卵巢恶性肿瘤介绍

卵巢恶性肿瘤介绍 卵巢恶性肿瘤 (一) 简介 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多属晚期。近二十年来，由于有效化疗方案的应用，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗效果有了明显的提高，死亡率从90%降至10%。但卵巢上皮性癌的治疗效果却一直未能根本改善，5年生存率徘徊于30,,40,，死亡率居妇科恶性肿瘤首位，其主要原因是70,的卵巢上皮癌患者在就诊时已为晚期，治疗后70,的患者将会复发，难以治愈。卵巢上皮癌已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤，对其早期诊治、手术、化疗和放疗等方面也存在颇多的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 和争论，这是当今妇科肿瘤界面临的严重挑战。 (二) 诊断 1.病史 (1)危险因素:卵巢癌的病因未明。年龄的增长、未产或排卵年增加、促排卵药物的应用等，以及乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌的个人史及卵巢癌家族史，被视为危险因素。 (2)遗传卵巢癌综合征(HOCS):尤其是BRCA1或BRCA2基因表达阳性者，其患病的危险率高达50,，并随年龄增长，危险增加。 (3)“卵巢癌三联征”:即年龄40,60岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状，可提高对卵巢癌的警戒。 2.症状 卵巢恶性肿瘤早期常无症状，可在妇科检查发现。晚期主要临床表现为腹胀、腹部肿块及腹水，症状的轻重决定于:?肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度;?肿瘤的组织学类型;?有无并发症。 (1)压迫症状:由于肿瘤生长较大或浸润邻近组织所致。 (2)播散及转移症状:由于腹膜种植引起的腹水，肠道转移引起的消化道症状等。 (3)内分泌症状:由于某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾酮的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。 (4)急腹痛症状:由于肿瘤破裂、扭转等所致。 3.体征 (1)全身检查:特别注意乳腺、区域淋巴结、腹部膨隆、肿块、腹水及肝、脾、直肠检查。 (2)盆腔检查:双合诊和三合诊检查子宫及附件，注意附件肿块的位置、侧别、大小、形状、边界、质地、表面状况、活动度、触痛及子宫直肠窝结节等。 应强调盆腔肿块的鉴别，以下情况应注意为恶性:?实性;?双侧;?肿瘤不规则、表面有结节;?粘连、固定、不活动;?腹水，特别是血性腹水;?子宫直肠窝结节;?生长迅速;恶病质，晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现。 辅助检查 4. (1)腹水或腹腔冲洗液细胞学:腹水明显者，可直接从腹部穿刺，若腹水少或不明显，可从后穹隆穿刺。所得腹水经离心浓缩，固定涂片。 (2)肿瘤标志物 1)CA125:80,的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35kIU/L，90,以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。 2)AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为,25μg/L。 3)hCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性。 4)性激素:粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素。黄素化时，亦可有睾酮分泌。浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也可分泌一定的雌激素。 (3)影像学检查 1)超声扫描:对于盆腔肿块的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等。良恶性的判定依经验而定，可达80,,90,，也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。 2)盆腔或(和)腹部CT及MRI:对判断卵巢周围脏器的浸润、有无淋巴转移、有无肝脾转移和确定手术方式有参考价值。 3)胸部、腹部X线摄片:对判断有无胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。 (4)必要时选择以下检查 1)系统胃肠摄片(GI)或乙状结肠镜观察，必要时行胃镜检查，提供是否有卵巢癌转移或胃肠道原发性癌瘤的证据。 2)肾图、静脉肾盂造影:观察肾脏的分泌及排泄功能、了解泌尿系压迫或梗阻情况。 3)肝脏扫描或γ照相:了解肝转移或肝脏肿物。 4)放射免疫显像或PET检查:有助于对卵巢肿瘤进行定性和定位诊断。 5)腹腔镜检查:对盆腔肿块、腹水、腹胀等可疑卵巢恶性肿瘤的患者行腹腔镜检查可明确诊断。若肿块过大或达脐耻中点以上、腹膜炎及肿块粘连于腹壁，则不宜进行此检查。腹腔镜检查的作用:?明确诊断，作初步临床分期;?取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查;?取得活体组织，进行组织学诊断;?术前放腹水或腹腔化疗，进行术前准备。 5.确诊卵巢癌的依据 明确卵巢癌诊断的依据是肿瘤的组织病理学，而腹水细胞学、影像学和肿瘤标志物检查结果均不能作为卵巢癌的确诊依据。 卵巢恶性肿瘤的诊断需与如下疾病鉴别:?子宫内膜异位症;?结核性腹膜炎;?生殖道以外的肿瘤;?转移性卵巢肿瘤;?慢性盆腔炎。 (三) 卵巢恶性肿瘤分期(2000，FIGO) 卵巢恶性肿瘤FIGO分期，见表6-1。 表6-1 卵巢恶性肿瘤FIGO分期(引自Cancer Committee,1986年) 期别 病变情况 ?期 病变局限于卵巢 ?a 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面 无肿瘤，无腹水 ?b 病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面 无肿瘤，无腹水 ?c* ?a或?b期病变已穿出卵巢表面;或 包膜破裂;或在腹水或腹腔冲洗液中找 到恶性细胞 ?期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 ?a 病变扩展或转移至子宫或输卵管 ?b 病变扩展至其他盆腔组织 ?c* ?a或?b期病变，肿瘤已穿出卵巢表 面;或包膜破裂;或在腹水或腹腔冲洗 液中找到恶性细胞 ?期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外 种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结 转移，肝浅表转移 ?a 病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴 性，但镜下腹腔腹膜面有种植瘤 ?b 腹腔腹膜种植瘤直径,2cm，淋巴结阴 性 ?c 腹腔腹膜种植瘤直径?2cm，或伴有腹 膜后或腹股沟淋巴结转移 ?期 远处转移，腹水存在时需找到恶性细 胞;肝转移(累及肝实质) *如细胞学检查阳性，应注明是腹水或腹腔冲洗液;如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂 (四) 卵巢恶性肿瘤的处理原则 一经发现卵巢肿瘤，应行手术。手术目的:?明确诊断;?切除肿瘤;?恶性肿瘤进行手术-病理分期。术中不能明确诊断者，应将切下的卵巢肿瘤送快速冷冻组织病理学检查，进行确诊。手术可通过腹腔镜和(或)剖腹进行，腹腔镜大多用来进行卵巢肿瘤的诊断，而卵巢恶性肿瘤手术治疗则多使用剖腹手术。应根据卵巢肿瘤的性质、组织学类型、手术-病理分期和患者的年龄等因素来决定治疗的目的和是否进行手术后的辅助治疗。 治疗的目的和原则:对卵巢上皮癌治疗目标是早期争取治愈;晚期控制复发，延长生存期及提高患者生活质量。主要的治疗方式为手术加紫杉醇和铂类药物的联合化疗。对卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标是治愈，主要的治疗方式为手术和以PEB/PVB为主要方案的化疗，保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。对性索间质性肿瘤的目标也是治愈，手术是主要的治疗手段，对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。 要强调治疗医师的资格论证，最好是由经过正规训练的妇科肿瘤专科医师实施卵巢癌的治疗。 1.手术治疗 (1)全面的确定分期的剖腹手术(comprehensive staging laparotomy):?腹部足够大的纵切口;?全面探查;?腹腔细胞学(腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液);?大网膜切除;?全子宫和双侧附件切除;?仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜、肠系膜、横膈);?盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术(至肠系膜下动脉水平)。 (2)再分期手术(re-staging laparotomy):指首次手术未进行确定分期，亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术(second laparotomy)。 (3)肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery):尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径,2cm。手术内容包括:?手术需要一个足够大的纵切口;?腹水或腹腔冲洗液的细胞学检查;?全子宫双侧附件及盆腔肿块切除，卵巢动、静脉高位结扎;?从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理;?腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术;?阑尾切除及肠道转移处理。 (4)“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(interval or intervening cytoreductive surgery):对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，则先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1,2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。 (5)再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery):指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。 (6)二次探查术(second look operation):指经过满意的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标志物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后制订治疗方案的依据。但是，由于近年的 研究表明二次探查术并不能改善患者的生存时间和预后，现已很少应用。交界性肿瘤、?期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤不做二次探查术。 2.化疗 (1)化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以TP(紫杉醇、卡铂/顺铂)、PC(顺铂、环磷酰胺)和PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)方案作一线方案(表6-2)。二线化疗药物较多，但并没有首选的化疗方案。可选用的药物有:紫杉醇、楷莱、健择、多烯紫杉醇、拓扑替康、六甲嘧胺、美法仑、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、依托泊苷、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)方案作一线方案。 表6-2 卵巢上皮性癌常用联合化疗方案 方案 药物 剂量及方法 疗程间隔 2TC 紫杉醇(T) 135,175mg/m静3周 滴1次，3小时滴 完，卡铂(剂量按 AUC=4,6计算)静 滴1次 卡铂(C) 2TP 紫杉醇(T) 135,175mg/m静3周 滴1次，3小时滴 完 2 顺铂(P) 70mg/m静滴1次 2PC 顺铂(P) 70mg/m静滴1次 3,4周 2 环磷酰胺(C) 700mg/m静滴1次 (2)腹腔化疗对卵巢癌的治疗价值近来受到重视。最近，美国GOG一项?期临床研究(GOG-172)结果表明，与静脉化疗相比，腹腔与静脉联合化疗降低了 卵巢癌患者20%的复发风险和25%的死亡风险。平均中位生存时间为65.6个月，这是迄今为止在一系列晚期卵巢癌临床随机对照试验中报道最长的中位生存时间。但是腹腔与静脉联合化疗组比静脉化疗组的患者更容易出现严重的药物副反应，特别在白细胞减少、血小板减少和感染等化疗药物毒性反应。因此，腹腔化疗组中只有42%的患者完成了规定6个疗程的原方案腹腔化疗。基于GOG-172研究的结果，美国国家癌症综合治疗联盟(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)已将该腹腔化疗方案写入卵巢癌临床指南中。该研究使用的腹 22腔与静脉联合化疗方案为:紫杉醇135mg/m IV(d1)+顺铂100mg/m IV(d2)+ 2紫杉醇60mg/m IP(d8)。研究中腹腔化疗药物除顺铂外还增加了紫杉醇。共429 2例患者参与研究(415例符合纳入 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 )，IV组给予紫杉醇135mg/m IV(d1)+ 2顺铂75mg/m IV。另外一方面，这可能与IP组比IV组增加了化疗药物剂量和次数有关。而胃肠道反应、神经毒性、乏力、代谢异常和疼痛等非血液学毒性反应的发生率也是IP组高。IP组和IV组的中位无疾病进展时间分别为23.8个月和18.3个月(P=0.05)，其 RR=0.80，95%CI为0.64%,1.00%;分别为65.6个月和49.7个月(P=0.03)。其RR=0.75，95%CI为 0.58%,0.97%。在GOG-172研究中化疗前、第4疗程前、6个疗程完成后的3,6周以及1年后四个时间段，对卵巢癌患者生活质量 (quality-of-life，QOL)进行了评价。结果IP组比IV组的生活质量明显下降，特别是在第4疗程前以及6个疗程完成后的3,6周，IP组的QOL均比IV组低。但是在治疗1年后的QOL两组并无差异。 此外，在卵巢癌的治疗中腹腔化疗还可用于: 1)首次手术后较小的残留灶(微小残留灶，最大直径?1,0.5cm)。 2)具有高危因素的早期患者(?期G、G，?期)，以治疗上腹部可能的微小23 病灶。 3)对具有高危险复发因素的患者(?期，低分化G)，在获病理完全缓解后的3 巩固治疗。 4)二次探查阳性的补救治疗。 5)术前控制大量腹水。 (3)卵巢癌的先期化疗:即新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)，是指在明确诊断卵巢癌后，选择相应有效的化疗方案给予患者有限疗程的化疗，然后再 行肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗一般2,3个疗程。 1)新辅助化疗目的:?减少肿瘤负荷;?提高手术质量;?改善患者预后。 2)新辅助化疗的先决条件:?明确的病理诊断;?明确病变程度和范围。 3)新辅助化疗的方法:?腹腔化疗;?动脉化疗;?静脉化疗。 4)新辅助化疗的临床意义主要是可以明显改善手术质量，提高手术彻底性 目前还没有极具有说服力的前瞻性研究报告表明先期化疗能提高卵巢癌患者 的生存率，值得进一步研究。 (4)卵巢癌的巩固化疗:目的在于加强初治效果，延缓复发，提高患者的生存率。但考虑到普通巩固化疗疗效的非限定性及毒副作用，在缺乏循证医学的证据的情况下，目前尚不作为临床的常规治疗。 (5)化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定。 (6)化疗的实施应考虑“个体化”，重视评估化疗的效果和毒副反应，及时调整化疗药物的剂量和方案。 3.放疗 某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗，移动式带形照射(moving stripe radiation)亦可选用，放射 32性核素(P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。 (六) 随访与监测 1.病情监测 卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下: (1)临床症状、体征、全身及盆腔检查，强调每次随诊盆腔检查的重要性。 (2)肿瘤标志物:CA125、AFP、hCG。 (3)影像检查:B超、CT及MRI(有条件者)。 (4)正电子发射显像(PET)(有条件者)。 (5)类固醇激素测定:雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)。 (6)二次探查术(如前述)。 (7)术后随访:?术后1年，每月1次;?术后2年，每3个月1次;?术后3年，每6个月1次;?3年以上者，每年1次。 2.疗效评定 (1)复发标准:?盆腔检查发现肿物;?腹部检查发现肿物;?腹水出现;? 腹水出现，找到瘤细胞或肺部阴影;?淋巴转移;?影像检查(X线、CT、MRI、B超)及核素显像有阳性发现;?二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性;?CA125、hCG、AFP转阳性。 (2)评价标准 1)手术时切净肿物:临床已无观察指标。?缓解:临床上未发现上述复发标准;?复发:符合上述标准中任何1项。 2)手术时未切净肿块:临床仍有观察指标。?缓解:肿瘤完全消失，标志物恢复正常达3个月以上;?进展:残留肿瘤生长超过原来肿瘤体积的50%。