肝衰竭诊疗指南
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
肝衰竭(1iver failure)是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议⋯，国内迄今尚无肝衰竭的诊治指南。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》(以下简称《指南》)。本《指南》的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内外最新研究成果，力求与国际接轨，其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，文中以括号内斜体罗马数字表示。
本《指南》旨在指导医生对肝衰竭的诊治作出比较合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治
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。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
一、肝衰竭的定义和病因
(一)定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
(二)病因
在我国，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病(表1)。
表1 肝衰竭的病因
常见或较常见
少见或罕见
肝炎病毒
甲型、乙型、丙型、丁型、戊型
肝炎病毒(HAV、I-IBV、HCV、
HDV、HEY)
其他病毒
巨细胞病毒(CMV)、EB病毒
(EBv)、肠道病毒等
药物及肝毒性物质
异烟肼、利福平、对乙酰氨基
酚
抗代谢药、化疗药物等
酒精、毒蕈等
细菌及寄生虫等病原体感染
严重或持续感染(如败血症、
血吸虫病等)
妊娠急性脂肪肝
自身免疫性肝病
代谢异常
肝豆状核变性、遗传性糖代谢
障碍等
缺血缺氧
休克、充 t,t心力衰竭等
肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤
先天性胆道闭锁
其他
创伤、辐射等
二、肝衰竭的分类和诊断
(一)分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SA )、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15日一26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
表2 肝衰竭的分类
命 名
定 义
急性肝衰竭
亚急性肝衰竭
慢加急性(亚急性)肝衰竭
慢性肝衰竭
急性起病，2周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭
起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现
在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿
在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿
(二)分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1．早期
(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；
(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)；
(3)有出血倾向，3o％<凝血酶原活动度(PTA)≤40％ ；
(4)未出现肝性脑病或明显腹水。
2．中期
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和／或明显腹水；
(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％
50 X 1O9／L 的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。
(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
3．相对禁忌证
(1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；
(3)循环功能衰竭者；
(4)心脑梗死非稳定期者；
(5)妊娠晚期。
4．并发症
人工肝治疗的并发症有过敏反直、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。
(三)肝移植
肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。肝移植有多种手术方式，本《指南》指的是同种异体原位肝移植。
1．适应证
(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳；
(2)各种类型的终末期肝硬化 、
2．禁忌证
(1)绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染；②肝外有难以根治的恶性肿瘤；③ 难以戒除的酗酒或吸毒；④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；⑤ 难以控制的精神疾病。
(2)相对禁忌证：① 年龄>65岁；② 肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；③ 合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；④胆道感染所致的败血症等严重感染；⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染；⑥ 明显门静脉血栓形成等解剖学异常。
3．移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
(1)HBV再感染：HBV再感染的预防方案是：术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。
(2)HCV再感染：目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予a-干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。
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