眶颧额颞下入路对Willis动脉环的显微解剖

眶颧额颞下入路对Willis动脉环的显微解剖 眶颧额颞下入路对Willis动脉环的显微解剖 中国医师杂志2002年9月第4卷第9期92l 眶颧额颞下人路对Willis动脉环的显微解剖 湖南省岳阳市第一人民医院神经外科(湖南岳阳414000)张志钢 中南大学湘雅医学院袁贤瑞赵杰焦光辉徐德宝 【摘要】目的对WiHis动脉环及其穿支进行解剖观察与测量,为临床手术提供依据.方法在手术显微 镜下对5例成人尸体头颅经眶颧额颞下入路对动脉环进行显微解剖研究.结果WiHis动脉环由前交通动脉,左 右大脑前动脉A1段,左右颈内动脉,左右后交通动脉及左右大脑后动脉内侧段组成.Willis动脉环变异多,尤其 且左侧Al外径大于右侧Al外径.脑底动脉环上各部均以大脑前动脉A1段明显, 有穿支发出,一般从起源动脉 发出后走向内上方分布到垂体柄,视束,视交叉,丘脑,下丘脑,基底节和内囊等区域供血.结论熟悉Willis动 脉环的显微解剖,保护好其穿支是获得良好的手术效果的关键. 关键词眶颧额颞下入路;脑底动脉环;穿通支;显微解剖 [中图分类号]R322.12,R743[文献标识码]A[文章编号]1008—1372(2002)09—0921—03 ObservationonMicrosurgeryoftheWillisCirclebyCombined Frontotemporal——OrbitozygomaticApproach ZHANGZhi—gang,YUANXian—run,ZHAOe,eta1.DepartmentofNeurosurgeryTheFirstPeople'SHospitalof YueyangCityYueyang,414000,China 【Abstract】ObjectiveTogetmoredetailedinformationaboutthemicmsurgeryoftheWilliscircle,inorde rtoprovide evidenceofclinicaloperation.MethodsThemicrosurgicalanatomyoftheWilliscircleviacombinedfrontotemporal—or— bitozygomaticapproachwasstudiedin5adultcadaverbrainsundermicmsurgicalscope.ResultsTheWilliscirclewastom? posedofanteriorcommunicatingartery(ACOA),Alsegmentsoftherightandleftanteriorcerebralarteries(ACA),rightand leftinternalcarotidarteries(ICA)rightandleft,posteriorcommunicatingartery(PCOAl,Pisegmentsoftherightandleft posteriorcerebralarteries(PCA).ThevariationarepresentobviouslyinAIse~nentoftheACA.TheouterdiameterofleftAi segmentarelargerthanthatofrightones.TherearemanyperforatingarteriesofeachpartofWilliscircle.Mostofthemarise fromtheiroriginalarteries,thencoursemedial— superiorlytotheoptictract,thepituitarystalk,theopticchiasm,thethala? mus,hypothalamus,thefloorofthirdventricle,basalnucleiandinternalcapsuleetcbloodsuppliedareas.ConclusionTo m{derstandthemicmsurgicalanotamyoftheWilliscircleandprotectionsagainstitspenetratingbranchesperfectlyaletheke) togainageoacurativeeffectduringtheconcernedoperation. KeywordCombinedfrontotemporal— orbitozygomaticapproach;Williscircle;Perforatingbranches;Micmsurgery anatomy Willis动脉环在脑的循环中具有重要生理作用, 是脑血流的调节装置之一.同时也是颅内动脉瘤的好 发部位,并且常与颅内肿瘤关系密切.为此,我们采用 5具成人尸体头颅进行显微解剖研究,结果报道如下. 1材料和方法 5例福尔马林固定的成人尸体头颅,经颈内动脉 及椎动脉灌注红色乳胶,用头架固定于操作台上,两侧 按眶颧额颞下入路开颅,在手术显微镜下解剖Willis 动脉环,借助游标卡尺,两脚规,标尺纸等测量工具进 行测量和观察,所得数据进行统计学处理. 2结果 Willis动脉环位于脑底面蝶鞍上方的脚间池内,处 于脑脊液中,从外形看为一多角形动脉环,围绕在视交 叉,灰结节,乳头体和脚间窝四周.一般认为,Willis动 脉环由前交通动脉,左右大脑前动脉A.段,左右颈内 动脉,左右后交通动脉及左右大脑后动脉内侧段组成. 按环的完整性分为封闭型和开放型两类,本文均为封 闭型. 922JournalofChine~Physician,September,2002,Vol4,No9 2?1颈内动脉前床突上段颈内动脉床突上段长度 和外径左,右侧非常接近.颈内动脉床突上段穿支1 — 16支(平均8.5支),眼段1—6支(平均3.5支),主 要分布到漏斗,视交叉,部分分布到视神经,乳头体前 部,视束,少量分布到前床突硬脑膜,鞍结节.交通段 穿支很少.脉络脉段1—9支(平均4支),分布到前穿 质,视束. 2?2后交通动脉起自颈内动脉前床突上段,距眼动 脉起点6.0—14.0(8.50?0.84)mm,距颈内动脉分叉 4.0—16.0(7.90?0.65)Innl,发出后于视交叉外侧向后 内方斜行,于乳头体外缘跨越视束之始段,连接于大脑 后动脉始段的前上壁.平均长度左(13.19?3.1O)mm, 右(12.73?3.09)mm;其起始处的管径,左(2.17? 0.65)mm,右(1.77?0.46)mm.后交通动脉的管径小 于lmm的为发育不良,本文见1例.后交通动脉的穿 支可分两类:一类称丘脑下部支,起于该动脉的内上 ,向后内上方行走,方止于丘脑下部后面的灰结节,漏 斗,及乳头体,平均支数为(5.4?0.16)支,平均管径为 (0.30?0.O1)mrn;另一种称后穿支,起于该动脉的外 上方,向后外上方行走,穿人视束,大脑脚和乳头体之 间的区域,其平均支数为(3.9?0.14)支,平均管径为 (0.46?0.o2)mm.此外后交通动脉的穿支还分布于 视交叉,视束前段,脚间窝,大脑脚前部及后穿质等部 位.本文有4例出现乳头体前动脉. 2?3脉络膜前动脉本文10侧脉络膜前动脉起于颈 内动脉交通后段,距颈内动脉分叉(5.40-t-O.74)mm, 发出后行向后内至视束 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面前1/3再向内并越过视束 (动脉与视束第一次交叉),然后在中脑与视束之间的 沟内继续后行至视束后1/3处再次越过视束行走(与 视束第二次交叉),绕丘脑枕,经侧脑室形成脉络丛,在 室间孑L附近与脉络丛后外动脉吻合.其起始处管径平 均(O.90?0.25)mm,末端管径0.1—0.3mm,脉络脉前 动脉主干长(27.50?4.80)mm,脉络膜前动脉行程中, 沿途分支较多,6—10支不等,分布于视束,中脑和外 侧膝状体,前穿质,海马回钩. 2?4大脑前动脉按照习惯称为Al,位于颈内动脉与 前交通之间的大脑前动脉近侧段前交通动脉的远侧部 分称为A2,Al长度与外径见表1,从平均数看粗而短, 右侧A,细而长,这与国内,外的报道基本一致.一般 教科书记载,大脑前动脉从颈内动脉发起后.斜向前内 侧行,越视神经达大脑纵裂,在视交叉前方借前交通动 脉相连.但作者观察大脑前动脉Al从颈内动脉发出 后并非完全平直地斜向前内,而往往呈现不同形式的 弯曲.其中以内侧半弯向下内方.外侧半弯向上外方 多见,本文出现2侧.A2起始部分并非都是左,右平 行关系,而是大多数稍有重叠,本文见3例.一侧A. 段异常较常见,本文出现1例A成窗畸形. 根据行程和分布Al发出的穿支可分为三组:回返 动脉,前穿动脉,丘脑下部支.(1)回返动脉(ReA)为 1874年Heubner首先所记载,故又称Heubner氏返动 脉.本文回返动脉的数目,以一支型和两支型多见(7 侧),1例发现4支,1例双侧回返动脉缺如,共计l4 支.回返动脉的外径,左(0.98?0.11)mm,右(0.90? 0.12)Innl.本文回返动脉均起自前交通动脉平面的大 脑前动脉和A2.起点范围从前交通动脉平面至远侧 4.16mm处.回返动脉的行程:平行于A,的前外侧方 1O侧,平行于Al的深面4侧.回返动脉多数(12支) 分为数支穿入前穿质.(2)前穿动脉(APA):多数起自 A.外侧1/3和中1/3的后上壁,向后上方行走,穿入前 穿质的内侧部和中间部.平均支数(3.5?0.15)支,外 径左(O.39?0.16)mm,右(0.34?0.61)mm.(3)丘脑下 部支:多起自Al中1/3和内侧1/3的前下壁或上壁, 向前下方或后下方行走,分布于视束,视交叉上部和终 板,平均(8.6?1.2)支,外径左(0.12?0.03)mm,右 (0.14?0.05)ram. 2?5前交通动脉(ACOA)前交通动脉的数目,形 态,长度和直径的变化大.本文正常型3例,异常型2 例(二支型)其中1例伴有小凹形成.发现1例胼胝体 正中动脉.前交通动脉平均长度(3.44?0.28)mm,外 径(1.O0?0.62)mm,平均(4.70?1.8支)(1—8支),管 径(0.21?0.02)mm,分支起自前交通动脉后上壁l5 支,起于后壁,下壁,前下壁者lO支.这些分支至视交 叉,视交叉上部,终板,胼胝体上回,旁嗅区,扣带回前 部等区域. 2?6大脑后动脉内侧段长度左(7.77?1.03)Illln,右 (7.71?1.12)ram.外径:左(2.63?0.21)mm,右(2.57 ?0.17)ram.分支:主要为穿动脉及四叠体动脉.后 穿动脉:每侧平均3.1(1—8)支,外径:(O.46?0.05) mm,直接或再分支穿乳头体后穿质,大脑脚和脚间窝, 分布于丘脑下部和部分丘脑,丘脑底部及中脑.四叠 体动脉:外径(0.72?0.04)mm,与小脑上动脉平行绕 大脑脚达四叠体,沿途分支穿大脑脚. 3讨论 3?1颈内动脉前尿突上段颈内动脉前床突上段是 颅内动脉瘤最常见部位,同时它的分支也常被颅内肿 瘤牵张,移位Ilj.Loeksley[2]报道前床突上段动脉瘤占 颅内动脉瘤35%.这些动脉瘤的好发部位有四处:眼 动脉起始处上壁,后交通动脉起始处后壁,脉络膜前动 中国医师杂志2002年9月第4卷第9期923 脉起始处的后壁,颈内动脉分叉处顶部.其中以后交 通动脉起始点以上的交通段后壁最为常见,此处动脉 瘤常被较多数量的穿支包绕瘤颈….在蝶骨嵴,前,中 颅窝及鞍旁肿瘤的手术中,颈内动脉床突上段及其主 要分支和穿支经常被暴露,对于哪些在肿瘤表面并且 供应大脑的血管,应尽力将它们剥离下来….在暴露 颈内动脉床突上段时,我们首先看到脉络膜前动脉而 不是后交通动脉,这是因为首先脉络膜动脉的起点较 后交通动脉更靠外侧.再者,脉络膜前动脉绕大脑脚 外侧进人侧脑室,而后交通动脉从动脉神经上向后内 侧方向走向脚问窝…1.鞍上肿瘤的血供来源于眼段, 鞍旁肿瘤的血供则多由交通段供应l.袁贤瑞等【]认 为鞍区脑膜瘤与颈内动脉关系密切,肿瘤发生部愈近 中线,颈内动脉供血趋势愈明显,了解这些规律有助于 我们在术中对血管的辨认和处理. 3?2大脑前动脉和前交通动脉大脑前动脉和前交 通动脉的变异较多,尤其一侧A发育不全,有的该段 完全闭锁或缺如,而对侧A较粗分为左,右供应两 侧半球l4J.KirgisIJ称此种形态为颈内动脉分叉,他在 1000例Willis氏环中发现10.7%.Wilson报道在40 例前交通动脉瘤有85%伴一侧A发育不全.可见前 交通动脉瘤的发生与A发育不全密切相关,这可能是 由于Willis氏环前部不对称,使血管内液体动力学发 生局部性改变,为动脉瘤的发生和发展提供机械条件. 本文发现2例前交通动脉变异型(二支型),其中l例 伴小凹形成.大脑前交通动脉的特点是位置较深,与 周围动脉的关系复杂,是两则A,A2的交会之处,形成 前交通动脉复合体.因此前交通动脉手术时要减少对 脑的牵拉和充分暴露前交通动脉复合体,以避免或减 少对该复合体及脑组织的损伤l4J.回返动脉(ReA)是 人脑较稳定的血管,出现率100%J.中国人的回返 动脉多数发自前交通动脉平面的大脑前动脉,而后依 次是A2和A】【.起自前交通动脉平面和A2的回返动 脉,在返行的始段,往往借纤维组织与A紧密连续,如 不细心观察,有时误认其起点是A的近侧,手术时钳 夹A远侧部而误伤动脉l4J.如损伤ReA可引起对侧 面部,舌肌和上肢轻度的上运动神经元瘫痪及额叶共 济失调,若损伤在优势侧,还可引起失语和智力障 碍【,.本文回返动脉出现4例,l例缺如,起源均位 于前交通平面及A2.尽管A外侧段较内侧段发出的 穿支为多,但一般在A始段3,5mm范围内的穿支较 少所以,在前交通动脉手术需要暂时阻断A时,应 将暂时性血管夹置于大脑前动脉刚从颈内动脉分出 处,以免夹住ReA和A的其它分支_4.前交通动脉 有恒定的穿支,其损伤可引起持久的人格改变,智力改 变l4J,因此,在大脑前交通动脉手术时,一定要充分分 离清楚后才能放置动脉瘤夹,以免损伤. 3?3后交通动脉后交通动脉是颈内动脉与椎一基 底动脉系之间平衡压力的主要渠道l7J,但后交通动脉 变异较大,Pedroza[8J报道后交通动脉发育不良分别为 34%,16%,56%,本文见l例发育不良.后交通穿支 平均9.3支,其中发现乳头体前动脉有4例,而Pe— dmzal8 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 分别为4,l4支,4,l3支,乳头体前动脉 出现率为100%,99.6%.这些穿支分布到三脑室底乳 头体前部,后穿质,脚问窝,视束,视交叉,垂体柄,丘 脑,下丘脑,内囊l1J.因此动脉瘤和垂体手术时需谨 慎,不要误伤穿支. 3?4大脑后动脉交通前段大脑后动脉交通前后段 与后交通动脉关系较为复杂,正常发育情况下后交通 动脉管径小于大脑后动脉而大脑后动脉前段又略小于 交通后段,因存在变异将直接影响Willis环后半环的 循环【9_9,本文未见异常大脑后动脉.大脑后动脉前段 内穿支是脑深部重要供应血管【10J,因此在鞍区,脚问 窝,斜坡,松果体区手术时应保护好这些内穿支,否则 会造成严重后果. 参考文献 1GiboH.LenkeyC,RhotonAL.Mica'usurgicalanatomyofthesupmclinoid portionoftheintemalcarotidartery[JJ.JNeumsury,1981,55:560—574 21.ocksleyHB.ReportOnthecooperativestudyofinWacranialaneurysnts",rod subarachnoidHemorrhagesectionVtmrt1.Naturalhistoryofsubarachnoid hemonhage.inWacrinialaneurysn1.5andarteriovenousmalformations.BaI on6368CIt2m~inthet~opemtivestudy[J].JNeurosury,1996,25:219—239 3袁贤瑞,常振球,方加胜,等.鞍区脑膜瘤供血分型[J].湖l柯I科大: ,1995,20(2):133—135 4复春林,惠国桢.Willis氏环前部与前交通动脉熘棚关的娃微解剖f 究[J].中华神经外科杂志,1991,7(4):255—261 5Kirgi.~HDandFisherWL.Aneurysmsoftheanteriorcormnunicating'artery andgrossanatomyofthecirclesofWillis[J].JNeurosury,1966,25:73 6徐涛,顾斌贤,林东,等.国人脑Heubner氏返动脉解.~lfOf究[J],I海 第二医科大学,1996,16(2):95—96 7FlynnRF,Externalcawtidoriginofthedominantvertebralartery[JJ,J Neurosurg,1986,29:300 8Pedr~zaA.DujovnyM.ArteroJC,etal,Microanattnnyofthelx~sterior communicatingartery[J],Neumsurgery,1987,20:228—235 9徐涛,顾斌贤,濮春华,等.大脑在动脉交通前段及内穿支研究[J. 中风与神经疾病杂志,1906,13(3):148—149 1O徐涛.人脑Willis动脉环巨半环及其及穿支研究[J1.【I|华神经外科 杂志,1991,7(4):259—261 收稿日期:2001—08—16