内镜下胃息肉切除术临床路径
,2011年版,
一、内镜下胃息肉切除术临床路径
标准
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住院流程
,一,适用对象。
第一诊断为胃息肉,ICD-10:K31.7/D13.1,。
行内镜下胃息肉切除术,ICD-9-CM-3:43.4102,。
,二,诊断依据。
根据《实用内科学》,复旦大学医学院编著~人民卫生出版社~2005年9月~第12版,、《消化内镜学》,李益农、陆星华主编~科学出版社~2004年4月~第2版,等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损~提示胃息肉。
,三,治疗
方案
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的选择。
根据《实用内科学》,复旦大学医学院编著~人民卫生出版社~2005年9月~第12版,、《消化内镜学》,李益农、陆星华主编~科学出版社~2004年4月~第2版,等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗,包括生活方式、饮食等,。
2.内镜下治疗。
,四,标准住院日为5–7天。
1
,五,进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1胃息肉疾病
编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时~但住院期间不需要
特殊处理~也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以
进入路径。
,六,住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
,1,血常规、血型及Rh因子,
,2,尿常规,
,3,大便常规+潜血,
,4,肝肾功能、电解质、血糖,
,5,感染指标筛查,乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒,, ,6,凝血功能,
,7,心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
,1,消化道肿瘤指标筛查,CA199、CA242、CEA等,, ,2,超声内镜,
,3,结肠镜检查。
,七,内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意
书
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。
2
2.可使用镇静或麻醉药:术中需监测生命体征~术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗~围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
6.尽可能回收切除标本送病理检查。
7.术后密切观察病情~及时发现并处理可能的并发症。
,八,选择用药。
1.使用抑酸剂,如PPI/,RA,。 2
2.用粘膜保护剂。
3.必要时抗生素。
,九,出院标准。
1.无出血、穿孔、感染等并发症。
2.患者一般情况允许。
,十,变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁~或大于65岁者~进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍~有精神疾患不能配合者~上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术
3
期~严重咽喉部疾患内镜不能插入~腐蚀性食管损伤的急性期等。
3.应用影响血小板及凝血功能药物者~进入特殊人群临床路径。
4.息肉不符合内镜治疗指征~或患者存在内镜治疗禁忌证~出院或转外科~进入胃肿瘤外科治疗临床路径。
5.合并急性消化道大出血~进入消化道出血临床路径~进行内镜下止血~必要转外科手术。
6.合并感染~需要继续抗感染治疗~进入消化道感染临床路径。
7.合并消化道穿孔~转外科手术~进入相应临床路径。
8.病理提示恶性~转外科手术~进入其他路径。
9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于3枚~或息肉直径?2cm或广基息肉或粗蒂息肉,蒂直径?1cm,。
4
二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)
行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.4102)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5–7日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天
? 完成询问病史和体格检查 ? 上级医师查房 ? 术前禁食禁水8小时
? 完成病历书写 ? 评估内镜下治疗的指征与? 上级医师查房
? 开据化验单,完善术前检查 风险 ? 完成查房记录
? 确认停止服用阿司匹林、? 确定胃镜检查时间、落实? 行胃镜检查治疗,酌情行
波利维等抗血小板药物术前检查 超声內镜检查,根据检查主
至少5天以上 ? 确定内镜下治疗方案,向所见采用相应内镜下治疗要 患者及其家属交待手术措施切除息肉 诊 前、手术中和手术后注意? 将回收标本送病理检查 疗 事项 ? 观察有无胃镜治疗后并发工 ? 与患者及家属签署胃镜检症(如穿孔、出血等) 作 查及治疗同意书 ? 病程记录
? 签署自费用品
协议
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书
? 完成上级医师查房记录
? 根据需要,请相关科室会诊
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
? 内科护理常规 ? 内科护理常规 ? 内科护理常规
? 二级护理 ? 一级护理 ? 一级护理
? 少渣饮食 ? 少渣饮食 ? 禁食不禁水(检查治疗后)
? 酌情予静脉输液治疗
临时医嘱: 临时医嘱: ? PPI治疗 重 ? 血常规、血型、Rh因子(急 ? 次晨禁食禁水 ? 粘膜保护剂 点 查) ? 相关科室会诊(必要时) 医 ? 尿常规 ? 24小时备血(必要时) 临时医嘱: 嘱 ? 大便常规+潜血 ? 利多卡因胶浆
? 肝肾功能、电解质、血糖 ? 术前半小时静点一次抗生
? 感染指标筛查 素(必要时)
? 凝血功能(急查) ? 心电监护(必要时)
? 心电图、腹部超声、胸片 ? 术后静点抗生素(必要时)
? 肿瘤指标筛查(必要时)
? 协助患者及家属办理入? 基本生活和心理护理 ? 基本生活和心理护理 主要 院手续 ? 进行关于胃镜检查宣教 ? 检查及治疗后常规护理 护理 ? 进行入院宣教 ? 治疗后饮食生活宣教 工作 ? 准备次晨空腹静脉抽血 ? 并发症观察
?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情
1. 1. 1. 变异
2. 2. 2. 记录
护士
签名
医师
签名
5
住院第6–7天 日期 住院第4天 住院第5天 (出院日)
? 观察患者生命体征、腹部? 继续观察患者腹部? 继续观察患者腹部症状和体
症状和体征,观察大便性症状和体征,注意观征,注意观察有无并发症
状,注意有无消化道出察有无并发症情况
血、感染及穿孔 ? 上级医师查房 如果患者可以出院 ? 上级医师查房 ? 完成查房记录 ? 通知出院处 主 ? 完成病程记录 ? 通知患者及家属今日出院 要 ? 向患者及家属交代出院后注意诊 事项,不适及时就诊 疗 ? 饮食宣教,预约复诊时间,随工 诊胃息肉病理
报告
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作 ? 将出院记录的副本交给患者
? 准备出院带药及出院证明
? 如果患者不能出院,在病程记录
中说明原因和继续治疗的方案
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
? 消化内科护理常规 ? 消化内科护理常规 ? 消化内科护理常规
? 一级护理 ? 二级护理 ? 二级护理
? 半流食 ? 少渣饮食 ? 少渣饮食
? PPI治疗 ? PPI治疗 ? PPI治疗 重
? 粘膜保护剂 ? 粘膜保护剂 ? 粘膜保护剂 点
? 抗生素(必要时) 医
临时医嘱: 临时医嘱: 嘱
? 复查血常规 ? 出院带药
? 大便常规
? 抗生素(必要时)
? 基本生活和心理护理 ? 基本生活和心理护理 ? 帮助患者办理出院手续、交费主要 ? 检查治疗后常规护理 ? 检查治疗后常规护理 等事宜 护理 ? 饮食生活宣教、并发症观 ? 出院指导 工作 察
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
护士
签字
医师
签字
6