首选全身麻醉 –便于造影时暂停呼吸，精确定位 –避免患者因清醒状态下的紧张情绪 –便于调节血压，减少支架释放过程中的移位 CE C2 01 1 CE C2 01 1 夹层病例股动脉入路的选择 • 根据CT图像选择入路：即选择导管导丝更 容易进入真腔的一侧 • 选择股动脉搏动减弱或消失的一侧 CE C2 01 1 CE C2 01 1 右肱动脉穿刺置管 • 并非必需 • 便于支架的精确定位 • 某些情况下可以帮助支架输送系统在体内 的推送（需注意导丝对无名动脉开口的切 割，应选用导管或长鞘保护）CE C2 01 1 CE C2 01 1 LAO 450~600 定位定位 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 左锁骨下动脉的封盖 • 多数情况下可以封盖 • 以下情况最好保留左锁骨下动脉 –左椎动脉为优势动脉时，尤其右侧 椎动脉狭窄或闭塞时 –两侧颈动脉狭窄或闭塞 –左乳内动脉作为冠脉旁路血管时 –瘤体长，需长段隔绝降主动脉时 –尿毒症患者左上肢有动静脉瘘的病 例 CE C2 01 1 CE C2 01 1 重建左锁骨下动脉 • 人工血管左颈动脉－左锁骨下动脉旁路术 • 左锁骨下动脉移位术（Transposition) • 需结扎或栓堵椎动脉开口近端的锁骨下动 脉，以防II型内漏 CE C2 01 1 CE C2 01 1 近远端支架铆定区 • 最好不小于2cm，否则容易导致I型内漏 CE C2 01 1 CE C2 01 1 近端铆定区不足 CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈－颈转流 颈－颈－锁转流 主动脉弓Debranching技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈－颈－锁转流 颈－颈转流 CE C2 01 1 CE C2 01 1 升主动脉－右颈 总动脉旁路 主动脉弓Debranching技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 “烟囱”技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 “烟囱”技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 双“烟囱”技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 双“烟囱”技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 双“烟囱”技术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 手术并发症 • 脑中风 –气泡栓塞 –夹层逆撕 –颈动脉夹层 CE C2 01 1 CE C2 01 1 手术并发症 • 截瘫－脊髓缺血 –腔内治疗发生率较传统手术明显降低 –根大动脉和左锁骨下动脉的重要性 –脑脊液引流 –适当升高血压 –甲强龙的使用：术中40mg i.v. 术后40mg i.v. qd×3 CE C2 01 1 CE C2 01 1 手术并发症 • 夹层逆撕——心包填塞 需立即行开放手术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 手术并发症 • 发热、胸痛、肩痛、乏力等 对症处理（排除感染、破裂、夹层逆撕等） CE C2 01 1 CE C2 01 1 术后随访 • 术后定期CT随访非常重要 –了解有无内漏存在 –了解夹层演变：支架远端新发破口 、腹部夹层慢性扩张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Zhongshan Hospital Thank youThank you CE C2 01 1 CE C2 01 1