第8-11章 腹部结核、大肠疾病 、胃场道术后X线检查

null医学影像诊断学医学影像诊断学Medical imageology医学影像教研室--张英俊临床医学系课件首页课件首页null第八章 腹部结核 （abdominal tuberculosis) 腹部结核以肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核为常见。 腹部结核感染方式有： 1.肠源性。2.血源性。3.直接蔓延（为腹膜结核的主要途径）。第一节 肠结核（tuberculosis of the small intestine） 由TB菌引起肠道慢性特异性感染，大多继发于肺结核。好发回肠未端和直肠，次为升结肠。第一节 肠结核（tuberculosis of the small intestine） 一、概念null 1.溃疡型：TB菌侵犯肠壁淋巴结，产生干酪坏死，肠壁溃疡形成，病变中修复过程中大量纤维组织引起肠腔缩短，变窄，回肠未端，肓肠及升结肠。 二、病理null 2.增殖型：先为局部充血，水肿粘膜下产生大量结核结节，使肠壁增厚，形成结节状隆起，突向肠腔而变窄，肓肠，升结肠及回肠末端。null 右下腹痛，腹泻，便秘或腹泻交替出现，还有低热，呕吐、恶心、纳差、右下腹可扪及包块。 实验室：ESR↑，OT（+）。三、临床表现null 1.溃疡型 ①激惹征象（跳跃征） 钡剂抵达病区时，不能在该区停留，而是被迅速驱向远侧肠管，病区肠管始终不能充盈或充盈不良呈细线状。相邻上下肠管充盈良好。 四、X线表现Ｘ线检查： ⒈有肠梗阻者： 平片＋钡剂灌肠 ⒉无肠梗阻者： 钡餐＋钡剂灌肠辅助 Ｘ线检查： ⒈有肠梗阻者： 平片＋钡剂灌肠 ⒉无肠梗阻者： 钡餐＋钡剂灌肠辅助 X线跳跃征象回盲部溃疡型肠结核回盲部溃疡型肠结核null ②粘膜皱襞改变及龛影：病区肠管粘皱紊乱和不规则增粗,肠管边缘呈不规则锯齿状小龛影。 ③肠管狭窄：（瘢痕收缩，近端肠管扩张）。nullnullnull2.增殖型 ①肠管狭窄，呈细线状，其上段肠扩张。 ②肠腔内多个息肉样充盈缺损，盲肠不规则狭窄（肠壁增厚）、变形、缩短、移位。nullnull增殖型结肠结核null ③粘膜增粗，紊乱。 ④粘连性改变—直线征。 ⑤回盲瓣增生—倒伞征。直线征小肠结核 腹膜结核 肠系膜淋巴结核 胃十二指肠结核 小肠结核 腹膜结核 肠系膜淋巴结核 胃十二指肠结核 null 1.鉴别与回盲部癌肿： 癌肿充缺一般比较大，分界清楚而局限，黏膜破坏、中断，肠增殖型肠结核累及范围广，与肠管走行一至，黏膜增粗、紊乱无破坏，充缺较小而多，临床有结核中毒症状。五、鉴别诊断null升结肠癌： 充盈缺损、肠腔狭窄、壁僵硬增殖型肠结核null 2.溃疡型肠结核与克隆病： 溃疡型肠结核以激惹、痉挛收缩为主，病变具有连续性、移行性。克隆病以节段性受累，有纵行溃疡、卵石征和瘘管形成，克隆病回盲瓣受累低于肠结核。null 第九章 大肠疾病第一节 先天发育异常 第一节 先天发育异常 一、先天性直肠肛门畸形先天性肛门闭锁null高位型nullnull二、先天性巨结肠（一）病因 又称赫什朋（Hirschsprung)病，由于结肠壁肌间神经丛的神经节细胞先天缺如或减少所致，男孩多见。 null（二）病理 1.肠局限于直肠及乙状结肠远端，受累肠道运动功能障碍，没有蠕动，长期处于痉挛状态，形成梗阻。 2.近端肠管代偿性扩张及肠壁增厚，形成巨结肠。 巨结肠为继发改变，痉挛收缩段为原发改变。 分三段：扩大段、移行段、痉挛段。 先天性肛门闭锁伴巨结肠先天性肛门闭锁伴巨结肠null男出生3天排便困难男出生3天排便困难巨结肠巨结肠第二节 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis） 原因不明，非特异性结肠粘膜的慢性炎症，病变以溃疡为主，多累及结肠远端，发病在20-40岁之间。 第二节 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis） 一、病因null 1.早期： 肠粘膜广泛充血、水肿、炎性细胞浸润，粘膜下形成多个小脓肿，脓肿溃烂后形成小溃疡。二、病理——多累及降、乙状结肠、直肠女38岁，溃疡型结肠炎肠镜对照女38岁，溃疡型结肠炎肠镜对照null2.进展期： 溃疡扩大累及肌层形成向腔外的“袖扣”样空腔或假性憩室，溃疡间粘膜呈颗粒状，肠壁弹性降低，严重溃疡可产生穿孔，形成瘘管。男55岁，溃疡性结肠炎肠镜及病理男55岁，溃疡性结肠炎肠镜及病理null3.晚期： 溃疡愈合纤维化，粘膜下层及肌层广泛瘢痕形成肠壁变厚，大量肉芽肿性息肉形成，腔变窄，肠管缩短。null 起病慢。 主要症状：腹泻日数次，排脓血便，常伴陈发性腹痛及里急后重，缓解与发作交替出现。三、临床表现null 1.急性期 ①结肠痉挛和激惹现象，严重时结肠样细如绳状。（线样征） ②急性期限分沁增加，使充盈钡剂呈颗粒状形态。四、X线表现 功能改变期： 痉挛收缩 功能改变期： 痉挛收缩 null2.进展期 ▲绶带征 ①多发溃疡形成时，为肠壁外缘发生锯齿状改变。 ②当如溃疡大时，呈现T形龛影（袖口征）。 ③粘膜水肿时，形成粗大，对称指印状压迹。 溃疡形成期：细小龛影，掀扣状。溃疡形成期：细小龛影，掀扣状。男，28岁 反复腹痛伴腹泻4年，近1月逐渐便秘。曾经肠镜病理证实为溃疡性结肠炎。null双边像 3.慢性期 ①结肠袋消失，肠管变细如僵直的管状物，尤如一根僵趄橡皮管。 ②肠管缩短，弯曲部变直，肝曲、脾曲几成直角。null 炎性息肉形成期：2-3mm充盈缺损 病变与正常部位逐渐移行。 以左半结肠明显。溃疡、息肉、狭窄并存。 恶变。 病变与正常部位逐渐移行。 以左半结肠明显。溃疡、息肉、狭窄并存。 恶变。null 粘膜粗乱，多发小龛影，息肉形 成，肠管狭窄,短缩，结肠袋消失呈僵直 橡皮管。五、诊断要点肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎的鉴别 ──────────────────────────────── Ｘ线所见 肠结核 克罗恩病 溃疡性结肠炎 ──────────────────────────────── 1 病变部位 回盲部 末段回肠 直肠、左半结肠 2 病变分布 区域性，回盲部 节段性，跳跃性 连续性，弥漫性 3 溃疡形态 浅小带状分布 系膜缘纵形 颗粒状，分布均匀 阿弗他样溃疡 大小一致 4 粘膜面改变 萎缩瘢痕带， 卵石征， 弥漫性圆形、 假息肉小而散在 大而密集 丝状息肉 5 回盲部变形 明显变形、狭窄 系膜缘对侧囊状 多无 缩短、上移 变形 6 肠腔狭窄 多为对称性 非对称性， 铅管征 一侧狭窄为主 7 合并症 肠粘连 瘘管形成 癌 变 肠系膜淋巴结 肠粘连 钙化，腹水 肠梗阻 ──────────────────────────────── 肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎的鉴别 ──────────────────────────────── Ｘ线所见 肠结核 克罗恩病 溃疡性结肠炎 ──────────────────────────────── 1 病变部位 回盲部 末段回肠 直肠、左半结肠 2 病变分布 区域性，回盲部 节段性，跳跃性 连续性，弥漫性 3 溃疡形态 浅小带状分布 系膜缘纵形 颗粒状，分布均匀 阿弗他样溃疡 大小一致 4 粘膜面改变 萎缩瘢痕带， 卵石征， 弥漫性圆形、 假息肉小而散在 大而密集 丝状息肉 5 回盲部变形 明显变形、狭窄 系膜缘对侧囊状 多无 缩短、上移 变形 6 肠腔狭窄 多为对称性 非对称性， 铅管征 一侧狭窄为主 7 合并症 肠粘连 瘘管形成 癌 变 肠系膜淋巴结 肠粘连 钙化，腹水 肠梗阻 ──────────────────────────────── 第三节 结肠癌（colorectal carcinoma） 发生于结肠粘膜 上皮的恶性肿瘤，好发中处以上，好发直肠和乙状结肠，其次为盲肠、升结肠，再次为降、横结肠。 特点：生长慢，转移晚，早期发生手术效果好。第三节 结肠癌（colorectal carcinoma）进展期癌 息肉型（54.2％） 肠环１/４～１/２ 溃疡型（28.1％） 肠环１/４ ～ １/２ 浸润型（17.7％） 肠环３/４ ～ ４/４ 不明，部分与息肉、溃疡性结肠炎有关。一、病因进展期癌 息肉型（54.2％） 肠环１/４～１/２ 溃疡型（28.1％） 肠环１/４ ～ １/２ 浸润型（17.7％） 肠环３/４ ～ ４/４ 分布： 直肠57.1％,乙状结肠27.9％ 合计８５％ 降结肠2.1％,横结肠3.3％ 升结肠6.0％,盲肠3.6％ 合计１５％ 分布： 直肠57.1％,乙状结肠27.9％ 合计８５％ 降结肠2.1％,横结肠3.3％ 升结肠6.0％,盲肠3.6％ 合计１５％ null1.增生型 肿块呈菜花状，息肉状向肠腔内生长，肿瘤基底部，局部肠壁增厚。 2.浸润型 肿瘤沿肠壁四周浸润生长，使用肠壁增厚，肠腔狭窄为细管状，但仅浸粘膜下层者，仅粘皱变平，壁僵硬，狭窄不显。 3.溃疡型 Ca肿自粘膜向肠腔内生长，部分突入肠腔，并同时浸肠壁各层，肿瘤中心坏死，溃烂形成巨大溃疡，溃决呈不规则扁平状，边缘隆起。二、病理null 增生型结肠癌                       浸润型结肠癌                 溃疡型结肠癌 null ①右半结肠Ca：右下腹肿块，乏力、消瘦、盆血，腹泻、便秘或二者交替腹胀腹痛。 ②左半结肠Ca：顽固性便秘，间以排便次数增多，粪便带血、脓。 ③直肠Ca:大便次数多，便 函 关于工期滞后的函关于工程严重滞后的函关于工程进度滞后的回复函关于征求同志党风廉政意见的函关于征求廉洁自律情况的复函 矢变细，便血，伴里急后重。主要症状：持续性腹部隐痛、腹泻、便秘或二者交替， 粪便带血，脓恶病质，肠梗阻。三、临床表现null1.早期结肠Ca:多位于粘膜及粘膜下层，多为增生型。 病灶为小圆形，光滑突入肠腔 的充盈缺损，由于不浸肌层肠壁不出现深而不规则切迹。肿块型：手术证实直径小于1cm肿块型：手术证实直径小于1cmnull2.进展期结肠癌Ca—Ca肿已浸及肌层。 ①增生型结肠Ca（息肉型 、蕈伞型 ） 腔内不规则充盈缺损，粘皱破坏、消失，局部肠僵硬（活动消失，结肠袋消失。）主要基本X线征：粘膜皱襞破坏，不规则充缺，环形狭窄，壁内龛影。 ①不规则充盈缺损（大于２cm） ②不规则肠腔狭窄 ③不规则腔内龛影 ④不规则粘膜破坏 ⑤肠壁僵硬、蠕动消失 ⑥病变持续存在 ⑦与正常肠壁交界分明null息肉型男54岁，直肠癌息肉型息肉型息肉型null②浸润型结肠Ca 病区肠管狭窄 （多呈局限性“苹果核征”），轮廓不规则，肠壁僵硬（无结肠袋）粘皱破坏消换，易致肠梗阻。null浸润型结肠癌（苹果核征）null升结肠癌： 充盈缺损、肠腔狭窄、壁僵硬null乙状结肠癌： 充盈缺损、肠腔狭窄、壁僵硬null浸润型结肠癌null③溃疡型结肠Ca 肠腔内大充盈缺损及腔内大龛影，其长轴与肠长轴一致，可有半月征，粘皱破坏，肠壁僵硬。溃疡型乙状结肠癌溃疡型乙状结肠癌肿瘤性肠梗阻（肠套叠）肿瘤性肠梗阻（肠套叠）小结： 1 进展期结肠癌的典型X线表现。 2 结肠息肉的典型临床和X线表现。 3 在结肠X线检查中，如何判断盲肠是 否充盈。小结： 1 进展期结肠癌的典型X线表现。 2 结肠息肉的典型临床和X线表现。 3 在结肠X线检查中，如何判断盲肠是 否充盈。第四节 结肠息肉（colonic polyps） 为隆起于结肠黏膜上皮表面的局限性病变，息肉综合征（polyposis syndrome）即多发息肉。好发直肠和乙状结肠，儿童多见。 组织学：腺瘤性、炎性、增生性或错构瘤性。 第四节 结肠息肉（colonic polyps）一、概念null 带蒂呈圆形或椭圆形，可在肠腔内上下活动，质软易出血，大小不一。 二、病理nullHeadlineHeadlinenull 突出症状：无痛性反得便血，常为大便表面覆盖一层鲜血或便后滴血，血与大便不相混。三、临床表现大小：大小不等，数毫米至数厘米， 但多数小于１厘米。 形态：表现为类圆形充盈缺损，边界 光滑规则，可活动，局部肠壁 柔软。 分型：短蒂型 长蒂型 广基底型。 大小：大小不等，数毫米至数厘米， 但多数小于１厘米。 形态：表现为类圆形充盈缺损，边界 光滑规则，可活动，局部肠壁 柔软。 分型：短蒂型 长蒂型 广基底型。 null 1.结肠息肉一般表现 ①切线位呈圆形、椭圆形充缺，边光整，排钡后，息肉表面附着一层薄钡，显为环状密影，息肉本身为透明影。 ③息肉邻近粘皱正常，肠袋完整，肠壁柔软。四、X线表现-常用双对比钡灌肠nullnull结肠短蒂多发息肉结肠短蒂多发息肉男53岁，横结肠多发息肉男53岁，横结肠多发息肉null ②带蒂息肉轴位上，当蒂的横轴方向与息肉相一致时，表现为一大一小两个环状影相重叠，即双环征。 家族性结肠多发息肉病家族性结肠多发息肉病null2．息肉恶变表现 ①息肉表面毛糙不规则，呈分口状或菜花状。 ②息肉较大且基底不规则，大于2CM 或基底宽>肿块高者。 ③息肉基部肠壁内陷。 ④息肉生长较快。 家族性结肠多发息肉病多处恶变家族性结肠多发息肉病多处恶变结肠绒毛状腺瘤结肠绒毛状腺瘤null1.肠内气泡 气泡随体位有较大的活动范围，位置不固定，复查时可消失。 2.粪块 形态不整，压之可碎裂，活动范围大，复查时位置，形态变化大甚消失。五、鉴别诊断 第十一章 胃肠道术后X线检查 第一节 胃肠道术后X线表现Billroth 毕罗Ⅰ式手术 手术方法： 切除胃远端1/2-2/3和十二指肠近端一小部分，然后将残留与十二指肠行端吻合。 第一节 胃肠道术后X线表现三、胃部分切除，胃十二指肠吻合术优点：接近原来功能，术后并发症少。 缺点：吻合口张力较大。 nullnull【X线表现】 1、残胃大小、形态、残胃体积 （余胃底和部分胃体）小弯变短，角切迹消失 ，胃小弯与胃切端缝合，口部常有多个大小一致结节状影，粘膜向该处规则纤集，为缝合口表现。 2、吻合口形态 吻合口表现为残胃与十二指肠之间长约1CM，宽约1.5-2.0cm的管腔，钡通过时有一定伸展性，吻口近端粘皱常较粗。 null 3、吻合口远端十二指肠形状 十二指肠无球部特征，常呈管状。 4、术后功能变化 术后初期排空较快，通常不超过2小时。nullBillroth 毕Ⅱ氏手术 手术方法： 胃切除3/4以上，将残胃与空肠吻合，在结肠前或后吻合。 四、胃大部分切除、胃空肠吻合术优点：吻合张力不大，胃内空物不再经过十二指肠， 直入空肠， 有利十二指肠溃疡愈合。 缺点：术后胃肠功能紊乱较多。nullnull【X线表现】 1、残胃大小和形态 残胃小，位于腹肋下，分见胃底和部分胃体上部。 2、吻合口位置、大小及吻合平面的方向 吻合口位于下方，宽约2-3CM,方赂呈水平或斜行方向，从右上斜向左下。null 3、吻合方式 钡从残胃入空肠时，钡剂 向左下腹流者为输出袢，向右上方流者为输入袢，残胃排出方向主为输出袢。 4、吻合品粘膜纹 较其他部粗大，甚如息肉状。null第二节 胃肠道术后疾病得发和并发症 行胃切除若干年后，残胃上发生胃Ca 【临床表现】 腹痛恶心、呕吐、消瘦、恶病质。 【X线表现】 与胃Ca相似。第二节 胃肠道术后疾病得发和并发症 一、癌肿复发（Caner of gastyic stump）null 因溃疡而手术后再发生溃疡，多发生于吻合口。 【临床表现】 腹痛、返酸、嗳气、恶心、消化不良。 【X线表现】 在吻合附近见龛影，粘皱集中。二、溃疡复发(ulcer of gastric stump)null胃大部切除术后（毕Ⅱ式）吻合口溃疡课件末页课件末页nullTransitional PageTransitional Page