[doc格式] 缝匠肌皮瓣转移修复小腿皮肤缺损

[doc格式] 缝匠肌皮瓣转移修复小腿皮肤缺损 缝匠肌皮瓣转移修复小腿皮肤缺损 第22卷第1期 2009年3月 宁波大学(理工版) JOURNALOFNINGBOUNIVERSITY(NSEE) ,,01.22N0.1 Mat.2009 文章编号:1001.5132(2009)01.0l34—04 缝匠肌皮瓣转移修复小腿皮肤缺损 左荣跃,史增元2 (1.宁波大学医学院,浙江宁波315211;2.宁波大学医学院附属医院,浙江宁波315010) 摘要:回顾国内外缝匠肌皮瓣的研究成果, 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了缝匠肌皮瓣的应用解剖学基础和其在修复膝 关节周围和小腿上端软组织缺损的临床应用.营养缝匠肌的血管呈节段性分布并且肌内相邻血 管的分支相互吻合成血管网,缝匠肌皮瓣血运丰富,抗感染能力强,对肢体皮肤软组织缺损的修 复具有重要的临床意义. 关键词:缝匠肌:肌皮瓣:修复 中图分类号:R68文献标识码:A 小腿皮肤软组织缺损在临床上比较常见,多 伴有肌腱,血管,神经,骨骼外露,创口闭合困难. 易引起创面长期不愈合,导致骨髓炎,骨折不愈合 或瘢痕增生挛缩,严重影响下肢功能,治疗较为棘 手,应及时采取适当的组织瓣进行修复以保全下 肢功能.吻合血管的组织瓣游离移植虽可修复,但 手术过程复杂,对手术者的要求较高,难度高风险 大.以远端优势动脉为蒂的逆行缝匠肌皮瓣转移 修复小腿软组织缺损,操作简单,安全可靠. 1临床应用历史回顾 1978年,Petty等【1用缝匠肌皮瓣转位治疗膝关 节周围软组织缺损取得较好的效果.1990年,王以 强等[21根据56侧经防腐固定并灌注乳胶的成人尸 体应用解剖学研究,报道了缝匠肌各段的血管供 应和神经支配.在此基础上设计了带蒂逆行缝匠 肌皮瓣移位治疗股骨下段骨髓炎创面,所切取肌 皮瓣面积8cm×6cm,术后肌瓣完全存活,但表层 皮肤坏死,经换药后刨面愈合.1991年刘兴炎等pj 用缝匠肌皮瓣逆行修复小腿中上l/3段软组织缺损 6例,其中切取肌皮瓣面积最大为20cm×10cm, 最小为18cm×8cm,所有肌皮瓣除1例因静脉回 流不足而出现部分表层皮肤坏死外,其余全部成 活,外观与功能满意.随后缝匠肌皮瓣在膝周和小 腿上端的软组织修复中进行应用,并获得了良好 的临床效果【4J. 2缝匠肌皮瓣的应用解剖基础 2.1缝匠肌的形态功能 缝匠肌是全身最长的带状肌,平均长度为 (49.5?0.7)cm,肌腹宽平均为(2.5?0.5)cm,肌腹 厚约(0.6?0.2)cm[1.缝匠肌是股前群肌之一,功 能是屈曲外展外旋髋关节,屈曲和内收膝关节,由 于力量弱,切取后对功能无影响【9J. 收稿Et期:2008.05.26宁波大学(理工版)网址: 第一作者:左荣跃(1981一),男,安徽蚌埠人,在读硕士研究生,主要研究方向:创伤骨科.E-mail:zuory28@yeah.net 通讯作者:史增元(1954,),男,L【I西山阴人,教授,主要研究方向:创伤骨科.E-mail:szy580@163com 第1期左荣跃,等:缝匠肌皮瓣转移修复小腿皮肤缺损 2.2缝匠肌的血供 缝匠肌是多源性血供肌,其营养血管呈节段 性分布,营养此肌的血管多为6~7支fl….相邻两血 管蒂问距约5-7cm.支配缝匠肌的血供由近端向 远端分别来自旋髂浅动脉,股深动脉,旋股外侧动 脉,股动脉和膝降动脉,其中支配近侧段和远侧段 的血供丰富,血管入肌点位置较恒:定.近侧段优势 动脉多为旋股外侧动脉的分支,距髂前上棘的距 离约为6.5cm…].远侧段优势动脉位于内收肌结节 上10cm,为膝降动脉的分支一隐动脉发出的血 管支,血管蒂长3.5~5.0cm,动脉外径约1.5~2.0 mm,2根伴行静脉外径约2.0mm左右[31.隐动脉在 胫骨平台上段发出3-5个分支由缝匠肌深面进入 该肌,该血管也是缝匠肌远侧段的主要营养血管 .张仲宁等【l3]对32侧动脉灌注红色乳胶的下肢 标本进行解剖学观察,发现隐动脉终末支与膝下 内侧动脉分支及胫后动脉肌间隙分支在膝下内侧 构成j血管吻合网,为逆行缝匠肌皮瓣提供营养. Yang等[1研究发现所有供应肌的动脉由缝匠肌的 深面1人J缘入肌,每条动脉在入肌前分出2-3条分支 入肌,进入肌内多数分支呈弧型以60.-90.向肌的 近端和远端延伸,因此大多数小分支血管同肌纤 维走向平行,与相邻的节段性血管分支相互吻合, 形成错综复杂的血管网.一支动脉所供应的肌区 域也能被临近的血管通过相邻血管间的血管链所 供应,这样就增加了缝匠肌的血液供应. 3逆行缝匠肌皮瓣的设计和选取 首先确定缝匠肌皮瓣的轴心线,以髂前上棘 和内收肌结节连线为肌皮瓣的轴心线,以此线两 侧各6cm为肌皮瓣的切取范围】.缝匠肌的血供 由上至下呈节段性分布,远端有一个优势血管蒂, 位于内收肌结节上10ClTI,以它为皮瓣的旋转轴点. 根据膝关节周围或小腿上端软组织缺损的面积及 形状,没计皮瓣并画线.先作皮瓣外侧切口直至深 筋膜,皮瓣分离过程中应防止深筋膜与皮肤分离 而损伤皮支血管,在皮瓣远端内侧缘显露缝匠肌, 向上游离至转移所需要长度将其切断,然后由外 上向内下在肌肉深层分离,小心切开内收肌管找 到股动脉及其膝降动脉,注意保护进入肌肉或从 肌肉两侧进入皮瓣的血管分支.在内收肌结节上 10cm处近皮瓣的蒂部注意尽量钝性分离,以保护 优势血管.良好的血液供应是皮瓣存活的关键. 以远端血管为蒂的逆行缝匠肌皮瓣可修复膝 关节周围,胭窝和小腿上端的刨面. 4缝匠肌皮瓣的优缺点 小腿上端的软组织缺损在创伤中非常多见, 常见的修复方法有腓肠肌皮瓣,隐血管皮瓣等,虽 然可以解决皮损问题,但由于局部条件的限制及 取瓣区需要植皮,而且小腿仓?伤多伴有软组织的 缺损和感染,需要大而血供丰富的肌瓣去填补缺 损抗感染.相比之下,缝匠肌显然具有解剖位置上 的优势.缝匠肌位置表浅,便于手术操作【】.由于 缝匠肌远近端各有一个优势血管,支配该条肌的 各血管分支相互吻合形成血管链,因此缝匠肌皮 瓣血运丰富,抗感染能力强,有利于创面的愈合. 手术不损伤肢体主要血管,手术简便,不用吻合血 管可直接转移修复.供区宽度在10cm内可直接缝 合,这对肢体皮肤软组织修复有重要的临床意义. 缺点是供区损伤大,缝合后遗留长条瘢痕对 肢体外观有一定影响.当供应缝匠肌的血管变异 较大时其肌瓣血供可能较差. 5逆行缝匠肌皮瓣中的问题及改进 虽然逆行缝匠肌皮瓣在修复膝关节周围及小 腿上端软组织缺损方面具有良好的临床效果,但 该肌皮瓣目前在临床上应用并不广泛,而且近年 来国内文献少有报道在上述软组织缺损修复中的 136宁波大学(理工版)2009 应用.我们对国人的缝匠肌内的血管走行分布尚 缺乏较详细的解剖学研究,在缝匠肌内相邻2支血 管之间存在一个乏血管区(chokevessels),缝匠肌 有几个乏血管区,对乏血管区血管吻合密度,数量 了解甚少.一支远端的优势动脉能供应多长的肌 瓣以及切取多大面积转移是安全的,目前还没有 较明确的认识. 缝匠肌皮瓣的临床应用建立在供应肌瓣的可 靠血供基础上.但缝匠肌的血供是多个动脉支供 应的,整条肌肉内没有轴心血管,在转移时必然要 离断一个或数个血管才能使肌皮瓣有足够的长度 修复创面.Mathes7J指出缝匠肌的节段性血供 限制了它作为肌皮瓣的局部转移能力,认为在肌 瓣的转移中离断3支以上的血管蒂可能导致肌皮 瓣的远端坏死.针对这种情况,Manushakian等?8】 采用肌瓣预构的方法增加肌皮瓣的生存力.首先 把供应肌的中间段血管结扎,保留近端和远端的 主要血管,以远近端的血管维持整条肌肉的血供, 通过3周的肌瓣预构使中间段的相邻节段性血管问 的狭窄血管扩张,形成完整的血供系统.3周后以 远端血管为蒂转移整条肌瓣修复膝关节前侧大面 积的软组织缺损.Hong等【4]在缝匠肌预构时,在肌 瓣下放置硅胶膜,防止血管化向基底部发展,提高 血管化进程,便于再次手术时肌皮瓣的剥离.通过 预构为转移后的肌皮瓣的血液供应提供了可靠的 保证. 6小结与展望 综上所述,缝匠肌皮瓣转移在软组织缺损修 复中具有重要意义,但节段性血供限制了它的局 部转移能力,术后皮瓣的静脉回流不畅同样会影 响皮瓣的存活.今后通过预构缝匠肌皮瓣,探讨缝 匠肌内乏血管区血管吻合情况,以及乏血管区的 吻合血管有效扩张时限,为延迟预构的肌皮瓣提 供解剖学依据,进一步扩大它的切取面积,有效地 维持其逆转后的正常血供,改善皮瓣静脉回流,以 便修复小腿较大面积的皮肤缺损. 参考文献: [1]PeRyCLHogueRL.Closureofanexposedkneejoint byuseofasartoriusmuscleflap:Casereport[J].Plast ReconstrSurg,1978,62:458-461. [2]王以强,胡惠民,牛松青,等.带蒂缝匠肌皮瓣临床应 用及解剖学要点[J】_中国临床解剖学杂志,1990,8(4): 236—237. [3]刘兴炎,文益民,葛宝丰.改进缝匠肌皮瓣逆行翻转修 复小腿上端软组织缺损[J]_西北国防医学杂志,1991, 12(3):43. 【4]HongJP’ChungYK,KimSW,eta1.Coverageof difficultwoundsaroundthekneejointwithprefabricated, distallybasedsartoriusmuscleflaps[J].AnnPlastSurg, 2003,50:484—490. 【5]ColwellAS,DonaldsonMC,BelkinM,eta1. Managementofearlygroinvascularbypassgraft infectionswithsartoriusandrectusfemorisflaps[J].Ann PlastSurg,2004,52:49-51. 【6]ClavertP’CognetJM.Anatomicalbasisfordistal sartoriusmuscleflapforreconstructivesurgerybelowthe kneeanatomicalstudyandcasereport[J].Journalof PlasticReconstructiveAestheticSurgery,2008,61:50—54. 【7]KoshimaI,SoedaS,OhnoA.Combinedtensorfasciae lataemusculocutaneousflapandsartoriusmusculocut— aneousflapfortherepairofthelowerleg[J].Plast ReconstrSurg,1990,86:1198—1201. [8】胡万华,钟桂午,王国文,等.带血管蒂缝匠肌皮瓣移 位修复伸膝装置断裂缺损[J].中华显微外科杂志, 2000.123(11:67. [9]孟广谦,孟军丽,李建明.缝匠肌髂骨瓣移植治疗股骨 骨缺损性骨不连fJ].中国现代医生,2007,45(17):49- 5O. 【10】熊树明,刘龙平,丁永善,等.缝匠肌的血管和神经供 给[J].解剖,1983,14:33-36. [11】WuLizaC,ojohanRisalS,LiuTomS.Proximal vascularpediclepreservationforsartoriusmuscleflap transposition[J].PlastRecons~Surg,2006,117:253-258. 【12]何尚宽,徐达传,钟桂午,等.隐血管蒂缝匠肌皮瓣的 应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志,1996,14:1l1— 113 第1期左荣跃,等:缝匠肌皮瓣转移修复小腿皮肤缺损l37 【13]张仲宁,喻爱喜,陶圣祥,等.隐血管蒂逆行组织瓣移 位术的解剖学研究?.医学新知杂志,2004,14(2):108 110. f14]YangD,MorrisSSigurdsonL.Thesartoriusmuscle: Anatomicconsiderationsforreconstructivesurgeons[J]. SurgRadiolAnat,l998.20:307—3l0. [151牛松青,李翔鹏范立军,等.带蒂缝匠肌皮瓣转移的 应用解剖学[JJ.中国临床解剖学杂志,1990,8(1):17. 19. [J6】尹玉军,崔婷,孙卫平.缝匠肌皮瓣游离移植重建股四 头肌皮肤缺损[J].中华临床医学研究杂志,2003, 7(71):11818-11819. [17]MathesS,NahaiEClassificationofthevascularanatomy ofmuscles:Experimentalandclinicalcorrelation[J].Plast ReconstrSurg.198I.67:177.187. 【18】ManushakianH,McdiarmidJ.Reconstructionofalarge anterolateralkneedefectusingadelayeddistallybased totalsartoriusflapandamedialgastrocnemiusflap[J]. HastRecons~Surg,1998,101(4):10651069. SartoriusMuscleFlapTransfertoRepairLegSkinDefect ZUORong—yue,SHIZengyuan (1.MedicalSchool,NingboUniversity,Ningbo315211,China; 2.TheAffiliatedHospitalofMedicalSchool,NingboUniversity,Ningbo315020,China) Abstract:Basedonreviewingtheresearchresultsachievedathomeandabroad ,thisartic1esuITllnazes fundamentalsofappliedanatomyandtheclinicalapplicationsinrepairingsofttissuedefectaroundkneejoint andupperlegarea?Itisfoundthatthenutrientbloodofsartoriusmuscleflapadoptssegment— wisedistribution, andtheadjacentbranchesfitintoeachothertoformtheanastomosebloodvesselinmusc1e.Thesartorius muscleflapisofclinicalimportanceinrepairingsofttissuedefectwithsufficientbloodsupplvandanti- infectiOn capability. Keywords:sartoriusmuscle;muscleflap;repair, CLCnumber:R68Documentcode:A (责任编辑史小丽)