椎间盘造影在腰椎融合术中邻近正常椎间盘的应用

椎间盘造影在腰椎融合术中邻近正常椎间盘的应用 椎间盘造影在腰椎融合术中邻近正常椎间 盘的应用 中华临床医学杂志.2008年2月.第9卷.第2期 合术中邻近正常椎间盘的应用 陈晓明侯树勋章亚东海涌刘玉增 17 ? 论着? 【摘要】目的采取回顾分析的研究方法,探讨椎间盘造影术在腰痛融合邻近正常椎间盘的诊断价值.方法53例 因椎间盘源性下腰痛行椎间盘切除和后路椎间融合术的患者,手术前行椎间盘造影时,不包括邻近融合节段的正常椎间 盘.所有的患者随访35.6个月(24—80个月).对所有患者的?临床疗效和影像学结果进行评价分析.结果53例患者中 49例临床效果优良,随访2年以上,38例患者无任何症状.15例患者在渡过21个月的无症状期后出现疼痛复发,采用 腰椎IVIRI和椎间盘造影复查.结果MRI发现15例患者中的8例出现了邻近节段椎间盘的退变,而此8例中仅有1例(2%) 经过MRI和椎间盘造影同时证实该节段为疼痛的原因,从而再次进行融合手术.结论术前MRI上表现为正常的相邻 椎间盘在椎间融合术后不容易变成病变节段,因此没有必要常规在 术前为了排除病变节段而行相邻于拟融合节段的正常 椎间盘的造影检查. 【关键词】椎间盘造影腰椎间盘椎间盘源性下腰痛 TheValueofDiscographyinNormallntervertebralDiscLevelsAdjacenttoLumbarSpinalFusion. [Abstract]ObjectiveThisisaretrospectivestudytoevaluatethevalueofdiscographyinthediagnosisoflumbar discogenicpainandthenormaldiscleveladjacenttofusion.Methods53patientsweretreatedwithdiscexcisionandposterior lumbarinterbodyfusion(PLIF)forpainfuldegenerativediscdisease.Thenormaldiscadjacenttofusionwasnotincludedin preoperativediscography.Allpatientswerefollowedforanaverageof35.6months(range24to80).ResultsThesuccess clinicaloutcomewasachievedat49of53patients.Ofthe53patients,38patientsbecameasymptomaticpostoperatively,15 patientshadarecurrenceofpainafteranasymptomaticperiodofaverage21monthspostoperativelyandwereevaluatedby repeatedMRIanddiscographyofthelumbarspine.MRIfindingsshowedthatthenormaldiscadjacenttofusionbecame abnormalin8ofthese15patients.Ofthese8patients,onlylpatient(2%)wasconfirmedtohavepainfuldegenerativediscby MRIanddiscographyatthepreoperativenormaladjacentdisclevelandwasrequiredtheextensionoffusionbecauseofsevere recurrentpain.ConclusionItishighlyunlikelythataMRInormaldiscadjacenttoapathologicsegmentwillbecome symptomaticinthepostoperativeperiodafterasuccessfulinterbodyfusion.Therefore,itisunnecessarytoroutinelyinclude normaladjacentdisclevelsinpreoperativediscographyinordertoruleoutinapparentpathology. IKeywords]DiscographyLumbardiscDiscogenicpain 中图分类号:R681.5文献标识码:B文章编 号:1729.5386(2008)02.0017?05 由于间盘内部破裂导致的腰椎间盘源性的疼痛的诊法,定位有症状 的节段或者几个节段就非常关键,而椎 断和治疗仍然是难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .它能够导致39%下腰痛的患者】,间盘造影和 MRI检查可以为诊断椎间盘退变和选择融合 这些患者绝大多数可以通过非手术治疗缓解症状】.非手的节段提供 较准确的依据.MRJ是通过评价椎间盘纤 术治疗包括非类固醇类抗炎药物,物理治疗,康复训练,维环和髓核的 密度以及完整性变化来评估椎间盘的退变 抗抑郁药物,抗癫痫药物,针灸治疗已经用于下腰部疼痛.程度”…,但 其相对低的灵敏性(26.7%,59%)和高假阳性率 这些治疗椎问盘源性疼痛的方法其价值仍需要进一步验为24%,以 及高假阴性率为38%,减低了MRI在验证疼 证.对非手术治疗无效的患者,脊柱融合术是目前广泛采痛性IDD的存在的价值.同时也无法辨别MRI所显示的 用的有效治疗方法.因此,为了明确诊断和优化治疗方退变椎间盘是否就是患者疼痛的原因…..椎间盘造影虽 —— 然是一种侵入性的诊断,但很多人认为此方法可以确定疼 作者单位:1解放军总医院第一附属医院骨科(北京100101)痛的根源,从而起到定位和选择融合节段的作用”,与 2北京市朝阳医院骨科此同时对于椎间盘造影的准确性,特异性和并发症等仍存 3解放军306医院在一定的争议.目前比较公认的做法是对影像学上如 作者简介:陈晓明,男,40岁,副主任医师.MRI,cT等表现为有退变迹象的椎间盘选择椎间盘造影 l8 术进行确认从而确定诊断l. 在术前进行椎问盘造影时,不少学者认为至少应包括 一 个相邻的正常节段,同时也有不少学者认为术前椎问 盘造影应该尽可能包括更多的正常节段来除外其他检查 的假阴性结果Hl.以往的研究结果表明,在一般情况 下,如果MRI检查表现为阴性,椎间盘造影结果很少表 现为阳性t”?’l61.相反也有人认为,如果术前椎问盘造 影不包括正常节段的椎间盘组织,术后患者的症状复发很 可能由于这些”正常椎间盘”引起.本研究通过对一组因 腰椎问盘源性下腰痛而接受椎问融合术患者的回顾性分 析,探讨椎问盘造影术在腰痛融合邻近正常椎间盘的诊断 价值. 1资料与方法 1.1一般资料1995年1月~2004年1月间,在我院确诊 由于椎问盘退变而行椎问盘摘除和后方椎间融合且符合 以下 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的患者共53例,男性26例,女性27例,平均 年龄40岁(22,60岁).所有的患者术前87个节段MRI 检查均表现为非特异性变化,T2像上表现为信号减低或 者丢失和/或椎问盘膨出不伴有神经压迫. 1.2入选标准(1)慢性的下腰痛伴有或者不伴有放射性 疼痛或者神经功能损害超过6个月;(2)tl~特异性的物理检 查和神经系统评估阴性;(3)术前采用非手术治疗6周症状 不缓解;(4)MR!和CT或者椎问盘造影显示融合节段的相 邻椎问盘是正常的椎问盘;(5)术后有假关节形成的患者被 排除在此研究以外;(6)至少随访2年. 1,3影像学检查对于MRI表现为椎间盘退变的节段采 用双针技术采用水溶性造影剂在透视控制下行椎问盘造 影检查.本组53例患者行椎问盘造影时均未包括正常的 相邻节段.在椎问盘造影的过程中,椎问盘造影的压力, 造影剂注入的数量,染料分布形态和疼痛反应的模式被分 别记录下来.根据椎问盘造影的形态学变化被分为五种: I:正常;?:髓核的空腔扩大;M:髓核的空腔扩大, 纤维环环状或者放射状撕裂;IV:髓核空腔扩大,多处纤 维环撕裂;V:髓核空腔扩大,加上所有区域的椎间盘都 有纤维环的撕裂. 按照患者疼痛反应被分为三类:A:阴性;B:轻度 疼痛或不适;C:重度和术前症状一致的疼痛. 阳性的椎间盘造影结果为有纤维环撕裂(?,?,V) 和典型的疼痛反应(c).本组绝大多数患者在椎间盘造影后 采用CT扫描检查. 腰椎融合的节段由术前物理检查,MRI和椎间盘造影 决定.只有那些有症状的节段,同时MRI和椎间盘造影 都有阳性表现的节段才选择融合.所有87个节段的椎问 h!sQQfClinicalPracticalMedicine,February2008Vbl9.No 盘都发现有疼痛的椎问盘退变.所有的53例患者中至少 有1个节段有症状而采用自体髂骨行后路融合椎问植骨内 固定术治疗.其中24例患者融合1个节段,23例患者融 合2个节段,6例患者融合3个节段.术前所有邻近融合 节段的椎间盘均正常. 1.4随访及其统计学资料处理本组采用调查问卷或者电 话随访就疼痛缓解,是否需要口服药物继续治疗,功能活 动以及生活质量等进行随访研究,使用”0,9”分系统进 行评估(见附表).得分为0,1的为优,2,4分为良,5, 6分为中,7,9分结果为差.因为坚强的融合是纳入研究 的标准之一,随访时均对融合结果进行评估.本研究中所 有的患者都达到了骨性融合.融合的标准包括:(1)骨性融 合:植入骨块和自体骨之间骨桥形成,动力位x线片上没 有移位或者移位小于3.,植骨块和椎体间无明显间隙;(2) 可能融合:无确定的骨桥形成,但是无确定的移动或植骨 块和椎体无间隙形成;(3)可能假关节形成:无骨桥形成, 无异常活动,但是植骨表明有间隙;(4)假关节形成:无骨 桥形成,明确有问隙,运动超过3.. 附表临床结果评估 临床表现评分 疼痛反应 没有 轻度 中度 重度 使用药物止痛 未使用 使用非麻醉药 使用麻醉药 恬动限制 无受限 轻度受限 重度受限 回到工作能力 先前工作 调整工作 不能工作 在术后随访过程中,出现慢性下腰痛或者下肢放射痛 的患者均接受MRI和/或椎问盘造影检查,术后椎间盘造 影与术前造影均由同一个医生完成.术后MRI和造影结 果的评价由两位医生分别独立完成,结果有不同时由第三 者再次评定. 1.5本研究所有数据均采用SPSS11.0统计软件包进行统 O?23O?20?2O?2 生华临床医学杂志,2008年2月.第9卷.第2期 计学处理.Jp<0.05时有显着性统计学差别意义. 2结果 本组患者均随访至少24个月(24~80个月,平均35 个月),临床疗效评价结果其中优30例,良l9例,优良 率为92.4%(49/53).此组患者融合率为l00%. 在随访期间,有复发下腰痛或者下肢放射痛的患者采 用MRI和/或椎间盘造影复查.所有53例患者中,术后 38例患者无任何症状而未再次行MRI检查.其余l5例患 者在经过平均21个月(9,55个月)的无症状期后腰部疼痛 复发.其中l例经MRI和椎问盘造影检查证实是由于相 邻椎问盘退变所致,从而接受相邻节段的椎间融合,最终 随访此患者结果是良.其他l4例患者中有2例患者出现 了中度的疼痛,均行椎问盘造影检查,其中MRI表现异 常的l例,椎问盘造影检查阴性;另外l例术前邻近节段 椎间盘显示正常.其他12例患者,由于复发的疼痛性质 较轻而未行椎问盘造影检查.这12例中的5例术前正常 节段出现有轻度的MRI表现异常(T2像上轻度的信号减 低);另外7例术前术后MRI均表现为正常.本研究结果 显示53例患者中只有1例(2%)术前MRI显示正常而术后 出现症状并经椎间盘造影证实存在有症状的椎问盘退变 而需要再次手术融合. 3讨论 间盘造影术首次是由Lindblom描述,接着是CIoward 将其作为一种评价突出髓核存在的检查技术.对于诊断间 盘突出的比较好的影像学技术已经得到很好进展,但是间 盘造影术在对于有轴向腰部或者颈部疼痛的患者判断疼 痛来源仍是非常重要的技术.目前对MRI显示正常的节 段是否使用椎间盘造影存在争议.Schneiderman”发现 在其研究中52个MRI上表现正常的椎间盘只有1个在造 影时发现有形态学上的异常,但是未引起疼痛,他认为椎 间盘造影技术在MRI显示椎间盘正常的时候没有必要使 用.关于正常节段的椎间盘造影和MRI表现,Gill 认为如果MRI表现正常,椎间盘造影作用不大,因为手 术融合范围包括MRI表现正常但椎间盘造影异常的节段 不比只融合两者都异常的节段效果好.目前许多医生单使 用核磁,不一定需要间盘造影就进行手术 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ;也有些学 者报道依据间盘造影术获得了满意的手术效果.然而,这 些研究没有证实核磁和间盘造影的相互关系. 如果MRI表现正常,一般认为椎间盘造影结果不可 能为阳性或阳性率很低.???1.有学者I”I饽报道了MRI 表现正常的椎间盘,有时可以出现椎间盘造影异常表现, 甚至引起症状.Brightbill 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 了7例患者MRI表现 l9 正常,但椎问盘造影显示多节段腰椎间盘退变的病例.但 是在其研究中只采用形态学的标准来判断是否为异常,而 作为椎间盘造影重要指征的疼痛反应未包括其中.注射造 影剂出现疼痛再现是间盘造影最重要的方面.目前,这是 唯一明确间盘是下腰疼痛来源的方法,这样为进一步治疗 提供依据.问盘注射诱导疼痛的病理机制还不完全清楚. 一 项类似的研究比较了包括465个椎间盘MRJ和椎间盘 造影术的结果…J,作者发现其中34个椎间盘MRJ表现正 常,但是椎问盘造影表现异常,其中21个椎间盘有症状. 此研究结果显示退变的椎间盘在MRI表现为正常椎间盘 造影上表现为异常的只有465个椎问盘中的4.5%.Horton 等进行了一项比较对照研究不同突出类型的腰椎间盘 与椎间盘造影技术在椎间盘源性下腰痛诊断中的作用,其 研究中包括l8个椎问盘在MRJ上信号表现为正常(自/平 和自/膨出),发现其中有1例患者椎间盘造影阳性,证实 确实存在椎间盘源性下腰痛和不正常的形态学变化. 本研究中所有行椎间盘造影的患者均先前行MRI检 查,椎问盘造影检查的节段均为MRI表现有异常的节段. 尽管MRI不能提示椎问盘退变的早期变化”J,但是MRI 上表现正常的椎问盘在后期变为有症状的退变椎间盘的 机率很低.很多研究显示融合后在融合节段的上下部分承 受的应力明显增大I.此时如果椎间盘处于退变的早 期,术后由于应力的增加可能会引起症状加重.在本研究 中,所有患者术后随访2,6年,92.4%的患者临床效果满 意,只有1个椎间盘术前MRI表现正常,术后出现症状, 采用椎问盘造影技术证实退变,此患者首次术后32个月, 出现疼痛复发.椎间融合术后,术前MRI表现正常的椎 间盘组织一般不容易出现退变而引起症状. 椎间盘造影作为一种侵入性的检查手段存在一定的 并发症.与间盘造影有关的并发症包括针刺样头疼,蛛网 膜炎,间盘炎,鞘膜内出血,脊膜炎,与偶然脊膜内注射 出现的严重反应,间盘损伤,麻疹,腹膜外出血,恶心, 癫痫发作,疼痛增加.它只有被用来证实其他非侵入性的 手段的检查结果含糊或者与需要手术治疗患者的症状不 符合的时候可以考虑使用I6】.如果MRI表现异常的椎间 盘造影检查结果能够很好的解释患者的症状及其体征,那 么考虑到患者的花费及可能出现的并发症,邻近正常的节 段就没有必要包括在术前椎间盘造影检查中.椎间盘造影 的并发症最常见的就是导致椎间盘突出,原本膨出的椎间 盘在有一定压力的椎间盘造影剂注入的过程中很容易突 出加重引起神经症状.在一个前瞻性随机化研究中, Caragee等【21分析了那些有限间盘切除术后的有症状和无 20 症状的患者中,间盘造影激发疼痛反应的情况,显示有很 高的假阳性结果,这样减低了间盘造影术在决定诊断时的 使用价值.他证明在先前经历腰椎间盘切除术的正常心理 测试结果的无症状患者中,在先前手术的节段注入造影剂 时有40%的机会出现明显的疼痛.在有症状的心理测试正 常的患者中,注射后疼痛机率为63%.一项前瞻性研究探 讨问盘造影术在不同年龄组的价值,Vanharanta等发现 随着年龄增加放射学显示有严重退变但是疼痛少的间盘 数量也增加,这样,问盘造影术在年龄>55岁的患者中有 效性就减低. 本研究中临床结果未受到术前椎间盘造影检查包括 正常邻近椎问盘的影响.笔者认为没有必要常规将椎问盘 造影检查应用于术前正常的邻近节段中. 【参考文献】 【l】CohenSP,LarkinTM,BarnaSA,eta1.Lumbar discography:Acomprehensivereviewofoutcomestudies, diagnosticaccuracy,andprinciples:Orthopedics32[J]. 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