传染性单核细胞增多症PPT

传染性单核细胞增多症第一页，共48页。对人致病的疱疹病毒水痘带状疱疹病毒VZV巨细胞病毒CMVEpstein-BarrvirusEBV人疱疹病毒HHV-6，-7，-8单纯疱疹病毒HSV-1，HSV-2疱疹病毒第二页，共48页。EB病毒感染相关性疾病***传染性单核细胞增多症（IM）慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)X-连锁淋巴细胞增生综合征(EBV-HLH）病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征(XLP)鼻咽癌Burkitt，s淋巴瘤何杰金淋巴瘤第三页，共48页。大纲1、概述2、病原学3、流行病学4、发病机制5、临床表现***6、实验室检查***7、并发症8、诊断与鉴别诊断**9、预防和治疗*10、预后传染性单核细胞增多症第四页，共48页。1概述EB病毒感染（Epstein-Barrvirus,EBvirusinfection）——为EB病毒所致常见传染性疾病。儿童期多发，临床经过多样——隐性感染、上呼吸道炎症、传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM，简称传单）。除免疫缺陷患者有严重并发症外，大多恢复较好。第五页，共48页。概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt(BL)淋巴瘤组织中发现,故命名为EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)1968年，Henle等发现EBV是传染性单核细胞增多症致病因子1970年认定与鼻咽癌发病有关1980年认定与非何杰金淋巴瘤的发病有关第六页，共48页。2、病原学亚科病毒临床特性α疱疹病毒单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒迅速增殖，引起细胞病变，宿主范围广，可在神经组织中建立潜伏感染β疱疹病毒巨细胞病毒宿主范围较窄，生长周期长，可引起感染细胞形成巨细胞，能在唾液腺、肾和单核吞噬细胞系统细胞中引起隐性感染γ疱疹病毒EB病毒宿主范围最窄，感染的靶细胞主要是B细胞，病毒可在细胞内长期潜伏（唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒）第七页，共48页。EB病毒分子生物学特征EB病毒属于一种双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体）形态：呈球形，直径：150~180nm，最外层为脂蛋白包膜，包膜内是对称的20面体核衣壳，由162个管状粒组成，核衣壳内有直径为45nm的致密体，内含病毒基因组基因结构：由DNA顺序长区段（UL）构成（可分为5段），其中掺杂一短区段（US）的重复，两端有末端重复序列（TR）2、病原学第八页，共48页。外有包膜，内有核衣壳，基因组为双股DNA；EBV有多种特异性抗原。2、病原学第九页，共48页。2、病原学第十页，共48页。EB病毒抗原基因组为172000bp，编码五种病毒蛋白：1、壳抗原（Viralcapsidantigen,VCA)2、早期抗原（Earlyantigen,EA)3、病毒相关核抗原（EBVassociatednuclearantigen,EBNA)4、补体结合抗原（即可溶抗原S）5、膜抗原（Membraneantigen,MA)2、病原学第十一页，共48页。EBV感染世界各地均有发生传染源：隐性感染者和患者传播途径：通过口咽分泌物经密切接触传染经输血传染第十二页，共48页。IM——俗称“接吻病”(KissingDisease)飞沫经呼吸道传染可能性小。易感染人群：普遍易感，90%的成人在儿童时期曾有无症状感染根据血清学调查，我国3～5岁儿童的EBV-CA-IgG抗体阳性率达90%以上第十三页，共48页。EB病毒感染ABC隐性感染溶细胞性感染环状线状DNA细胞裂解释放子代病毒颗粒转化B淋巴细胞（无限期生长淋巴母细胞）D缺陷性感染（不完整的病毒基因组）EB病毒感染形式4、发病机制第十四页，共48页。骨髓和各淋巴器官内无限增殖感染淋巴细胞进入血液循环（病毒血症）口咽部上皮细胞内咽部淋巴组织内繁殖复制4、发病机制成熟B淋巴细胞某些T细胞EBV第十五页，共48页。EBV可长期潜伏，或呈持续低水平复制状态。病毒刺激产生IgA、IgM、IgG。多克隆B细胞活化，产生自身抗体（嗜异性抗体、RF）等，可导致血液系统变化。第十六页，共48页。病理变化基本病理特征：淋巴组织的良性增生，并不化脓。肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。EB病毒不易致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引起形态及功能改变。第十七页，共48页。CAEBV免疫缺陷者感染IM隐性感染/症状轻微EB病毒感染5临床表现第十八页，共48页。潜伏期一般为30-50d，在年幼儿童可较短（10d）1、无症状或不典型感染：多见于年幼儿童，可有轻微表现：上感、扁桃体炎、持续发热或不伴淋巴结肿大。2、免疫缺陷儿童EBV感染：常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高达60%。5临床表现第十九页，共48页。3、急性传染性单核细胞增多症(IM)2~3天前驱史：头痛、不适、乏力、厌食等。然后出现典型征象。症状轻重不一，少年期比幼年期重，年龄越小症状越不典型。典型症状可在发病1周后方完全出现，无并发症，病程一般为2~4周，偶可延至数月。5临床表现第二十页，共48页。Characteristic：FeverTonsillopharyngitisCervicallymphadenopathyHepatomegalySplenomegalyRashPuffyeyelid5、临床表现（ClinicalManifestitation）第二十一页，共48页。发热：T38-40℃不等，弛张热，持续7-10天，个别长达1-2个月，中毒症状较细菌性感染轻。咽峡炎：半数以上有白色膜状渗出，约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡，口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。淋巴结肿大：起病不久全身浅表淋巴结迅速肿大，以颈部最为明显。数天、数周内逐渐缩小，慢者达数月。5临床表现第二十二页，共48页。脾大：50~70%。起病3周内出现，脾破裂罕见，但却是严重的并发症。肝大及肝功能异常：40%以上有暂时性肝酶升高，30~50%肝大，少数有黄疸。肝功能在2周~2月内恢复，一般不引起慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。其他表现：多形性皮疹（＜10%）、眼睑水肿。5临床表现第二十三页，共48页。5临床表现口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹或溃疡第二十四页，共48页。化脓性咽峡炎第二十五页，共48页。眼睑浮肿第二十六页，共48页。无定型，常见的皮疹呈泛发性，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹第二十七页，共48页。1、外周血分类：病后1~4周淋巴细胞增多≥50%异型淋巴细胞增多≥10%或绝对计数＞1×10*9/L白细胞计数一般为10~20×10*9/L，可高达60×10*9/L具诊断意义6实验室检查第二十八页，共48页。**第二十九页，共48页。**第三十页，共48页。2、血清学检查：1）.嗜异性抗体凝集试验（Pall-Bunelltest，P-B试验）属非特异性血清学试验。在发病后7天内出现，2-5周达高峰，可持续6-12月，偶有12月后以低水平存在。阳性提示原发急性感染，EBV再激活感染几乎阴性。阳性率：青少年和成人：71-90%。2-5岁儿童：50%假阴性：发病第1周内有25%，10%成人始终阴性。假阳性：2-3%自身免疫性疾病，HIV感染，病毒性肝炎、风疹、结核病患者。国内少用（原因？）第三十一页，共48页。1）特异性抗体检查及意义VCA-IgM抗体：感染早期出现,可持续数周到3个月VCA–IgG：病程进入恢复期后滴度下降,以低水平维持终身VCA–IgA：急性期出现,阳性率低于IgMEA抗体：EA是病毒增殖的标志,在原发感染恢复期和潜伏感染再活化期出现,其出现略迟于VCA-IgM,持续数月至1年EBNA-1–IgG：病毒基因组处于潜伏状态,此时细胞只合成EBV核抗原EBV感染四种组合抗体检查：VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG、EBNA-1-IgG第三十二页，共48页。2）EB病毒DNA检测外周血EBV-DNA是一种敏感性和特异性均高的方法，在抗体反应尚不明确时，可达到早期诊断的目的。但是病程14天，多数EBV-IM患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。3）病毒分离或培养第三十三页，共48页。EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染方法：Real-timePCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。意义：活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。第三十四页，共48页。IM：患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸CAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/gDNA，而部分CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆/血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果第三十五页，共48页。7并发症complication肝脏：肝衰竭；神经系统：脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等，大多可恢复，（本病死亡的首要原因）血液系统：自身免疫性溶血、嗜血细胞综合征，血小板减少症和自限性粒细胞减少症等；第三十六页，共48页。脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多发生于病程第2~3周；心脏：不常见，有心电图异常、心肌炎和心包炎；其他：间质性肺炎、眼部异常、肾脏病变、腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。7并发症第三十七页，共48页。8、诊断和鉴别诊断诊断标准：西方发达国家应用较多的是1975年Hoagland’s标准：(1)临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病(2)外周血淋巴细胞比例≥50%和异型淋巴细胞比例≥10%(3)血清嗜异凝集抗体阳性。此标准的适应人群是10～30岁的IM病例第三十八页，共48页。儿童IM的诊断标准：(1)下列临床症状中的3项以上：a发热，b咽峡炎、扁桃体炎，c颈淋巴结大，d肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上可触及），e脾脏肿大(2)血象检查：白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.0×10*9/L异性淋巴细胞达10%以上或总数高于1×10*9/L（3）血清抗体检查：以下1项为阳性①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性②抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体③嗜异凝集抗体阳性（3-4周达高峰，学龄前儿童常阴性）同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM8、诊断和鉴别诊断40第三十九页，共48页。鉴别诊断1）链球菌性扁桃体炎2）类传染性单核细胞增多症（infectiousmonocleosis-likeillness）：HCMV、HHV-6（人类疱疹病毒）、弓形虫、腺病毒、风疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。8、诊断和鉴别诊断第四十页，共48页。3）早期出现严重并发症，特别是发生在典型传单表现出现之前，易因突出的器官或系统损害而误诊为其他疾病。应动态监测血象及EBV抗体。4）本病继发其他疾病如川崎病、嗜血细胞综合征、类风湿关节炎等。8、诊断和鉴别诊断第四十一页，共48页。9、治疗treatment治疗原则：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主措施：（1）休息：（2）抗病毒药物：①阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦：②干扰素（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情第四十二页，共48页。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：短疗程应用H可明显减轻症状指征：①重型患者发生咽喉严重病变或水肿者②神经系统并发症及心肌炎③溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作①限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢,因此,IM患儿尤其青少年应在症状改善后2～3个月甚至6个月才能剧烈运动②进行腹部体格检查时动作要轻柔③注意处理便秘④IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温,因其可能诱发脾破裂及血小板减少第四十三页，共48页。10预后IM是一良性自限性疾病，绝大多数预后良好。少数出现并发症者预后不佳；极少数在EBV原发感染后出现致命的并发症，称为暴发性IM或致死性IM，死因常为HLH、暴发性肝炎引起的严重出血倾向及肝衰竭。第四十四页，共48页。预防：发病6个月后才能献血。疫苗（开发中）预防性疫苗：阻断其原发感染来预防其相关性疾病以EBV的MA（gp350/220）为免疫原治疗性疫苗：清除体内EB感染的细胞以EBV的潜伏膜蛋白LMP1和LMP2为免疫原进行多肽、重组活疫苗，DNA疫苗及免疫细胞疫苗第四十五页，共48页。小结EBV感染在人群中很普遍EBV原发感染可引起IM，通常无需抗病毒治疗EBV可引起CAEBV,病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征，X-连锁淋巴细胞增生综合征，大多预后不良第四十六页，共48页。**第四十七页，共48页。**第四十八页，共48页。