胃十二指肠疾病

nullnull第三十八章 胃十二指肠疾病泰山医学院临床学院外科学教研室 李震东解 剖解 剖形态、比邻血 供淋 巴神 经 支 配解 剖解 剖贲门、幽门（幽门前静脉） 胃有前、后二壁 胃小弯、胃大弯，角切迹（亦称幽门窦切迹）。 ①胃底，位于贲门左侧，高于贲门水平的部分； ②胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方； ③胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。nullnull小弯大弯胃底胃体胃窦幽门前静脉解 剖解 剖胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。 胃底部尚有胃短动脉。 胃网膜左、右动脉相接之处，可作为胃大部切除术时在大弯侧切除的标志。nullnull解 剖解 剖胃左静脉的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉； 胃右静脉直接注入门静脉。 胃短静脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉； 胃网膜右静脉则流入肠系膜上静脉。解 剖解 剖胃的淋巴结分为四组： ①胃小弯上部淋巴液 （腹腔淋巴结群）； ②胃小弯下部淋巴液 （幽门上淋巴结群）； ③胃大弯右侧淋巴液 （幽门下淋巴结群）； ④胃大弯上部淋巴液 （胰脾淋巴结群）。解 剖解 剖胃神经包括交感神经与副交感神经 前者的作用是抑制，后者促进胃的分泌和运动。 交感神经来自腹腔神经丛。 副交感神经即为左、右迷走神经。 迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。 最后的终末支，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。nullnull解 剖解 剖胃壁可分为： 粘膜层 形成很多的皱襞 粘膜下层有丰富的血管网和淋巴管网 肌层幽门括约肌 浆膜层解 剖解 剖胃腺则由各种不同功能的细胞组成： ①主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 ②壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 ③粘液细胞，分泌碱性粘液。 ④胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 ⑤胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。 胃的生理胃的生理 胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消 化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物 和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能 分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各 搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分 次地自幽门排出到十二指肠。胃的生理胃的生理胃的运动主要方式有二： 一是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。 二是胃的蠕动。 ①近端胃慢缩程度 胃的排空是受 ②远端胃的蠕动强度 三者协调管理。 ③幽门的活动 胃的生理胃的生理 胃的分泌 胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分 组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当 于细胞外注，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度 决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、 胃粘膜血流流速有关。 胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然 分泌是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，刺激性 分泌则可以分为三期或叫三相：①迷走相（头相）： ②胃相：③肠相： 十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个 部分：①球部：②降部：③水平部：④升部： 十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇 集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二 指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗 糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。 疾 病疾 病炎症：胃结核、急、慢性胃炎 肿瘤：胃癌、胃肉瘤、良性肿瘤 机能性疾病：良性十二指肠淤滞症、胃十二指肠溃疡 先天性疾病：先天性肥厚性幽门狭窄 外伤：胃破裂、十二指肠损伤胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡概述病 因病 因1．幽门螺杆菌感染 2．胃酸分泌过多 3．非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害 4．其他致病因素nullHp 2005年诺贝尔医学奖由澳大利亚病理学家巴里·马歇尔和罗宾·沃伦获得。他们23年前发现胃炎和胃溃疡的主要成因是感染幽门螺旋杆菌，改变把精神压力视为胃溃疡主因的固有观念。nullnull返回null幽门螺杆菌感染 1、“无酸则无溃疡”，溃疡发生在接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。 4、溃疡病的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常。 1、“无酸则无溃疡”，溃疡发生在接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性↑。 4、溃疡病的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常。胃酸分泌过多null早先应用较多的非甾体类抗炎药，如乙酰水杨酸、保泰松等往往有严重的胃肠道反应，主要表现为上腹部不适、消化不良、反酸、烧心、恶心、呕吐，甚至消化道出血、穿孔等急症。 胃粘膜屏障：粘液-碳酸氢盐、粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害null其它因素 “溃疡素质” 压力、紧张、遗传 其他致病因素null外科治疗适应证： ①内科治疗无效的胃十二指肠溃疡； ②各种情况的胃溃疡恶变； ③胃十二指肠溃疡急性穿孔； ④胃十二指肠溃疡大出血； ⑤胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； ⑥应激性溃疡。十二指肠溃疡十二指肠溃疡临床表现临床表现 十二指肠溃疡多见于30岁左右，男性较多。 胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表 现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）、饥饿痛和 夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物 能止痛。 胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食物中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上方。临床表现临床表现 十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般 秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转， 间歇1～2月而再发。如病情演进，发作期延长，疼 痛转剧，间歇期则缩短。 null 辅助检查 X线钡餐 胃镜 胃酸测定 HP检查 粪便隐血试验 诊断要点 临床表现+辅助检查null十二指肠球部溃疡null十二指肠球部溃疡：球部变形，山字形、三叶形、葫芦形null十二指肠球部溃疡：小弯侧龛影，对侧痉挛切迹null十二指肠球后溃疡：钡餐示十二指肠球后段狭窄，并见米粒大小之龛影（黑箭头）。null电 子 胃 镜null治疗治疗 绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效。 外科手术适应证限于： ①发生严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻； ②经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡； ③溃疡病病史漫长，有以下情况者： 治疗治疗A多年病史、发作频繁、症状严重； B纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块； C经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较 严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外； D过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈 活动性。治疗治疗 对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前 普遍采用的是胃大部切除术；而据国外文献报道， 近年来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良 好效果胃溃疡胃溃疡临床表现临床表现 胃溃疡的胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明 显。 进餐后不能很好止痛，餐后1/2～1小时疼痛即 行开始，持续1～2小时；也有一进食反而更痛的。 压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。临床表现 胃溃疡可分为： ①小弯溃疡，多见，约占总数过半； ②复合溃疡，同时有十二指肠溃疡存在； ③幽门前溃疡。 ④高位溃疡，位于贲门附近； ⑤后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡；临床表现null 辅助检查 X线钡餐 胃镜 胃酸测定 HP检查 粪便隐血试验 诊断要点 临床表现+辅助检查nullnull胃溃疡与胃憩室胃溃疡：大弯侧痉挛切迹null胃溃疡：胃角部龛影胃溃疡：胃窦部龛影null胃体小弯溃疡：钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。null胃体小弯侧胃溃疡胃溃疡：龛影口部粘膜线胃溃疡：粘膜纠集nullnullnullnull胃溃疡：3 x 4厘米大小，深，边缘不规则治 疗治 疗由于以下这些特点： ①胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差，又易复发； ②胃溃疡病人多属老年或接近老年，体弱，发生大出血、急性穿孔等严重并发症时，手术危险性较大； ③胃溃疡可以恶变，而胃溃疡、溃疡恶变和早期胃癌鉴别诊断又十分不易；治 疗治 疗胃溃疡的临床手术大致标准是： ①胃溃疡经过内科治疗无效或愈合后复发，应在第二次复发前手术； ②年龄已超过45岁的胃溃疡病人； ③经X线或胃镜证实为巨大溃疡或高位溃疡； ④以往有一次急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、大出血病史及溃疡穿透至胃壁外者； ⑤胃十二指肠复合性溃疡； ⑥不能排除或已证实有恶变者。治 疗治 疗手术方法： 胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕Ⅰ式为 佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷走神 经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要 求作根治性胃切除手术。 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔临床表现临床表现 多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常 自觉溃疡症状加重；约有10%病人没有溃疡病史，而 是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食 物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。 穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非 常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。 有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引 起右下腹疼痛。临床表现临床表现 体格检查时，病人表情痛苦。取平卧姿态、不 敢翻动，也不敢深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，仍 以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明 显的腹肌紧张，甚至如“木板样”强直；肠鸣音一开 始即消失。临床表现临床表现胃十二指肠溃疡穿孔后，产生气腹。约有75%病人可发现肝浊音界缩小或消失。在站立位作X线检查，约有80%病人，可在膈下见到半月形的游离气体影。 还有发热、脉率增速、白细胞计数增加等征象，但一般都在穿孔后数小时出现。 到了晚期或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超过500ml时，可叩出移动性浊音。 病情严重者可发生脓毒血症。 null诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据过去的溃疡病史和这次发作经过（突然发 生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有 轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征），特 别是肝浊音界缩小或消失，以及X线检查有膈下游离 气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。在 少数情况下，还需与下列疾病相鉴别。 1．急性胆囊炎 2．急性胰腺炎 3．急性阑尾炎nullX线：膈下游离气体nullX线表现：膈下有新月状（镰刀状）或弧线状的透光区nullCT诊断：胃肠道穿孔并腹腔游离气体治 疗治 疗根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。 1．非手术治疗 适应证是：症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，反而加重者，应立即改用手术治疗。 2．手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗。治 疗治 疗手术方法有二类： 单纯穿孔缝合术 彻底的溃疡手术nulla 缝合穿孔处b 覆盖大网膜c 固定大网膜nulla 菱形切除溃疡b 横行缝合切口 c 覆盖大网膜并固定较大胃溃疡穿孔修补术null较大十二指肠溃疡穿孔修补术a 菱形切除溃疡。延长切口b 横行缝合切口c 覆盖大网膜并固定胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血临床表现临床表现主要症状是急性大呕血或黑便 多数病人仅有柏油样黑便；迅猛而大量的十二指肠溃疡出血，也可以出现色泽较鲜红的黑便。 呕血前病人常有恶心；便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断上 没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发 穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困 难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆 道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。null治 疗治 疗 大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可 以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应 该考虑进行外科手术治疗： ①出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。 ②经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转； ③不久以前，曾发生过类似的大出血。 治 疗治 疗④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。 ⑤病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。 ⑥同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。治 疗治 疗手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。 在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。 近年来也有人对十二指肠溃疡大出血，贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡幽门梗阻临床表现临床表现胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： ①痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； ②水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； ③瘢痕性，临床表现临床表现突出的症状是呕吐 常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次可达1000～2000ml左右。 呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。 呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。临床表现临床表现腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。 蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。 梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。null诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不致困难。 清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。 X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。 在正常情况下胃内钡剂4小时后即排空，如6小时尚有25%钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻时，24小时后仍有钡剂存留。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别： 1．活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻 有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。 2．胃癌所致幽门梗阻 病程较短，胃扩张程度较轻。晚期可能触及肿块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。 3．十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。 治 疗治 疗 瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。 治疗的主要目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水和电解质的紊乱 一般说来，对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。 对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。 治 疗治 疗胃大部切除术 是我国最常用的方法。 传统的胃大部切除术的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。 nullnullnull(1)切断胃结肠韧带左半部(2)切断胃结肠韧带右半部(3)分离小网膜，切断胃右动脉(4) 切断胃左动脉后，断十二指肠(5) 切断十二指肠，翻起胃体，再切断胃左动脉(6) 切断胃体大弯侧胃大部切除术null胃大部切除术(7) 切断胃体小弯侧，切除胃远端(8) 绕钳连续缝合小弯侧(9) 第二排连续缝合小弯侧(10)两端打结(11)浆肌层间断缝合null胃大部切除之所以能够治愈溃疡，是因为： ①切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； ②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少； ③切除了溃疡的好发部位; ④切除了溃疡本身。关于手术关于手术关于手术关于手术1．切除容积 切除太多，残胃太少，影响术后进食 和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易 导致溃疡复发。按照国内经验，一般不必切除 2/3以上；切除胃的下限不少于50%，上限不必 高于60%为合适。 2．吻合口 胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食 物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以2横指（3cm）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。关于手术关于手术3．吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于结肠前 或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不 会引起并发症。 4．近端空肠段的长度 因为空肠粘膜越靠近十二指 肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡， 在无张力的先提下原则上近端空肠段越短越好。 结肠后术式一般要求近端空肠段离Treitz韧带在 6～8cm以内，结肠前术式以8～10cm为宜。null关于手术关于手术5．近端空肠段与大、小弯的关系 近端空肠段和胃 小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻 合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物 不会发生淤积。如果近端空肠段和胃大弯吻合， 必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面， 以免术后发生内疝形成。关于手术关于手术1．毕Ⅰ式胃大部切除术 这是毕罗（Billroth）氏 于1881年首先应用的，故简称毕Ⅰ式。 2．毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕 Ⅰ式应用的，故简称毕II式。nullBillroth Ⅰ1881年nullBillrothⅠ式(1)胃十二指肠后壁浆肌层间断缝合(2) 切除十二指肠残端(3) 缝扎浆膜下血管(4) 切除胃残缘(5) 全层锁边缝合吻合口后壁(6) 全层连续内翻褥式缝合吻合口前壁(7) 浆肌层间断缝合前壁，nullBillrothⅠ式扩大吻合口胃十二指肠吻合nullnullBillrothⅠ式BillrothⅠ式残胃nullBillrothⅡ式nullBillrothⅡ式nullBillrothⅡ式nullHoffmeisternullPolyanullMoynihannullv.Eiselsbergnullnullnullnull胃—空肠Roux-en-Y吻合关于手术关于手术胃迷走神经切断术之所以能够治疗十二指肠溃 疡，在于： ①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致十二指肠溃疡的主要因素； ②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。关于手术关于手术1．迷走神经干切断术 2．选择性迷走神经切断术 ⑴幽门成形术： ⑵胃空肠吻合术： ⑶胃窦或半胃切除术、胃十二指肠或胃空肠吻合 术。 3．高选择性迷走神经切断术 nullnull选择性胃迷走神经切断术null幽门成形术：术后并发症术后并发症（一）术后早期并发症 1．术后胃出血 2．胃排空障碍 3．胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 4．十二指肠残端破裂 5．术后梗阻null图　十二指肠残端破裂处理　 1．十二指肠残端造口　2．腹腔双腔引流管负压吸引　3．鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引 　4．经鼻胃硅胶管放于空肠输出袢内供给营养　5.空肠造口供给营养nullnull术后并发症（二）远期并发症 6．碱性反流性胃炎 7．倾倒综合征（dumping syndrome） 8．溃疡复发、吻合口溃疡 9．营养性并发症 10．迷走神经切断术后腹泻 11．残胃癌术后并发症null表 早期与晚期倾倒症之鉴别胃 癌 胃 癌 病 因病 因 尚未明确，但显然与多种因素有关，如地域环境、饮食生活因素、幽门螺杆菌的感染、胃的癌前病变、以及遗传和基因等因素。病 理病 理1．早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。 分为三型： Ⅰ型隆起型 Ⅱ型浅表型 Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb平坦型，Ⅱc浅表凹陷型； Ⅲ型凹陷型 小胃癌（癌灶直径6～10mm） 微小胃癌（癌灶直径≤5mm）nullnull早期胃癌病 理病 理2．进展期胃癌 大体分为四型： ①结节型 ②溃疡限局型 ③溃疡浸润型 ④弥漫浸润型nullnull结节型癌溃疡型癌弥漫浸润型癌：呈“革袋状”。null组织学分型 ①腺癌，包括乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌 ②腺鳞癌； ③鳞状细胞癌； ④未分化癌 ⑤未分化类癌。null 腺癌HE×100 粘液腺癌AZAN×250转移方式转移方式1．直接蔓延 2．淋巴转移 ⑴贲门右；⑵贲门左；⑶胃小弯；⑷胃大弯；⑸幽门上；⑹幽门下；⑺胃左动脉周围；⑻肝总动脉周围；⑼腹腔动脉周围；⑽脾门；⑾脾动脉周围；⑿肝十二指肠韧带内；⒀胰后；⒁肠系膜血管根部；⒂结肠中动脉旁；⒃腹主动脉旁。 3．血行转移 4．腹腔种植 Krukenberg瘤nullnullnull胃癌的直接浸润 胃癌的分期 国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期胃癌的分期 国际抗癌联盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分为Ⅰ——Ⅳ期PTNM分期：分为Ⅰ——Ⅳ期P表示术后病理组织学证实 T表示肿瘤侵润深度 T1表示侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下， T3穿破浆膜， T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 N表示淋巴转移情况 N0淋巴结无转移，N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N23cm以外的淋巴结转移，为第二站转移 M表示远处转移 M0无远处转移，M1有远处转移胃癌分期胃癌分期 N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA T3 Ⅱ ⅢA ⅢB T4 ⅢA ⅢB M1 Ⅳ临床表现临床表现胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型 如上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似溃疡或慢性胃炎等症状。 随着病情发展，出现上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻。 临床表现临床表现胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液； 贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感； 癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血； 发生急性穿孔。临床表现临床表现晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。 消瘦、贫血明显，终呈恶病质。 体检 晚期上腹肿块明显，呈结节状、质硬，略有压痛； 若肿块已固定，则多表示浸润到邻近器官或癌块附近已有巨大的淋巴结块。 发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。诊 断诊 断X线钡餐 纤维胃镜 腹部超声 CTnull早期平坦型胃癌 胃充盈片： 显示胃小弯角切迹略不光整早期凹陷型胃癌 胃充盈片  显示胃小弯侧垂直部呈局限性不光整胃切除标本  箭头所指为胃癌凹陷区null胃窦蕈伞型胃癌 显示胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样胃窦部溃疡型胃癌 胃窦小弯侧不规则阴影，周围有息肉样增生，形成指压迹（↑）和裂隙null胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影胃不能充盈，易排空，胃轮廓尚光滑浸润型胃癌（呈皮革胃）nullnullnullnull胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块null弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观 如何发现早期胃癌如何发现早期胃癌1．对40岁以上，如以往无胃病史而出现上述早期消 化道症状，或已有长期溃疡病史而近来症状变明 显或有疼痛规律性改变者。 2．对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃酸缺乏、 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等： 3．近年来，胃癌早期发现率的提高，主要在于检查 手段的改进和综合应用，X线钡餐检查、纤维胃 镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据 报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%。null治 疗治 疗手术治疗 到目前为止，胃癌特别是早期胃癌的有效治疗方法是根治手术。除确已有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查。 要做好充分术前准备，纠正贫血、蛋白质质缺乏和恢复水电解质平衡等。 术中如发现有广泛转移（肝、腹膜、肠系膜）、腹水或癌肿已显著固定，应放弃作根治手术。若仅与肝左叶或横结肠有较小局限性浸润，则可加以切除，并非根治手术的禁忌。治 疗治 疗 根治手术的原则：按癌肿位置整块地切除胃 的全部或大部，以及大、小网膜和局属淋巴结，并 重建消化道。鉴于癌肿沿胃壁蔓延一般可达5cm余， 手术切除应离癌肿边缘6～8cm才算足够。 姑息性手术：姑息性胃切除术、胃肠吻合术、 空肠造口术治 疗治 疗 胃周淋巴结清除范围：D0～3 根治度划分：Ａ级：Ｄ＞Ｂ 　　　　　　Ｂ级：Ｄ＝Ｂ 　　　　　　Ｃ级：Ｄ＜Ｂ治 疗治 疗 胃切除术手术方式： ①胃部分切除术　②胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除　③胃癌扩大根治术　④联合脏器切除　⑤微创手术治 疗治 疗2．化学疗法 当今常用的药物有5-氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C（MMC）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、阿霉素（ADM）以及铂类抗肿瘤药物等。常用的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 有日本的胃癌辅助化疗协作组的MMC+FT-207方案、美国胃肠肿瘤研究组的FAM方案等。 null