骨科创伤及术后下肢肿胀的护理研究进展

现代医药卫生 2009 年第 25卷第 2期 下肢骨折虽然治疗相对容易， 但损伤后易致小腿局部肿 胀，常导致患肢疼痛不适，如果处理不当，则可能出现伤口延迟 愈合、伤口感染、骨髓炎和筋膜间室综合征，甚至截肢的严重后 果， 因此减轻和消除肿胀是创伤和手术后的主要任务之一。现 就创伤及术后下肢肿胀的 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 、并发症及其防治综述如下。 1 肿胀的机制 创伤及术后肢体有肿胀不仅仅是局部渗出和微循环障碍， 而且还包括局部和全身的炎性反应、缺血、再灌注损伤。创伤及 术后机体的最初反应是炎症，机体再通过炎性反应释放各种生 物化学物质、反应因子、蛋白酶类，引起小动脉、微动脉、后微动 脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，口径明显 变小，对微循环产生影响，最终导致肢体肿胀。有学者报道 [1]，术 后早期出现下肢肿胀可能与手术创伤造成微小静脉和淋巴回 流障碍等因素有关。此外，骨折后肢体经内外固定，缺乏主动有 效的锻炼，肌肉发生废用性萎缩，其对血液循环的“唧筒”作用 减弱，致局部静脉和淋巴淤滞，循环缓慢，回流障碍，导致肢体 肿胀。肢体在创伤及术后初期 [2]，由于血管损伤，基底膜暴露，血 小板激活、聚集，其损伤 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面与凝血系统的多个因子相互作用， 加速了血液凝固。与此同时，血小板释放大量生物活性物质，如 生长因子、脂类、血管活性物质、酶类、与黏附和凝血有关的物 质。机体的血管炎性反应、微循环障碍和通透性增加，是由组 胺、5-痉色胺、激肽类、前列腺类引起。此外，随着创伤而发生的 蛋白质、碳水化合物、脂肪、微量元素及激素的变化及肢体的肿 胀也起到了一定的作用 [3]。（1）肢体创伤及术后，有大量的纤维 蛋白原渗出，而修复过程中伤口部位的蛋白质合成增加，使人 体出现低蛋白质血症，致血浆胶体渗透压降低，引起组织肿胀。 （2）肢体创伤及术后，可能出现碳水化合物不平衡，氨基酸的氧 化增加，如果这种情况继续存在，将出现进行性的氨基酸和蛋 白质耗竭，更进一步加重低蛋白血症，加重肢体肿胀。（3）人体 内锌、铜、铁等微量元素是生物蛋白酶的重要组成成分，当其缺 乏时会使蛋白酶合成受到干扰，引起蛋白合成减少，出现低蛋 白血症，最终加重肢体肿胀。（4）创伤及术后通过各种感受器和 神经通路刺激下丘脑-垂体系统释放多种激素， 其中抗利尿激 素（ADH）可增加肾小管对水分的重吸收，致水分在体内潴留， 间质水肿加重；另外由于肾血液灌流减少，促使球旁器分泌肾 素，肾素促使血管紧张素原变成血管紧张素，后者刺激皮质分 泌醛固醇，醛固醇能增强肾小管对钠离子的再吸收，与ADH保 留水的作用协同保持细胞外液，最后导致肢体肿胀。 此外，患肢的肿胀还与患者的心脏泵功能，患肢的位置，患 者的体位、营养状况等也有密切的关系。 2 肿胀的并发症 患肢肿胀后最早出现的为疼痛不适，造成患者产生一定的 恐惧心理，给患者带来了身心痛苦。患肢肿胀后，局部血液流动 缓慢甚至停止，动脉供血减少引起伤口周围缺乏各种营养物质， 伤口处组织修复的所需原料的匮乏致使伤口延迟愈合；另外，由 于伤口周围组织肿胀，血流缓慢，给各种病原菌的侵入、繁殖和 播散带来可乘之机，常常发生伤口感染，严重者会发生骨髓炎， 造成伤口预后不配甚至导致截肢的严重后果。 3 肿胀的防治护理研究进展 3.1 药物消肿：临床上最常应用的为七叶皂甙钠和甘露醇。七 叶皂甙钠是在国外临床应用已有30余年， 它具有较好的抗炎、 抗渗出以及增加静脉张力，改善和加快静脉回流的作用。它的 消炎作用是通过肾上腺皮质增加皮质醇类化合物的分泌实现 的 [4]，抗渗出作用与机体及静脉组织中前列腺素PGE2的分泌增 加有关，并能抑制PGE1引起肢体淋巴管通透性的增加，从而达 到消肿抗瘀的作用。刘晓红 [5]曾报道452例患者，设立甘露醇作 为对照组， 结果显示七叶皂甙钠消肿效果明显优于对照组。但 临床上也有报道，七叶皂甙钠能引起患者肾脏、静脉等损害，应 用时要注意其不良反应。甘露醇是一种渗透性脱水剂，常和七 叶皂甙钠联合应用。它也有一定的不良反应，对水、电解质平衡 和肾脏功能有一定影响；且甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏 死；此外，较重的损伤常伴有失血性休克，此时脱水必然会加重 已经存在的休克和水电解质紊乱， 临床应用时要特别注意。也 有学者认为 [6]，中药内服、外敷对患肢的肿胀有明显疗效，其疗 效甚至优于传统的方法。 3.2 抬高患肢 3.2.1 抬高的原理：抬高是由于静脉受重力影响极为明显，加 之静脉血是由远心端向近心端，抬高的肢体可减少肢体远端浅 静脉压力，其减少的数值相当于该浅静脉到心脏这一段垂直血 管所产生的压力，从而减少浅静脉的充盈程度 [7]。创伤肢体在没 有缺血的情况下，在适当的范围内，肢体越高于心脏水平，消肿 效果越好，采用平卧位比采用半卧位消肿效果好，平卧时，肢体 抬高的高度高于心脏位置，受重力影响利于血液回流。取半卧 位时，可抵消这个作用。但是肢体抬得过高会减少肢体血供，导 致肢体缺血缺氧，反而加重肢体肿胀，临床一般抬高肢体高度 应为高于心脏水平10~150 cm。根据罗伊的适应模式认为 [8]：人 是生理、心理、社会的人，是一个不断与变化的环境刺激发生反 应的适应系统，对适应系统的刺激可来自内部及外部，人的适 应方式表现在4个方面： 生理需要是指因不适应而产生的生理 问题；自我概念是指1个人对自身社会形象、身心状态和人际关 系状况的判断，通过与其他人的相互作用而决定；角色功能主 要指所担任的社会角色，当不适应的产生角色缺乏、角色冲突； 相互依赖是寻求帮助、注意和友爱的方式。我们根据这一理论， 进行科学的人性化护理。 3.2.2 抬高的方法：我们采用两种方法：一种是用布朗氏架抬高， 另一种可根据舒适理论采用软枕或可调节抬高架将患肢抬高。 3.3 早期功能锻炼：患肢抬高后，要根据病情进行适当的早期 功能锻炼，下肢骨折可行足趾或踝关节轻度活动，上肢骨折可 行手指的抓、捻、握拳活动，以促进损伤局部的血液循环，利用 骨科创伤及术后下肢肿胀的护理研究进展 董天舒 (合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011） 文章编号：1009-5519（2009）02-0249-02 中图分类号：R47 文献标识码：A 249 现代医药卫生 2009 年第 25卷第 2期 乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝病毒科，其疫苗早已应用于临 床，但是HBV在亚洲与非洲的感染率仍居高不下，严重威胁着 人们的身体健康。HBV感染导致肝病的严重程度有显著个体差 异性，有些HBV感染者病毒消除效果好、没有明显临床症状或 者急性感染期过后很快恢复到无症状期，而另一些HBV感染者 则很难清除病毒或演变为慢性感染。当然，大部分HBV慢性感 染者仍没有严重临床症状或者说没有危及生命的肝病， 只有 10%~30%的患者发展为肝硬化，甚至进一步发展为肝癌。成人 HBV慢性感染率低（约5%甚至更低），新生儿HBV慢性感染率 则相对较高[1]。 目前HBV感染的宿主范围还仅限于人与黑猩猩，感染结果 由病毒本身与宿主两方面特性决定，其发病机制还不完全清楚。 通过其他嗜肝病毒感染动物以及转基因小鼠模型研究，揭示一 些与HBV感染有关的重要环节。细胞量化技术的应用，极大加 深了对HBV感染发病机制的认识，以及发现了许多有趣的免疫 学现象。本文着重讨论HBV感染的免疫方式，病毒学特性对免 疫方式的影响，以及病毒清除与病毒持续感染者免疫的异同。 1 早期事件 天然免疫系统在感染后限制病原体扩散与有效启动获得 性免疫应答起到关键作用。在病毒感染早期的天然免疫应答主 要表现为细胞因子IFN-α/β的释放，天然杀伤细胞活化是通过生 物大分子的强烈诱导和（或）感染细胞表面MHC-Ⅰ类分子的调 理[2]。病毒感染小鼠模型研究，演绎出病毒增殖的普遍模式与随 后天然免疫应答的快速启动方式。而HBV感染后的病毒学与免 疫学模式则完全不同———机体感染病毒后4~7周，HBV才启动 有效增殖，血清或肝组织中才检测到HBV-DNA和HBV抗原。 HBV增殖动力学特征的研究一直处于被忽视状态，直到最 近才逐渐引起人们的高度重视。黑猩猩动物实验表明：丙型肝 炎病毒（HCV）在感染后能迅速增殖，而HBV要到感染后4~5周 才进入指数扩增阶段。HBV扩增初始停滞期并不意味着是由机 体天然免疫系统与获得性免疫系统作用所致 [3~4]。 HBV有效增殖受IFN-α/β限制，急性感染期黑猩猩实验数据 提示：HBV可能有一系列先进策略来逃避早期抗病毒免疫应 答，抗病毒细胞因子的活化并不是通过HBV的增殖来实现 [5]。这 些实验表明：(1)黑猩猩感染HBV后出现的肝炎症状，比人要轻 微一些。(2)黑猩猩感染HCV早期便检测到IFN-Ⅰ的活化，然而， 动物感染HBV的早期却检测不到IFN-Ⅰ的活化。这种差异进一 步说明HBV能够逃逸机体的免疫防御。（3）在人感染的自然史 中，很难去分析这些早期事件，因为在HBV感染早期往往没有 发热、乏力等类似其他病毒感染的临床症状，HBV感染者通常 是等到有了临床症状之后才发被发现，这时一般都到了感染后 10~12周[6]。 2 HBV免疫应答的启动 HBV感染早期机体免疫应答很可能通过NK和NK-T细胞 来完成，虽然还没有直接证据表明NK和NK-T细胞在HBV感染 早期发挥作用，但动物实验数据与这种推测相吻合，即IFN-Ⅰ 初期大量释放与随后HBV增殖迅速被抑制相一致。感染早期的 免疫学特征决定了感染后获得性免疫应答的差异性，有的发展 为慢性感染，有的则进入恢复期 [7]。 3 获得性免疫应答的模式 获得性免疫应答由一个复杂的效应细胞网组成，在HBV感 染免疫应答过程中， 所有的效应细胞都扮演着重要的角色。 CD4+T细胞作为辅助性T细胞，产生大量细胞因子，促使细胞毒 性CD8+T细胞增殖以及B细胞产生抗体。CD8+T细胞能够持续清 除HBV感染的肝实质细胞，从而降低机体循环血液中的病毒载 量，抗体则能中和游离病毒颗粒，预防再次感染。HBV慢性感染 与恢复期患者的获得性免疫应答方式完全不同———慢性感染 者病毒特异性T细胞应答非常微弱，几乎检测不到，而恢复期患 者血液中检测到足量HBV特异性CD4+T和CD8+T细胞，其辅助性 细胞与细胞毒性细胞应答都显著强于慢性感染者 [8]。 尽管细胞免疫应答对病毒消除至关重要，但对于HBV感染 的控制，体液免疫同样扮演着重要的角色，获得性免疫应答中 细胞免疫与体液免疫很可能联合作用来极大限度控制机体遭 乙型肝炎病毒感染的免疫应答 周慧1，周庭权2，黄文祥3 （1.鹰潭市妇幼保健院，江西 鹰潭 335001；2.自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000；3.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016） 文章编号：1009-5519（2009）02-0250-03 中图分类号：R392 文献标识码：A 静脉和淋巴回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。高丽等也认 为，医生应指导、协助患者尽早主动或被动运动，以加快静脉回 流速度，减轻水肿，改善血液动力学，使红细胞聚集结构破坏， 防止血栓形成。 3.4 骨折创伤治疗仪：最近有学者报道 [9]，使用骨折创伤治疗 外伤性肢体肿胀，疗效可靠，能预防感染，促进愈合，缩短病程， 而且避免了七叶皂甙钠治疗引起的不良反应。它作用机理在于 能增强组织通透性，促进水肿吸收，降低血液黏滞度，抑制炎症 介质的致炎作用，抑制纤维化过程，致伤口硬结不易形成，手术 刀口愈合良好，是一种可取的治疗方法。 总之，患肢肿胀是受多种宏观、微观因素作用的综合结果， 可以对其中的一个或多个环节进行干预，达到减轻和消除肿胀 的目的。 参考文献： [1] 吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社,1998,(2)：120. [2] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社，2005. 2626. [3] Tornetta P 3rd，Competence. Of the cleltoid ligamant in bimalleolar. anl:le fracture. Aften medial. malleolar. Fixation[J]. J Bone Joint Surg AM，2000，82(6)：843. [4] 温建民.骨科关键技术[M].北京：中国医药科技出版社，2004.291. [5] 侯树勋.四肢骨折交通伤的救治[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：12. [6] 胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2002.341. [7] 宋志宇.中国康复医学[M].北京:华夏出版社，1990.620. [8] 温永顺.实用护理研究[M].江西：科学技术出版社，2001.181. [9] 周衍淑,张镜如.生理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，1993.421. 收稿日期：2008-10-06 250