【doc】发育性髋关节不良治疗现状

【doc】发育性髋关节不良治疗现状 发育性髋关节不良治疗现状 I囊固[M~iealJotting0fChinese脚le’s.~nedPceF帆JVoi13No0320O2—03出版167 发育性髋关节不良治疗现状 武警上海总队医院骨科冯明光综述俞辉国?审校(上海201103) 关键词DDH治疗现状 发育性髋关节不良(DevelopnenmldywlasianftheD, DDH)即先天性髋关节脱位(c0脚dioca埘,CDH),是 指髋关节发育过程中,髋臼和股骨头对应关系失序.继发髋 臼,股骨上端发育不良及一系列解剖结构异常,功能障碍. 临床表现多样,致残率高,治疗棘手.随着超声,CT,Mill影 像技术介人,大量临床治疗方法回顾性比较研究及人工关节 技术日趋成熟,DDH诊断获较大进展.形成较完善的治疗体 系.现综述如下. 1超声影像等技术进展殛支具保守治疗 大量临床统计结果表明:DDH治疗疗效和患儿治疗年 龄,DDH病变程度相关,年龄越小,病变程度越轻,则疗效越 好__,即DDH早期诊断问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 .超声影像学介人前DDH诊断 主要依靠以Barlow和Ortdard为代表的临床特征性体检及 DDH特征性放射影像.由于临床体检的主观性,放射影像学 要求患儿髋关节发育到一定程度,即生发软骨骨化,方能在 X线片上显现髋关节影像2J,故软骨骨化前患儿DDH诊断就 成为盲区.1980年澳大利亚医生Graf首次将超声诊断,技术 引人DDH诊断,解决了这一问题.新生儿即能行超声检查, Graf指出出生后4—6周是最佳检查时间,一般在出生后6周 就能明确诊断:由于它无刨,安全,早期,敏感特点,在国 外已成为DDH诊断,治疗及随访的必备手段.目前较完善 诊断体系有两种:Graf静态超声影像诊断系统,Haeke动态超 声影像系统,前者基于测量静态髋臼与股骨头骨骺相应指 标:a及口.分析DDH发育异常程度;后者则将超声影像与临 床体检结合,动态评价髋关节稳定性,临床上两种方法常一 起使用,综合评价.根据患儿年龄,DDH异常程度,稳定性 制定系统的治疗,随访 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :(1)髋关节轻度不稳(GrafType I)小于3个月患儿,每1—2月超声随访1次,直到髋关节 发育成熟,关节活动范围正常.(2)髋关节不稳或位置异常 (GrafTypeIh).3个月以内患儿每3—4周随访1次,大于3 个月患儿每6个月随访1次?J.(3)髋关节位置异常或半脱 位,脱位(GrafTypelib一?).则是支具治疗指征J,治疗期 间亦应超声随访,1岁以内每3月1次,且异常程度越重,随 访应越频.超声诊断介入,使支具治疗和随访有了更客观的 评价标准,Graf1992统计治疗于预时间亦平均从原第2o周 提前到第l0周,治疗时间平均由原48周缩短到36周,平均 ?上海第二医科大学附属瑞金医院小儿骨科 治疗时间为4.5月,甚至元需手术干预L3J=超声影像诊断技 术在DDH应用亦存在一些争议,主要是其敏感性高会否引 起治疗的扩大化,影像不直观亦是其缺点. 另外.cr及MRI影像清晰,直观,在DDH的诊断和治疗 中亦有着重要的地位,特别是在显示髋臼与股骨头之间的关 系上.cI对局部骨结构及解剖有很高的分辨率,三维cr重 建技术,可直观地显示髋关节的结构,反映患髋解剖变异,骨 缺损情况,对DDH后期重建有重要的指导作用.但对关节 软骨和软组织显示不理想,小于6个月的婴儿和骨化延迟的 患儿由于股骨头尚为软骨cr元法显示,诊断只能依靠问 接征象,限制了cr在DDH早期诊断中的应用一MRI可显 示非骨化型和骨化型的股骨头,正常幼儿的股骨头尚为软骨 成分,呈现中等信号,与周围软组织分界清晰,和髋臼的关系 明了,不仅可显示股骨头脱位前和脱位情况,更可对复位方 式的选择,复位失卿盘的原因,术后的随访以及软骨,软组织怍 出准确的描述一;可反映关节囊增生,内翻嵌于股骨头和髋 臼之间;股骨头韧带增生,充填于髋臼内造成手法复位失败. Mill对手术方案的选择,继发性股骨头缺血性坏死早期诊断 亦有独到之处,三维MPd更能直观地反映股骨头和髋臼关 系,周围软组织情况,前景看好但价格昂贵限制了它作为 DDH临床普查手段,主要用于DDH股骨头尚未完全发育,大 龄儿童中软骨的分析,及股骨头缺血坏死早期诊断l88 目前临床评价良好的支具有P~vikhmss和Aberdeen splint.主要特点是除维持髋关节外晨,增加了髋臼对股骨头 包容外,髋关节可屈伸运动,使其更好地磨合,塑形,减少股 骨头骨骺缺血坏死发生. 2手术治疗 21手术原则DDH治疗方法与髋关节发育程度相关,发 育早期行支具保守治疗就能矫正.当DDH发展到一定程度, 或保守治疗无效时,手术于顼是必需的,且干预愈早,疗效愈 好手术目的:开放复位,消除引起DDH的各种因素,恢复 股骨头和髋臼同心圆关系,采用合理的截骨手术.促其向正 常方向发育,或延缓髋关节骨关节炎发生及发展,以获最大 髋关节功能. 22手术指征明确手术指征,必须综台考虑患儿年龄,髋 关节发育程度,DDH异常程度及相应病理解剖特点,确定不 l68-冒盈囵 {NediealJournaloftheChinesePeoples.~ned.eF—}X,,ol?13No.0320?一03出版 同手术干预方法.婴幼儿时期髋臼,股骨头生发软骨处骨化 成熟期,其可塑性强,病理可见髋臼内大量纤维结缔组织充 填阻碍股骨头复位.DDH发育异常致髋关节不稳.手术方 法即将髋臼内结缔组织清除,并行相应截骨术矫正影响髋关 节不稳的异常解剖,以维持生理状态下髋关节同心圆位置. 手术指征(1)严格,规律,有效的支具保守治疗失败的患儿. 有人主张手术一般延迟到11,12个月后.除非患儿较大或X 线片可见股骨头骨骺l】j.(2)没有治疗x线片表现l~tmis分 类GradelI1一?的患儿.青春期和成年后:JoA分类髋关节 骨关节病处于前期或OA早期. 23术前准备术前应拍撮含双髋的骨盆平片.以反映骨 盆全貌明确患髋及其T~wlni$分类等级;患髋正侧位片,了解 其发育情况,是否存在股骨头骨骺缺血坏死;Judet位片了解 髋臼侧发育.是否有缺损,缺损部位,对髋臼重建的影响,有 条件可行髋关节cr三维重建,更全面直观了解其解剖异常. 同时,腰椎,膝关节摄片有时也应完成,以了解其继发异常及 对髋关节重建的影响.另外,患者生理状况和健康程度亦是 术前准备的重要指标 24手术干预方式选择Salter采用骨盆截骨治疗DDH,使 DDH治疔进入了一个新时代,随后出现各种术式:单纯或广 泛切开复位;股骨头加盖术,包括Salter,Su~ele,Surherland, Wagner骨盆截骨术,Chiari骨盆截骨造架术,Pemberton髋臼成 形术;Shag,loreng股骨上端截骨术,都取得了一定的临床疗 效,但都有一定的局限性,临床治疗表明.DDH手术疗效与手 术干预时患儿年龄,髋关节发育程度,DDH等级病理解剖相 关:其中最重要的是髋关节发育程度,不同年龄阶段需要采 取不同手术方式.婴幼儿期:开放复位,相应截骨.H.G. Zadeh在 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 各种术式后,提出在开放复位术中,检查股骨 头最大稳定时的位置,以确定相应截骨方式.如髋关节内旋 稳定时则选择股骨上端内旋截骨;屈髋位稳定则采取Salter 截骨外展位稳定则行股骨粗隆下内收截骨,据实际组合运 用:他们对95例患髋进行干预术后平均随访17年,满意率 达86%,手术反应干预时年龄与预后存在重要相关性.青春 期及成年人:髋关节发育成熟,关节功能取决于DDH致解剖 异常程度及继发髋关节OA病变情况.Ghiml骨盆截骨术式 为大家所接受,HimtsuguCJ等对1o3例DDH患髋行Ghimi截 骨,术后平均随访17.1年,结论:骨盆截骨最佳部位是髋臼 上缘O一5rr帅之间,影响疗效最主要的因素是OA病损程度. OA前期手术疗效较好.JOA临床评分OA前期术后可达93 7?77,OA早期患髋术后评分81.9?16.6;股骨头形态呈球 形或扁平圆形术后长期随访结果良好,而呈蘑菇状则仅一半 病例OA无进展;术前轻度DDH,较小cE病人OA一般较轻, 但术前DDH,轻重程度及CE角大小对术后放射学结果无影 响.对于是否行股骨联台内收截骨存在争议.Hirotsugu等 采用Chimi截骨治疗青春期及成年人DDH患髋,关节保持放 射学有效性达25n. 3全矗置换术 没有治疗的DDH终末期,经保守治疗或相应功能性截 骨术后一定时间,髋关节又出现继发性骨关节病,而引起关 节病残患者,全髋关节置换术是关节功能康复的重要选择. DDH致髋关节解剖异常千差万别,各治疗病史不一,除轻度 畸形患髋I]-IR和常规手术一样外,THR术前一定要明确以 下几点:(1)选择统一分类标准,确认DDH类型,明确髋臼, 股骨上端软组织畸形部位及程度,冶疗史.(2)制订手术计 划,充分术前准备.包括髋关节重建方式,假体选择,手术 器械,是否植骨,植骨来源,肢体长短协调及病人身心健康状 况.手术入路选择依据手术难易程度而定,轻度DDH单纯 髋关节外侧切口即可;可对于高位脱位,髋关节OA晚期,结 构缺损,既往有手术史髋关节显露困难患者,主张行髋关节 后外侧切1:3劈大粗隆入路ll州;髋臼重建主张在真臼位进行, 如果解剖无条件,可在正上方重建,重建时应尽量使其中心 化llj.假体通常选择小型(髋臼杯外径4orr帅,股骨头22 arn)[;髋臼杯假体覆盖,如果髋臼无损伤,则宿主骨对杯的 覆盖达75%,?%是可接受的.若小于70%~tJ需要采用自体 或异体颗粒骨植骨或骨水泥充填缺损ll;髋臼俱假体固定 历来争议很多,越来越多证据支持用非骨水泥的生物力学固 定方式l】;股骨髓腔准备应仔细操作,避免穿透皮质及骨质 损失过多致股骨疲劳眭骨折;股骨前倾角大于40~,应行股骨 旋转截骨?;髋关节重建时下肢加长一般不能超过4哪,以 肪引起神经血管牵拉损伤l】,行股骨粗隆下截骨常是选择, 软组织重建应依据髋臼,股骨上端重建术中的具体情况而 定.DDH患髋THR手术原则是获稳定,无痛.能适应13常生 活髋关节功能.Tim毕竟是替代手术,不主张将X线片表现 脱位,但髋关节稳定,无痛且有相当功能的患髋.行THR手 术ll 4治疗并发症 DDH不同阶段采取不同的治疗方法皆可引起相应并发 症:(1)支具保守治疗常见并发症为AVN.随着支具改良l厦治 疗时间的提前AvN发生率亦很少.(2)开放复位相应截骨术 也会引起AVN,骨骺发育成熟障碍,肢体长短不一畸形.(3) CHaff骨盆截骨术可并发髂外动脉损伤,髂骨骨不连.(4) DDH全髋置换由于手术的复杂性,相应并发症也较复杂,除 一 般Tim并发症处,神经血管损伤及术后脱位发生率要高得 多,统计神经损伤发生率可高达3%,15%,脱位发生率 高达5%,15%J,另外大粗隆截骨术后骨不连,假体置入 后髋臼及股骨骨折发生率也较高 DDH治疗在临床上是仍有很多争议,尚有大量问题需要 解决,特别是DDH后期的处理困难较多,回顾DDH的治疗 史,早期诊断,早期治疗是解决DDH临床问题的方向.超声 影像诊断技术介入,为DDH疾患诊疗带来了革命性的飞跃, 在欧美特别是中欧国家,已将超声影像诊断作为新生儿DDH 常规筛选手段.相信在不远的将来,简单的保守治疗而不是 手术干预,就能达到彻底治疗DDH的目的: 5参考文献 1ZadehHG.CattenfllA.Testofstabilitya日日口aidIDdecidetheneedfor _圉雹圈fMcJottmal0f出ePeople’sArmedPoli船)VNo?姒一?出版 169 ?…assoctatioaindevdopmen~dysptasla0fthehip:Bhing一12 leI….JB?eJiontAn1,2OOO82:17—27 2DonaldsonJs,FeilmteinKAhnad~,c]opmeataldyspl~a0fthehip. 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