脉冲射频治疗腰椎间盘源性疼痛

实用医学杂志2013年第29卷第4期直肠和乙状结肠滞留时间过长，肠道内容物包括部分可能潜在的致瘤物长时间刺激结肠上皮有关[]本组患者在直肠、乙状结肠及降结肠共发现息肉756枚(占64．7％)。符合大肠息肉多发于左半结肠的报道，但本组资料中横结肠大肠息肉发生率亦较高，达202枚(17．3％)，表明大肠息肉有向大肠近端迁移的趋势，全结肠均有分布。故结肠镜检查时，应尽量行全结肠检查。3．3临床症状与息肉分布之间的关系本研究发现各种临床症状的息肉都是以直肠分布为多见。其中有腹痛腹胀症状的占43．6％，便秘占38％．腹泻占33．2％，便血占41．08％、消瘦贫血占33_3％．大便性状和习惯改变的占37．5％。但各组之间没有明显差异。说明息肉患者的临床症状与息肉的分布部位没有明显的相关性。3．4临床症状与息肉大小之间的关系肠息肉由于大小、位置、病理性质的类型不同，临床表现也各有差异。结直肠息肉如果较大，经常受到粪便摩擦，可使其黏膜糜烂，粪内有血液和黏液，若出血量大，57l或出血日久，可引起消瘦、贫血。另外，息肉较大时．也可出现里急后重、便秘、肛门流出较多分泌物等症状。多发性息肉伴有腹痛，腹泻，如有继发性感染，稀便内常见泡沫，秽臭，有时带脓血及黏液里急后重。本研究发现，有消瘦和贫血症状的患者息肉一般较大，考虑可能为较大息肉内部血管丰富．且息肉越大，越容易与肠道内粪便不断摩擦才越容易有失血的发生，从而出现贫血症状。4参考文献[1]GiacosaA，FrascioF，MunizziF．Epidemiologyofcoloreetalpolyps[J]．TechColoproctol，2004，8(Suppl2)：s243．[2]涂海峰，潘倩敏．大肠息肉185例内镜下特点分析『J]．中国煤炭工业医学杂志，2009，12(2)：224—225．[3]李诺，矫树华．大肠息肉258例临床与内镜分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10(9)：2160—2161．[4]TierneyRP，BallantyneGH，ModlinIM．TheadenomatocarcinomaSequence[J]．SurgGynecolObstet，1990，171(1)：81—94．f5]郑恩典，倪双双，翁雪健，等．724例大肠息肉临床分析[J]．浙江预防医学，2010，20(2)：41—42．(收稿：2012-08—21编辑：吴淑金)脉冲射频治疗腰椎间盘源性疼痛黄乐天和晓峰摘要目的：观察脉冲射频神经根靶点治疗腰椎间盘源性疼痛(DLBP)的临床效果。方法：L4—5或L5一sl椎间盘源性疼痛患者50例，随机分为两组，每组25例。A组：脉冲射频+选择性神经根阻滞治疗；B组：单纯选择性神经根阻滞治疗。结果：术前两组的VAS评分无显著差异，术后1、3和6个月A组的VAS评分显著低于B组．A组优的病例数和优良率显著高于B组。结论：脉冲射频神经根靶点治疗DLBP疗效显著。【关键词】椎间盘源性疼痛；脉冲射频；神经根ThetreatmentofpulseradiationfrequencyondiscogeniclowbackpainHUANGLe—tian，HEXiao-feng．DepartmentofPainManagement，theSecondHospitalofYunnanProvince，Kunming650021，China【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyoftargetedneurolysebypulseradiationinDiscogeniclowbackpainrDLBP)．MethodsFiftypatientswithDLBPinL．4—5orL5-S1wereenrolledandrandomizeddividedintotwogroups：groupA(25cases)bypulseradiationfrequengandgroupB(25cases)．ThepatientsingroupAreceivedpulseradiationfrequencyonthetargetedneurolysebypulseraditionfrequengandselectivenerverootblock，ThepatientsingroupBonlyreceivedselectivenerverootblock．ResultsNosignificantdifferenceinvisualanaloguescale(VAS)wasshownbetweenthesetwogroupsbeforetherapy．However，SignificantdifferenceinVASbetweentwogroupsatlmonth，3monthand6monthaftertherapy．VSAingroupAwassignificantlowerthanthatingroupB．ConsistentresultshowedthatthetherapeuticefficacyingroupAwassignificantlyhigherthanthatingroupB．ConclusionAgoodtherapeuticefficacyofthetargetedneurolysebypulseradiationfrequencywasachievedinpatientswithDLBP．【Keywords】Discogeniclowbackpain；Pulseradiationfrequency；Nerverootsdoi：10．3969／j．issn．1006—5725．2013．04．025作者单位：650021昆明市，云南省第二人民医院椎间盘源性腰痛(discogeniclowbackpain．DLBP)是由椎间盘内部结构紊乱、退行性病变导致572的顽固性腰痛，占下腰痛的39％～65％，常见于L4～5和L5～S1[I-21因创伤小、恢复快．且疗效并不低于开放性手术，近年来微创手术治疗DLBP被大量应用于临床，并取得了较好的疗效。但DLBP微创手术的治疗靶点均选择在椎问盘内，盘内治疗所引起的医源性脊椎失稳、感染、终板炎等并发症已有大量报道，并引起了临床关注[=3]，因此，探讨椎问盘外途径治疗DLBP，对于减少患者并发症、提高疗效具有重要意义。脉冲射频(PRF)是由射频仪间断发出超高频电流，以脉冲形式传导至针尖裸端，在针尖周围的神经附近形成高电压，从而使神经纤维产生生物学效应。近年的研究显示，它对急慢性疼痛、多种神经源性疼痛均具有较好的治疗作用，且作用较为持久[。本研究以神经根为治疗靶点，探讨PRF盘外途径微创手术治疗DLBP的新途径。1资料与方法1．1一般资料自2011年1月至l0月我科收入住院的DLBP患者均纳入研究。DLBP的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：(1)反复发作的下腰痛6个月以上，伴有或不伴有臀部、大腿等处的牵涉痛；(2)x线片腰椎无异常表现，cT或MRI检查无腰椎问盘突出，但L4～5和(或)L5～s1椎间盘MRI的T2加权像信号减低：(3)保守治疗2个月无效，且患者不考虑开放性手术；(4)椎间盘造影证实责任椎问盘为L4～5和(或)L5～S1。1．2排除标准心理障碍：严重神经功能缺失：凝血功能障碍；安装心脏起搏器；不接受PRF治疗；cT示：穿刺路径的硬膜囊与小关节内侧缘问距过窄1．3椎间盘造影从安全三角入路，在c臂引导下操作，针尖到达椎间盘中央后注入欧乃派克2mL造影。符合下列条件为阳性：一致性疼痛强度≥6／10；椎问盘形态异常；至少有一个无痛对照节段。l-4实验 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 按入选排列序号的单复数分组，A组：PRF+选择性神经阻滞治疗；B组：单纯选择性神经阻滞治疗。单侧疼痛行痛侧治疗，中央或双侧疼痛行双侧治疗，双侧治疗的方法和用药剂量与单侧相同，术后卧床6h．脱水2d。如术后5或10d的VAS评分<3分．则允许患者出院；如VAS≥3分，再次使用7号腰穿针经小关节内侧缘入路穿刺，向硬膜外腔内注药10mL(2％利多卡因2mL+地塞米松棕榈酸酯4mg／1mL+VitB121rag／2mL+O．9％NS5mL)2次注药后仍VAS≥3分者不再进行注射。1．5PRF患者俯卧位，用10em的射频穿刺针，选择腰椎小关节内侧缘人路穿刺，在C臂监视下用医学杂志2013年第29卷第4操作。正位片引导下穿刺至小关节内侧缘，在侧位片下调整进针角度指向纤维环后缘的中点。接一次性5mL注射器带水先加压进针至阻力消失(到达侧隐窝)，再缓慢回抽注射器进针至出现拟选神经的放射性麻、痛或针尖到达纤维环后缘后，反复回抽无出血及脑脊液，给予2Hz运动觉测试，<2V电压刺激出现支配的肌肉收缩(针尖裸端距离神经5mm以内)，证实穿刺部位正确。使用ET一20S型多功能射频热波治疗系统(施乐辉公司，美国)，给予2Hz、42PRF4rain治疗，如患者肌肉收缩过强。可调整参数为4Hz、42oCPRF4min治疗。I．6选择性神经阻滞治疗按照上述PRF方法证实穿刺针到达治疗部位后，注入以下药物：2％,1J多卡因1mL+地塞米松棕榈酸酯4rag／1mL+VitB20．5mg／1mL。1．7疗效评价方法及标准应用视觉模拟疼痛评分法(VAS)进行术前、术后1、3、6个月的疗效评价，并将VAS数据加权处理。VAS加权值=(术前VAS一术后VAS)／术前VAS。判断标准：优：VAS加权值≥75％；良：VAS加权值50％～75％(含50％)；有效：VAS加权值25％～50％(含25％)：无效：VAS加权值≤25％。优良率为优和良之和。1．8统计学处理所有数据均录入SPPSl1．0统计软件行统计学处理计量资料采用均数±标准差表示，组问比较采用学生T检验分析，组内比较采用配对t检验，率的比较采用卡方检验，P<0．05为差异有显著性。2结果2．1一般情况和住院治疗情况比较见表1。50例患者随机分为两组，每组25例。两组患者的性别、年龄、体重、疼痛时间、疼痛侧别差异无显著性(P>0．05)。A组术后仅5例需二次以上椎管内治疗，平均为(0．76±0．67)次；而B组有l3例需二次以上椎管内治疗，平均为1．44±0．63(P<0．01)。由于治疗次数增加，B组的住院时间显著长于A组(P<0．01)。表1两组患者一般情况比较±s实用医学杂志2013年第29卷第4期2．2远期疗效比较见表2。两组患者术前VAS评分差异无显著性(P>0．05)；术后1个月，A和B组的VAS评分均显著下降，但A组优于B组(P<0．01)；随着时间延长，两组的VAS评分均升高，但A组在术后3个月、6个月升高均不显著(尸>0．05)，而B组由3．534-1．26升高至4．01-4-1．30和4．38±1．44，同一时间点比较均显著高于A组(P<0．01)。术后1、3、6个月，A组的优和优良率均显著高于B组(P<0．01，P<0．05，见表3)，且A组的疗效更为稳定。表2两组治疗前后各时间段VAS比较(=25)±s时间组别优良有效无效优良率(％)1月A组15(60．0)”6(24．0)3(12．0)1(4．0)84．0B组5(20．0)lO(4O．0)8(32．0)2(8．0)60．O3月A组13(52．0)“7(28．0)4(16．0)1(4．0)80．0B组3(12．0)9(36．0)9(36．0)4(16．0)48．06月A组13(52．0)一6(24．0)5(20．0)1(4．0)76．0B组2(8．0)9(360)9(36．0)5(20．O)44．0注：与B组比较，$尸<O．05，P<0．()13讨论目前认为髓核退变、内层纤维环撕裂产生的炎症肉芽带延深至纤维环外层是DLBP的主要诱因。髓核退变可作为抗原刺激机体产生免疫反应和炎性介质的上调，这些炎性介质通过退变椎间盘的放射状裂隙到达外层纤维环，使背根神经节和窦椎神经末梢处于超敏状态．而窦椎神经的末梢纤维是无髓鞘纤维，容易受刺激产生疼痛。另外，退变破坏了椎间盘的稳定性．椎节的“异常活动”进一步刺激超敏的窦椎神经而加重疼痛。因此，炎性反应、神经超敏和椎节失稳共同导致了DLBP的顽固性疼痛。从上述机制可以看出，椎问盘内的破坏性治疗尽管可以部分消除抗原性的刺激物，但也可以加重椎节的失稳，任何加重椎节失稳的治疗均可能出现远期的副作用：加用糖皮质激素进行神经阻滞治疗，可以迅速减轻炎症反应而不破坏椎节的稳定性[，但对长久改善神经的超敏状态效果并不明显，本研究结果显示，患者6个月的VAS评分仅下降约35％，治疗优良率仅44％。PRF不损伤神经，同时对背根神经节和超敏的神经具有持久的调理作用。1998年Sluijter等首次报道对36例腰椎手术失败患者进行背根神经节的573PRF治疗，86％患者疼痛缓解>50％EPRF的止痛机制仍不十分清楚，目前已知的是，PRF能激发处理疼痛信息的中枢疼痛通路的可塑性改变：激活减少疼痛感觉的脊髓抑制机制：改变神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用：调节中枢神经中疼痛介质如P物质和内啡肽的含量[。窦椎神经是DLBP的主要责任神经，窦椎神经的痛觉神经元位于背根神经节。解剖学显示，窦椎神经是由来自背根神经的感觉传人纤维与来自灰交通支的交感节后纤维的混合神经．在椎间孔的外口起于灰交通支与脊神经结合处的交通支上[。腰骶部的脊神经背根从脊髓到椎问TL#F分为硬脊膜内侧段、硬脊膜外侧段、脊神经节段、脊神经外侧段4段，由于窦椎神经起自脊神经外侧段，背根神经节位于脊神经节段[，而本研究的治疗靶点在硬脊膜外侧段，因此对背根神经节和窦椎神经可同时起到治疗作用。本研究不进入椎问盘．避免了盘内治疗的危险因素和医源性椎节失稳，研究结果显示，PRF组术后需再治疗的次数和住院患者明显减少，术后6个月仍有52％的患者为优，优良率高达76％，显著高于对照组。说明PRF神经根靶点治疗，可以持久的改善背根神经节和窦椎神经的超敏状态。总之本研究显示，联合使用PRF+选择性神经根阻滞治疗DLBP，可以在不加重椎节失稳的情况下，显著提高对疼痛的治疗效果，至术后6个月仍效果满意。然而更远期疗效还需进一步观察。4参考文献[1]SehwarzerAC，AperillCN，DerbyR，eta1．Theprevalenceandclinicalfeaturesofinternaldiscdisruptioninpatientswithchroniclowbackpain[J1．Spine，1995，20(17)：1878—1883．[2]罗伟华，韦瑛．复方骨肽注射液治疗腰椎问盘突出症的疗效[J]．实用药物与』临床，2012，15(4)：246—247．[3]贾连顺，何海龙．值得重视的腰椎问盘手术并发症一椎问盘炎[J]．中国脊椎脊髓杂志，2000，10(6)：325．[4]卢振和，高崇荣，宋文阁，主编．射频镇痛治疗学[M]．郑州：河南科学技术出版社，2008：3-15．[5]刘延青．重视椎间盘源性疼痛的诊疗[J]．中国疼痛医学杂志，2011，17(5)：257．[6]刘云，陈爱琴，徐荣华，等．射频热凝靶点消融加神经根周围药物注射治疗腰椎间盘突出症38例[J]．实用医学杂志，2012，28(4)：630—632．[7]SluijterME，CosmanER，RittmanWB．Theeffectsofpulsedradiofrequencyfieldsappliedtothedorsalrootganglion：apreliminaryreport[J]．PainClin，1998，11(2)：109—117．[8]HiguchiY，NasholdBSJr，SluijterM，eta1．ExposureofthedorsalrootganglioninratstopulsedradionfrequencycurrentsactivatesdorsalhornlaminaIandⅡneurons[J]．Neurosurgery．2002，50(4)：850—856．(收稿：2012—06=25编辑：杜冠辉)