血液透析患者人造血管动静脉内瘘成形术的护理

血液透析患者人造血管动静脉内瘘成形术的护理 血液透析患者人造血管动静脉内瘘成形术 的护理 ? 832?护理与康复2009年1O月第8卷第1O期 血液透析患者人造血管动静脉内瘘成形术的护理 杜建丽,袁爱琴 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州310016) 摘要:总结31例人造血管动静脉内瘘成形术的护理.认为护理重点是术前加强血 管条件的评估,术后做好术侧肢 体的护理,加强并发症的观察及护理,重视新内瘘的使用护理,对患者进行健康教 育.31例患者人造血管内瘘首次开通率 i00,无严重并发症发生. 关键词:血液透析;人造血管;内瘘;护理 中图分类号:R459.5文献标识码:B 随着生活条件,医疗条件的改善和血液净化 技术的不断进步,老年,糖尿病,高血压患者在血 液透析患者中的比例日益升高,但这些患者往往 血管条件差,无法建立自体动静脉内瘘,人造血管 内瘘就成为这些患者血液透析的首选血管通路. 人造血管内瘘具有血管通畅,血流量大,穿刺方 便,使用时间长等优点l1].2008年1月至2008年 12月,本院对31例维持性血液透析患者实施人造 血管动静脉内瘘成形术,现将护理体会总结如下. 1临床资料 1.1一般资料本组31例,男14例,女17例;年 龄36~82岁,平均(64.5?9.12)岁;袢式(U型人 造血管内瘘)25例,直式(L型人造血管内瘘)6例; 原发病:慢性.肾小球肾炎13例,糖尿病肾病16例, 高血压肾病2例. 1.2材料和方法 1.2.1材料人造血管材料为膨体聚四氟乙烯 (PTFE),人造血管长度为40~50cm,内径6mm. 1.2.2方法对31例患者施行局部麻醉.U 型:前臂作U型皮下隧道成形,置入PTFE人造血 管30~40cm,动脉端采用人造血管与肱动脉行端 侧吻合,静脉端采用人造血管与贵要静脉,肘正中静脉或头静脉行端侧吻合;I型:动脉端采用人造 血管与桡动脉行端侧吻合,静脉端采用人造血管 与贵要静脉,肘正中静脉或头静脉行端侧吻合. 本组3例患者静脉内径<3mm,术中用等渗盐水 扩张至4,5mm再做吻合. 1.3结果本组病例人造血管内瘘首次开通率 作者简介:杜建丽(198O一),女,本科,护师 收稿日期:2009一O2—24 文章编号:1671--9875(2009)1O—O832—02 100,透析血流量均达到250350ml/min;2例 患者切口延迟愈合,经清创缝合后愈合. 2护理 2.1术前准备 2.1.1一般护理向患者讲解行人造血管内瘘 的重要性,方法及配合 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 ,提高依从性.嘱患者 保护血管;勿在准备造瘘侧手臂抽血,输液等操 作;术前用肥皂,清水清洗术侧肢体;常规预防性 经静脉使用抗生素1次. 2.1.2术前评估详细询问病史,包括中心静脉 插管史,血管径路建立史,糖尿病史,外周血管穿 刺史,上臂及颈胸部手术或外伤史,起搏器安装 史,严重充血性心力衰竭史,凝血性疾病史.对拟 建立血管径路的动脉和静脉进行详细检查,动脉 检查包括双上肢血压测定,Allen试验和血管B超 检查;静脉检查包括静脉走向,上臂粗细及是否水 肿,中心静脉或外周静脉插管史,以止血带阻断上 肢前臂静脉血流,观察头静脉,贵要静脉充盈情况 以及桡动脉搏动情况,作静脉B超检查.本组14 例患者有中心静脉插管留置史. 2.2术后护理 2.2.1一般护理了解患者术中出血,血压等情 况;观察生命体征变化;观察切口敷料有无渗血, 渗液,必要时更换敷料;保持局部皮肤清洁,干燥; 避免在术侧肢体测血压,输液,抽血等操作. 2.2.2术侧肢体的护理告知患者宜穿袖口宽 松的衣服,抬高术侧肢体45.,促进静脉血回流,减 轻肢体肿胀;造瘘侧肢体在术后第2天开始做握拳 动作及腕关节运动,以促进血液流动,减轻水肿及 防止血栓形成,一般术后2周肢体肿胀消退;注意 护理与康复2009年10月第8卷第1O期 观察术侧肢体有无苍白,发凉,麻木等缺血症状及 神经功能;嘱患者睡眠时不取患侧卧位,以免压迫 肢体影响血循环.本组1例患者肢体肿胀在术后 4周消退,30例患者肢体肿胀均在2周内消退. 2.2.3并发症的观察和护理 2.2.3.1血栓形成是内瘘失功的主要原因[2], 主要因吻合口狭窄和术后包扎过紧引起.定时检 查血管杂音,用手指轻轻触摸吻合口处感觉有无 搏动,或用听诊器听内瘘血管是否有吹风样杂音, 如杂音音调变高或变弱,提示存在狭窄或血栓形 成.术后遵医嘱行抗凝治疗;嘱患者两次透析期 间体重的增加控制在3,5内;积极治疗低血 压和预防透析低血压的发生,避免超滤过多,因超 滤过多可引起血容量不足,血压偏低,使流经吻合 口的血液流速缓慢,容易导致血栓形成,同时过度 脱水会增加血液黏滞度,促进血栓形成的发生. 本组未发生血栓形成. 2.2.3.2感染保持切口局部皮肤清洁,干燥, 严密观察体温变化及切口有无红,肿,热,痛,常规 经静脉使用抗生素预防感染.本组4例患者术后 体温>38.5.,其中3例切口红,肿,热,痛,经使用 特治星针4.5g加入0.9氯化钠液100ml静脉 滴注,3d后症状好转,体温恢复正常. 2.2.3.3出血注意观察注射部位有无出血点 和淤斑,切口有无渗血,牙龈有无出血.本组8例 患者术后使用肝素钠针6250U加入0.9氯化 钠液50ml经微泵静脉注入,3ml/h,持续2,3d, 使用肝素钠期间切口有少量渗血,无牙龈出血发 生,未作特殊处理. 2.2.3.4窃血综合征观察内瘘侧手指有无苍 白,麻木,发凉,疼痛等症状,一般在手指活动或用 力时症状加重,手指下垂位症状有一定程度缓 解l3].本组患者无窃血综合征发生. 2.2.4人造血管内瘘首次开通的评估评估术 侧肢体有无肿胀及内瘘功能.一般4周后包裹人 造血管的周围组织水肿消退,与人造血管完全融 合,人造血管内瘘即可穿刺使用.掌握合适的使 用时间,可以降低感染和假性动脉瘤的发生,延长 人造血管内瘘的使用寿命.本组患者首次开通均 在术后6,8周. 2.2.5新内瘘的使用护理【4首次穿刺前查看手 ? 833? 术记录,明确血流方向.美国肾病基金会血管径 路临床 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 推荐使用绳梯穿刺法l5].本院使用扣 眼穿刺法,新内瘘穿刺在隧道未形成之前固定专 m以上,动静脉穿刺 人穿刺,穿刺点距吻合口处5c 点间的距离在4cm以上;穿刺毕以指压法压迫垂 直于血管进针点的瓣膜上,压力大小根据既能维 持两端相近搏动或震颤,又能控制出血的要求来 调整,以免压力过低导致出血或压力过高导致血 管栓塞,压迫止血的时问一般为5,10min.本组 31例患者内瘘首次穿刺均一次获得成功,血流量 250~350ml/min,静脉压均<22OmmHg. 2.2.6对患者健康教育嘱患者内瘘侧手臂勿 受压,勿提重物,勿戴过紧的饰物,睡觉时避免压 迫内瘘侧肢体;每次透析前用肥皂,清水清洗穿刺 部位皮肤;每天不定时检查移植血管的搏动,震 颤,不能触摸血管通路时可听血管杂音,发现人造 血管内瘘处血管杂音偏低或消失,立即到医院检 查;出现低血压,眩晕后即刻触摸内瘘震颤及搏 动;告知患者感染的症状和体征,发现内瘘感染 时,及时通知医生;每3月常规评估1次,如血管B 超检查,血管重建检查(CTA),数字减影下血管造 影检查(DSA). 3小结 建立有效的血管通路是进行血液透析最根本 的前提,是血液透析患者的生命线.人造血管内 瘘解决了内瘘闭塞或建立自体动静脉内瘘困难的 难题,大大提高了血液透析患者的生活质量.随 着人造血管内瘘手术成功率的提高,这一血管路 径将更广泛应用于临床.预防人造血管内瘘的并 发症,延长人造血管内瘘的使用寿命,是护理工作 的重点. 参考文献: [1]周莉,薛武军,冯学亮,等.维持性血液透析患者人造血管内瘘 的临床应用[J].中国血液净化,2002,1(10):49--50. [2]张智敏,程圣英,张五星,等.维持性血液透析患者内瘘情况分 析[J].中国血液净化,2007,6(6):312—3l3. [3]刘瑞林,张丽红,王玉柱,等.动静脉内瘘窃血综合征1例报道 [J].中国血液净化,2007,6(11):636--636. [4]王文娟,吴春燕,应迎娟,等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发 症的影响EJ3.中华护理杂志,2009,44(2):l8o一181. [5]NKF—K/DOQI.Clinicalpracticeguidelinesforvascularac— cess:updateJuly2006[J].AmJKidneyDis,2006,48:187— 277