心肌梗死心电图现代观点

null中山大学附属第一医院黄埔院区心内科 meiweiyi中山大学附属第一医院黄埔院区心内科 meiweiyi急性心肌梗死心电图现代观点一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变一、急性心肌梗死(AMI)心电图分类的演变 80年代以前，根据坏死型Q波的有无将AMI分为“透壁性”和“心内膜下” 80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出“Q波型心梗”和“无Q波型心梗” 由于AMI早期心电图只出现ST-T变化,坏死型Q波在发病8-12h或更晚出现,故难以区别Q波型或无Q波型 当前分为ST段抬高型和非ST段抬高型 优点： ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞→溶栓或PTCA术 ST段压低反映冠脉缺血→抗栓不溶栓二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标长期以来，胸痛消失，抬高的ST段回降和CK峰值提早出现→冠脉再通的可靠指标。 Corbalan提出：ST段抬高的导联在24h内出现T波倒置（＞1mm）为再通的独立指标。研究发现： a.胸痛持续存在/ 胸痛90分钟内消失 －13.7%/7.5% b.ST段抬高不回降/ ST段回降50% －17.3%/6.6% c.CK峰值延迟/ 提早出现 －19.0%/6.2% d.ST段抬高导联T波直立/ 倒置 －17.6%/3.8% ST段抬高导联出现T波倒置者住院死亡率最低病死率nullAMI溶栓后再通，不同时间不同指标！三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性三、提高心电图诊断AMI的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，特别是CK-MB异构体测定（CK-MB1，CK-MB2/MB1）结合临床，敏感性达100%。心电图则较低，特异性和敏感性分别为69%和81%。 null原因 a.描计时间过早，未能进行系列描记 b.描计时间不当，发病12-24小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。 c.梗死部位特殊(单纯心 房、右室、后壁梗死), 常规12导联无改变。 d.左回旋支闭塞。 e.梗死面积过小。急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新近指标四、心电图诊断AMI及其合并症的一些新近指标临床采用描记后壁（V7-V9）导联，ST段抬高＞1mm为诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，敏感性为49%。 在J点后60ms处测量，ST段抬高0.5-1mm,且≥1个导联，敏感性升为94%。 Rv1-v2增高增宽、Tv1-v2高耸直立、STv1-v2下降（一）后壁AMI（二）胸前导联ST段压低诊断AMI（二）胸前导联ST段压低诊断AMI单独ST段压低≥1mm（J点后80ms测量）≥6个导联特异性96.6%。 ST段压低在V2-V3导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性96%。 ST段压低在V4-V6导联最明显，伴T波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏（三）AMI合并左束支阻滞或心室起搏左束支阻滞与AMI引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖AMI心电图改变。 Sgarbosso等提出三项指标： a.QRS主波向上的导联ST抬高≥1mm（计分为5） b.V1-V3导联ST段压低≥ 1mm（计分为3） c.QRS主波向下的导联ST段抬高≥5mm(计分为2) nullSimulating or masking an infarction pattern Secondary ST–T changes to the opposite direction from the major component of the QRS complex 左束支阻滞合并急性前间壁心肌梗死A, With uncomplicated LBBB, early septal forces are directed to the left. Therefore, no Q waves will be seen in leads V5 and V6 (right). B, With LBBB complicated by anteroseptal infarction, early septal forces can be directed posteriorly and rightward (left). Therefore, prominent Q waves may appear in V5 and V6 as a paradoxical marker of septal infarction (right). C, Anterior wall infarction (involving septum) with left bundle branch block. Note the presence of QR complexes in leads I, aVL, V5, and V6.   总计分≥3者诊断AMI特异性90%，≥2者为80%。Criteria for the Diagnosis of AMI in the presence of LBBBTopol. Textbook of Cardiovascular Medicine. LWW, 2002.总计分≥3者诊断AMI特异性90%，≥2者为80%。LBBB合并急性下壁心肌梗死（四）aVR导联对AMI的诊断价值（四）aVR导联对AMI的诊断价值前壁AMI如伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%， 下壁AMI如伴aVR导联ST段压低，提示梗死面积大，预后不良。 前侧壁AMI如伴有aVR导联 ST段压低，提示梗死面积大， 充血性心衰发生率高。 心绞痛时，如果Ⅰ、Ⅱ、 V4-V6导联ST段压低伴有aVR 导联ST段抬高提示左主干病变。左主干病变患者发作心绞痛时描记（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态（五）胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功状态既往有人提出，根据ST抬高的程度及导联数目判断梗死面积,有人持反对态度. Kosnge提出ST段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。ST段抬高的三种不同形态五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见引起AMI的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44%-56%），RCA（27%-38%）和LCX（17%）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为LAD＞90%，RCA 70%-80%，LCX 50%。(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞)(一)前壁/前间隔/前侧壁心梗(LAD闭塞)LAD近端闭塞后，ST段抬高≥1mm 最常见于V2导联（敏感性91%-99%）。V2 V3最明显。 其次提示LAD闭塞的：I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低，有良好的相关性。 新近提出： a.aVR导联ST段抬高（特异性95%） b.侧壁导联原有的间隔性Q波消失(特异性84%) c.V5导联ST段压低（特异性96%） d.右束支阻滞（特异性100%）null前间隔AMI（V1-V3导联ST段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。 长LAD “包绕”心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现ST段抬高。 如果Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，但V2导联ST段压低，多系右室AMI。an anterior infarction involving the inferior wall（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生AMI时,Ⅰ、aVL导联ST段抬高。 第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联aVL和V2出现ST段抬高，伴有Ⅲ、aVF或V4导联ST段压低. 左回旋支第一边缘支闭塞，出现Ⅰ、aVL导联ST段抬高，伴V2导联ST段压低。前侧壁心肌梗死 qV5V6 aVL、I及相应的ST-T改变 （三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞)（三）下壁心梗(RCA或LCX闭塞)下壁心梗表现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高80%-90%由RCA引起，10%-20%由LCX引起。 鉴别要点： a.RCA引起aVL导联ST段压低，LCX引起aVL导联ST段多无压低。 b.RCA引起Ⅲ导联抬高＞Ⅱ导联抬高（右室AMI）LCX无此现象。 c.RCA闭塞　V1-V3导联多无压低 　LCX闭塞　V1-V3导联ST段压低 d.Ⅲ导联ST段抬高/V3导联ST段压低 RCA＜0.5　　LCX＞1.2 e.V7-V9导联ST段抬高，多见于LCX闭塞。nullRCA近段闭塞所致下壁MIAcute inferior-posterior MI. STchanges in leads V1-V3represent posterior injury.（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）（四）侧壁和后壁心梗（LCX闭塞）LCX闭塞　ST段抬高主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF，其次V5-V6和aVL LCX引起后壁心梗，更准确方法为描记V7-V9 总之，心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有新的进展，但仍存在一定问题，有待进一步研究和探讨。急性下壁-后壁-侧壁MI六、类似心梗的心电图六、类似心梗的心电图 急性肺栓塞 S1Q3T3，Q3T3可误为膈面心梗 V1-V3常见T波倒置，ST段轻度弓背状抬高，似前间壁MI 鉴别：III导Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、为一过性且伴电轴右偏 慢性肺心病慢性肺心病顺钟向转位，V1-V4甚至V5V6可为QS波而误为前壁心梗 心尖向后，II、III、aVF出现深Q波，可误为隔面心梗 鉴别：电轴右偏及顺钟转、肺性P波Pseudoinfarction pattern in a 56-year-old woman with chronic lung disease.急性心包炎急性心包炎临床胸痛及呼吸困难似心梗，心电图似超急期 鉴别： 抬高的ST段凹面向上、且变化广泛 无损伤期损伤阻滞、T波宽而高 无病理性Q波左前半支阻滞左前半支阻滞 起始向前向量减少、转为向下或向后。V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形，似前间壁MI 鉴别: 探查电极下移1-2肋间即现rS形，MI一般不变 Diagnosis of left anterior fascicular block (LAFB) associated with myocardial infarction (MI). Diagnostic feature given in parentheses. A. LAFB and anteroseptal MI (QS complexes in right chest leads). B. LAFB and anterolateral MI (abnormal q wave in leads I and V6). C. LAFB and anterolateral MI with electrical axis in the right superior quadrant (large Q waves in leads I and V6). D. LAFB and inferior wall MI (QR or QS complexes and elevation of J point and ST segments in leads II and III).中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患颅脑损伤可在心前导联出现：巨T倒置、U波增高、ST段下降、QT延长 可误为内膜下心梗 下丘脑暂时性损伤或缺血所致null