病理诊断“上皮内瘤变”无需完整切除的标本

病理诊断“上皮内瘤变”无需完整切除的标本病理诊断“上皮内瘤变”无需完整切除的标本编辑部：贵刊近期发表了中华医学消化学分会于2011年10月14-15日在上海通过的《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》[1]。阅读后感到该意见将对我国大肠癌防治工作产生一定的积极影响，但也觉得该意见关于大肠肿瘤的病理学问题（3~9条）的不少论述值得商榷，特别是关于“上皮内瘤变（Intraepithelial neoplasia）”应用条件的论述似乎既背离了WHO肿瘤分类意见，也忽视了卫生部颁布的《结直肠诊疗规范（2010年版）》[2, 3]。该意见（第9条）...

病理诊断“上皮内瘤变”无需完整切除的标本编辑部：贵刊近期发表了中华医学消化学分会于2011年10月14-15日在上海通过的《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》[1]。阅读后感到该意见将对我国大肠癌防治工作产生一定的积极影响，但也觉得该意见关于大肠肿瘤的病理学问题（3~9条）的不少论述值得商榷，特别是关于“上皮内瘤变（Intraepithelial neoplasia）”应用条件的论述似乎既背离了WHO肿瘤分类意见，也忽视了卫生部颁布的《结直肠诊疗规范（2010年版）》[2, 3]。该意见（第9条）称“应用上皮内瘤变概念的前提是切除标本完整，检查能明确浸润深度。不能将高级别上皮内瘤变作为避免诊断失误的托词，应当明确诊断的必须明确诊断。” 事实上， WHO为了解决消化道癌前病变一些术语如异型增生（dysplasia,）、不典型（atypia）、原位癌（carcinoma in-situ）等使用上的混乱而使用上皮内瘤变这一术语用来表示浸润前的肿瘤性改变，同时将其分为低级别（low grade）和高级别（high grade）两类，低级别上皮内瘤变相当于既往的轻度和中度异型增生，而高级别上皮内瘤变则相当于既往的重度异型增生和原位癌，将后两种情况归于一类是因为它们有时是很难从形态上区分的。自2000年《WHO肿瘤分类：消化系肿瘤病理学和遗传学》一书发行以来，上皮内瘤变这一概念已逐步为病理界普遍接受和使用，熟悉这一概念的临床医师也越来越多。遗憾的是，不少临床医师并不清楚上皮内瘤变这一名称并不排斥同时存在癌的可能性[4]。有报道指出，胃肠道粘膜活检病理诊为高级别上皮内瘤（重度不典型增生或原位癌）者近40%实际上是癌，我国更有高达80%的报道[4,5]。这不是病理科医师为了“避免诊断失误的托词”，而是内镜活检取材之局限和病理诊断之严格的共同结局！所以，《结直肠诊疗规范（2010年版）》两处明文提醒：“临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)”；“如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况，确定治疗方案 ”。我们的做法如下，遇高级别上皮内瘤变病理报告时，立即进行病理和内镜双科会诊，决定是否再次内镜活检或进入治疗程序；遇低级别上皮内瘤变时，医师根据内镜表现及其它临床情况决定是否再次内镜活检或者3~6个月后复查。以下两种错误行为在临床上并不少见：一是内镜表现高度怀疑为癌而活检病理报告为高级别上皮内瘤变（或重度不典型增生）时，不断地重复内镜活检，非要病理诊断为“癌”方才心满意足，殊不知分化程度很高的腺癌单凭活检标本是很难与高级别上皮内瘤变（重度不典型增生或原位癌）区别的；二是因缺乏肿瘤病理基础知识而对高级别上皮内瘤（或重度不典型增生）的病理诊断不以为然，只要没有一个“癌”字就万事大吉。总之，如同既往活检病理诊断异形增生一样，诊断上皮内瘤变无需完整切除的标本，诊为上皮内瘤变并不除外癌的可能，遇高级别上皮内瘤变时要高度警觉癌的可能。广东医学院附属深圳南山医院消化内科张厚德广州中山大学中山医学院病理学教研室王连唐参考文献 1. 中华医学消化学分会. 中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见[J]. 胃肠病学和肝病学杂志. 2011; 21（11）：979-995. 2. Hamilton SR, Aaltonen LA. World Healthe Organization Classification of Tumors: Pathology and genetics of tumors of digestive system [M]. Lyon: IARC Press, 2000. 3. 中华人民共和国卫生部. 结直肠诊疗规范（2010年版）. 卫办医政发〔2010〕165号(http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201010/49412.htm). 4. 朱雄增. 胃肠道癌前病变和癌的WHO诊断新标准 [J].中华病理学杂志. 2003;32 (2):168-169 5. 吴云林, 吴巍, 郭滟, 等. 胃黏膜高级别上皮内瘤变的内镜识别与手术病理研究[J]. 上海交通大学学报（医学版）, 2007, 27(5): 552-554.

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