胃肠间质瘤

胃肠间质瘤 胃肠间质瘤(GIST)的手术原则是尽量完整切除病灶(R0)。绝大部分胃间质瘤可以采取局部或楔形切除术。位于贲门周围的间质瘤，如果局部切除可能造成贲门狭窄，可以采取近端胃切除术。胃小弯的间质瘤可以酌情采取远端胃切除术，胃间质瘤病例极少需要采取全胃切除术。发生于胃大弯侧的间质瘤可以酌情采取联合脾、胰尾或横结肠切除。十二指肠间质瘤尽量采取局部切除，小肠间质瘤操作时避免肿瘤破裂，必要时可以采取联合脏器手术。直肠间质瘤原则上应该避免腹会阴联合切除术。转移复发GIST 在靶向治疗有效的基础上手术干预可能使病人获益。 胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一种特征性 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达CD117的非上皮来源胃肠道间叶原性肿瘤。间质瘤主要发生于胃肠道，其中60%的GIST发生于胃，GIST也可能发生网膜、肠系膜或腹膜表面。伊马替尼的问世，给GIST病人的治疗提供了前所未有的生存机会，但是对于原发GIST，手术治疗仍是惟一有治愈可能的治疗手段。由于GIST的特殊生物学行为，手术治疗原则不同于胃癌根治术。 《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2008年版)》,1,及其2013年版,2,对GIST的手术治疗原则明确规定，手术目的是尽量争取R0切除，避免肿瘤破裂和术中播散。一般情况下不必常规清扫淋巴结。2008年版特别强调了胃间质瘤手术原则:切缘2cm可以满足R0要求，局部切除适用于大部分病人，尽量避免全胃切除术。腹腔镜手术及内镜手术不作为常规推荐。另一方面，由于伊马替尼临床应用已>10年，临床上出现越来越多的转移复发GIST病例，对于这些病人的外科干预是必要的，但是外科干预的原则、时机缺乏证据。本文根据笔者 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 结合文献对GIST的规范化手术治疗原则及注意事项进行探讨。 1胃间质瘤手术治疗原则及注意事项 60%的GIST发生于胃,3,，理论上GIST可以发生于胃的任何部位，但是以胃中上部最多见。笔者医院一组187例胃间质瘤中，远端1/3 15例(8%)，胃中1/3 103例(55.1%)，胃上1/3 69例(36.9%),4,。应该根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁解剖类型(腔内型、腔外型、壁间型)以及手术后可能对胃功能造成的影响综合分析后决定具体术式。 1.1 局部切除 一般认为直径,2cm的胃间质瘤可予观察，原则上不需要进行手术干预;对于直径?2cm的胃间质瘤，应考虑局部切除。由于近年来微创技术快速发展，消化内镜医生发现了大量的小GIST。胃间质瘤来源于胃壁肌层，因此内镜黏膜下切除术(ESD)很难完整切除肿瘤。我国目前只有少数大型医疗中心(例如复旦大学中山医院)可以在内镜下完成胃壁全层切除，从而既完整切除了GIST，达到R0原则，又获得了微创效果。但是对于绝大多数医院和医生而言，不能偏离了肿瘤的治疗原则。首先应该保证R0，即根治原则;其次再争取微创。因此，开腹局部切除是局限性胃间质瘤最常用的手术方法。通常手术切缘保留1cm即可，切缘切除后可能造成标本回缩，导致病理确定切缘困难。因此，有学者提出对于间质瘤的切缘应该分为外科切缘或病理切缘。从外科角度来看，距离肿瘤边缘1cm切除即可。笔者医院一组132例胃间质瘤手术切缘0.2cm,5.5cm，其中73例切缘,2cm，未见镜下切缘阳性。预后分析发现，切缘距离、手术方式、淋巴结清扫及大网膜切除对病人预后无影响。位于胃体大弯侧的小间质瘤，可以采用闭合器直接闭合切除，这种情况下切缘往往>2cm。对于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST，应该采用电刀或超声刀剖开胃部，直视下操作，即可以保证切缘完整，同时避免切除过多胃壁。理论上，只要切缘距幽门(贲门)有1,2cm距离，即不会影响功能。在胃小弯操作时，避免损伤迷走神经，如果不能确保迷走神经的完整性，建议同时行幽门成形术 1.2 楔形切除术 楔形切除术也是治疗胃间质瘤的常用手术方法。根据胃间质瘤的病理生理学特征，手术时无须行胃周淋巴结清扫，1,3cm的手术切缘即可以达到根治性切除的目的。对于最常见的胃体大弯侧间质瘤，即使肿瘤直径,10cm，也可以采取胃壁楔形切除术，应避免创伤性较大的胃次全切除术导致胃功能障碍。早年由于对胃间质瘤生物学行为认知的局限性，往往采取了不必要的扩大手术。笔者医院一组1985—2006年手术治疗的187例胃间质瘤病例中，采取局部或楔形切除术的病例仅占21.0%，胃次全切除术占51.3%，全胃切除术占13.4%,4,。近年来由于对GIST生物学行为的充分认识，90%以上的胃间质瘤均可以采取局部或楔形切除术。术中可以根据肿瘤的具体位置、肿瘤与胃壁的关系采取不同方法:对于腔外、壁间或腔内-腔外型，只要预计保留的胃壁范围足够，特别是肿瘤位于胃体大弯侧时，可以利用线性切割闭合器于胃壁浆膜面直接切除肿瘤，同时闭合胃腔。如果肿瘤接近胃窦或胃小弯侧，预计切除肿瘤对残胃影响较大时，可以在保护好腹腔以及保障安全切缘的前提下切开胃壁，沿肿瘤根部用电刀或超声刀将其切除，随后检查胃壁缺损情况。在最大程度保持胃腔通畅的前提下，用4-0丝线缝合牵引，用线性切割闭合器闭合胃腔。 对于特殊部位如胃体上部后壁腔内生长型胃间质瘤，可以采取沿胃体前壁纵轴方向剖开胃壁，经胃腔用30mm残端闭合器切除肿瘤，丝线加固，最后用直线切割闭合器闭合胃前壁开口。 1.3 近端胃次全切除术 近端胃次全切除术的指征应该严格限定于发生在贲门部的肿瘤，贲门部的肿瘤(尤其是位于贲门口处的肿瘤)无论大小均有可能行近端胃切除术。如果在探查过程中不能明确肿瘤与贲门的关系，建议沿肿瘤浆膜面剖开胃壁，明确肿瘤与贲门的关系，理论上如果肿瘤边缘距贲门2,3cm即可以行肿瘤局部或胃楔形切除术。近端胃切除术后，病人因贲门被切除，无法控制肠液反流至食管形成反流性食管炎，须在术后长期服用奥美拉唑等药物，且病人的睡眠、饮食均会受到影响。因此，对于体积较小的肿瘤不要轻易行近端胃切除术。对于直径?5cm的胃间质瘤尽量行保留贲门的手术。对预计残胃容量?50%的病人可以采取近端胃次全切除术。消化道重建尝试以下方法，以减少或避免食管反流等并发症:(1)食管-残胃前壁吻合。该方法可以在残胃残端形成类似胃底结构(His角)，平卧时可以接纳、缓冲反流向残胃近端的消化液。(2)食管与胃黏膜单层套入式吻合。该方法也可以达到防止反流的效果，吻合后胃黏膜宽松，高于食管黏膜，从而保护食管黏膜不受胃液浸蚀。吻合口套入，接近正常生理食管胃连接状态，使远端食管(长约3cm)埋藏在胃壁中，吻合口突出于胃腔内形成黏膜瓣环，起到瓣膜作用。(3)管状胃-食管消化道重建,5,。首先于胃小弯侧、幽门上3cm用线型切割闭合器切除病灶，保留胃右血管。胃管宽度约为5cm，长度与胃大弯侧残胃相当，最后吻合胃管与食管下端，该术式被认为是残胃-食管吻合的理想术式。(4)间置空肠吻合。该方法近年来较为常用,5,。 1.4 远端胃次全切除术 远端胃间质瘤仅占8%,4,，应该根据肿瘤的大小、部位(前壁、后壁、大弯、小弯)及肿瘤与胃壁的生长类型决定具体术式。与近端胃次全切除术比较，远端胃次全切除术是治疗胃体巨大间质瘤比较常用的术式。对于发生于远端1/3胃及大部分胃体的间质瘤，远端胃次全切除术是比较合理的术式。根据肿瘤大小(恶性潜能)、残胃大小及病人基础疾病(是否有?型糖尿病)等综合因素选择消化道重建方法,6,。 1.5 全胃切除术 全胃切除术虽然也是治疗胃间质瘤的手术方式之一，但较少应用。在笔者医院早期发表的61例胃平滑肌瘤的报道中,7,，仅1例实施了全胃切除术。因胃间质瘤多为外生型，肿瘤虽然巨大，但是其基底部往往比较小，多数情况下可以采取胃楔形切除术，实际操作中应该充分评估肿瘤位置，尽可能避免全胃切除术，以免造成术 后反流等一系列并发症，严重影响病人的生活质量。全胃切除术后消化道重建一般采取Roux-en-Y吻合术。 1.6 联合脏器切除 1.6.1 联合横结肠切除 胃间质瘤常发生于胃体，特别是胃体大弯侧，如果肿瘤未发生溃疡、破溃出血，早期肿瘤较小时不会出现消化功能障碍等症状。因此，胃体大弯侧肿瘤往往体积巨大，特别容易侵犯横结肠。根据GIST外科治疗原则，原发性GIST应采取R0切除。由于GIST的假包膜容易破裂，难以与周围脏器分离，若勉强剥离易造成肿瘤破裂及术中播散。在SSGXVIII研究,8,中，397例高度恶性GIST病人中，肿瘤自发或术中操作不当造成的破裂占20%。根据美国国立卫生研究院(NIH)的改良GIST危险度评价标准，肿瘤破裂是GIST复发转移的独立高危因素,9,。因此，对于胃体大弯侧巨大间质瘤同时侵犯横结肠者，应该尽量将包括原发灶的肿瘤一并联合切除。师英强等,10,报道，GIST联合脏器切除的22例中，联合脾切除8例，横结肠切除6例，胰体尾切除3例，其他还包括肾切除5例，肝部分切除1例，十二指肠切除1例，卵巢切除1例等。联合脏器切除可以使病人获益。 1.6.2 联合脾胰尾切除 胃大弯侧巨大间质瘤易直接侵犯脾及胰尾。为保证R0切除，一般可以选择胃大部或楔形切除联合脾胰尾切除，尽量保持胰腺完整性。该术式虽为联合脏器切除手术，由于对胃功能干扰小，因此，对病人的影响较小。术中尽量避免损伤胰腺，原则上应最大程度保留胰腺组织，对胰腺断端止血确切，防止胰漏。 2其他部位间质瘤手术治疗原则及注意事项2.1 十二指肠间质瘤 有经验的外科医生对十二指肠间质瘤应该非常慎重地把握手术指征。一般不推荐采取胰十二指肠切除术。如果术前影像评估肿瘤局部切除可能性小，没有梗阻、出血等并发症，建议经内镜取病理确诊后口服甲磺酸伊马替尼治疗。如果不能明确肿瘤与十二指肠乳头的关系，术中可以于十二指肠乳头附近的十二指肠对系膜缘纵行剖开肠壁，直视下探查;如果肿瘤发生于壶腹周围且体积较大，可以采取胰十二指肠切除术。但是在决定行胰十二指肠切除术时应慎重，在保障手术安全性的前提下，R0切除是联合脏器切除的惟一目的，否则应尽量避免。胰十二指肠切除术是胃肠外科中技术要求很高的术式，建议由专科医生，即每年完成胰十二指肠切除术12例以上的医生施行手术。对位于十二指肠降段外侧的小间质瘤可以采取局部切除、十二 指肠壁修补或采取近端空肠与十二指肠行侧侧吻合修补。对于十二指肠水平段的小间质瘤，也可以尝试十二指肠节段切除，十二指肠与空肠侧侧或端侧吻合,10,。采取局部切除时，为预防围手术期吻合口瘘，建议同时采取胃转流术，闭合胃幽门，近端空肠与胃窦大弯行侧侧吻合。术前纠正贫血及营养不良，术后静脉+肠内营养。总之，十二指肠间质瘤比较少见，建议由专科医生结合多学科专家组(MDT)诊疗模式决定具体术式。 2.2 小肠间质瘤 33%的GIST发生于小肠,3,，小肠间质瘤一般体积较大，易侵犯或与周围结构粘连，术中应注意避免肿瘤假包膜破裂。根据肿瘤大小、与周围组织结构的关系，采取小肠节段切除，应该切除肿瘤近端和远端足够的肠管以及相应的小肠系膜。一般无须清扫淋巴结，但是如果术中发现局部可疑肿大淋巴结，则应该清扫相应肠系膜根部淋巴结。如果肿瘤已发生相邻结构侵犯、粘连，应该采取联合脏器切除，达到R0手术目的。笔者医院的资料显示:在64例小肠间质瘤病人中，肿瘤侵犯周围组织结构的21例病人接受联合脏器切除，随访资料显示该组病人预后不佳，行淋巴结清扫的15例病人5年存活率(57.1%)略优于未清扫者(48.6%),11,。 位于空肠起始部小肠间质瘤由于位置深在，体积一般较大，所以非常容易与周围结构粘连，术中应该谨慎探查、评估R0手术的可行性。如果没有把握R0切除，建议术中小心取病理活检，口服伊马替尼降期后二期手术。 2.3 结肠间质瘤 发生于结肠的间质瘤占全部病例的2.86%,3,，手术原则是R0切除，术者应该根据具体情况采取右半结肠、左半结肠、横结肠切除或结肠区段切除，一般不主张行淋巴结清扫。 2.4 直肠间质瘤 直肠间质瘤约占全部病例的3%,3,。由于其部位特殊，应该慎重决定手术，最新发表的美国SEER 数据库资料中，仅44%的直肠间质瘤接受了手术切除。手术原则是在R0切除的前提下，尽量保留肛门括约肌的功能。初诊直肠间质瘤病人，不能保留肛门括约肌时，一般推荐经肛门病理活检明确诊断，给予伊马替尼靶向治疗，根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)》,2,，用药时间6个月左右 为宜，但是应该个体化评估手术时机。最近一篇报道显示，6例直肠间质瘤术前用药时间4,23个月(平均9.5个月)，所有病人均获得肿瘤的部分缓解,12,。2例采取经肛门内镜微创手术，1例低位前切除，3例Mile手术。6例术后平均随访时间31个月，均为无复发生存。值得注意的是，直肠间质瘤复发风险显著高于其他部位的间质瘤，不能一味地强调保留肛门功能，而丧失根治手术机会。由于GIST本身富含血运、仅有假包膜且质地松脆。因此，在手术操作中应动作轻柔，避免频繁直接触摸瘤体。有经验的中心采取腹腔镜手术是不错的选择。 3复发和转移胃间质瘤的外科干预 以往由于缺乏有效的药物治疗，GIST病人往往要反复接受手术治疗，且很难达到R0切除。由于伊马替尼的问世和临床应用，手术在复发和转移GIST的治疗中所起的作用越来越有限，主要用于治疗复发和转移GIST引起的不可纠正的并发症，如持续消化道出血、穿孔、梗阻等。对于靶向治疗有效的病例，手术干预是否能够使病人获益,师英强曾主持复发转移胃间质瘤临床试验，41例病人入组，将其分成口服伊马替尼4周后手术与单纯口服伊马替尼组，经过中位随访期23个月后，手术组病人无进展存活率(PFS)为88.4%，服药组为57.7%(P=0.089)，手术治疗的疗效优于单纯服药者。Tielen等,13,回顾性分析了2001-2010年间荷兰4个肿瘤中心55例接受伊马替尼和(或)舒尼替尼系统治疗后手术干预的临床结果:对于系统治疗有效的病例，手术干预后PFS及总的5年存活率达到55%和78%，而均无对系统治疗耐药的病例。对于疾病广泛进展的病例，手术干预未能使病人获益。总之，复发转移GIST应该首选靶向治疗，手术干预只能起到辅助作用，对于疾病控制满意或仅为局部进展病例可以考虑手术干预。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)联合手术切除可能是转移复发GIST的最佳治疗模式。 综上所述，GIST的外科治疗原则是R0切除，同时兼顾胃肠功能，在保证切缘阴性的前提下，尽量争取采取局部或楔形切除，对特殊部位的GIST(如十二指肠和直肠)，应该慎重采取联合脏器或严重影响器官功能的手术。转移复发GIST，在TKI治疗有效的基础上，外科干预可能对病人有益。 参 考 文 献 ,1, 中国胃肠间质瘤专家组. 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2008版),J,. 临床肿瘤学杂志, 2009,14(8):746-754. 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