浅表淋巴结定位定性超声诊断

浅表淋巴结定位定性超声诊断 2010年l1月第7卷第l1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),November2010,Vol7,No.11 浅表淋巴结定位定性超声诊断 李安华 浅表淋巴结是指位于皮肤至深筋膜层以内的淋 巴结群].数量较为集中的是指颈部淋巴结群,腋 下淋巴结群和腹股沟淋巴结群.淋巴结同脾和黏膜 相关淋巴组织等共同构成外周免疫器官,是免疫细 胞聚集和免疫应答发生的场所.淋巴结病变往往是 局部和全身疾病的反应,尤其在肿瘤转移路径上起 着重要的作用.临床上,肿瘤TNM分期已经成为国 际肿瘤诊断的规范,而其中的N分期就是对淋巴结 状态给予准确的评价.随着高频超声技术快速发 展,超声图像日趋精细,使得原本不易探查的这一人 体内最小器官受到超声工作者重视.另外,除了超 声图像能够将一个淋巴结结构和血流状态显示如此 清楚,其他所有影像学如X线,CT,MR等均无法做 到.正电子发射计算机断层显像(positronemission tomography,PET)注射放射性示踪剂也仅能显示淋 巴结功能状况,因其昂贵故不能经常用作复查手段. 因此,超声成像在淋巴结定位和定性诊断中的作用 非常重要. 在国外,虽然超声技术在临床使用远不如CT, MR广泛,但关于淋巴结定性研究文章早于和多于 国内,而关于淋巴结超声定位诊断文章较少,较早的 是Hajek等1986年发表关于颈部淋巴结定位诊断 报道,较早关注腋窝淋巴结超声定位是Yang等 2000年在Radiology的报道. 国内在近十年才开始出现高频超声对淋巴结定 性诊断研究报道,但病例数和研究深度均不足.我 院超声科自2006年从开展徒手浅表淋巴结活检开 始系统研究颈部和腋窝浅表淋巴结的定性诊断,通 过数千例的淋巴结活检病理追踪,结合学习国外经 验,摸索出良恶性淋巴结声像图鉴别要点,很快得到 临床医师认可.接着又开始对颈部和腋窝淋巴结群 分组定位诊断研究.依照国际通用的颈部和腋窝淋 巴结分组规范,通过于术中对各个解剖结构一一对 照,摸索出各组淋巴结声像图定位诊断经验,目前已 经成为科室检查最多项目之一,深得临床医师信任. 同时还在国内各类会议和学习班上介绍这一技术, 受到同行们的欢迎.本文专门集中撰写和介绍的这 DOI:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2010.11.002 作者单化:510060广州,华南肿瘤学国家重点实验室中山大 学肿瘤防治中心超声科 . 专家讲座. 方面的研究结果和临床应用经验,供国内同行们 借鉴. 一 ,浅表淋巴结检查方法与要求 (一)仪器要求 选用高分辨力实时超声诊断仪,配以中心频率 为7—15MHz线阵高频探头,必要时还可试用15— 20MHz高频探头.探头可近距聚焦调节,为显示淋 巴结内低速血流,超声诊断仪应具有高灵敏度的彩 色多普勒血流成像(CDFI)和能量多普勒显示 (powerDopplerimaging,PDI)功能. (二)体位 一 般取仰卧位.颈部淋巴结检查时,垫高背部, 使颈部仰伸,头转向对侧.检查腋下淋巴结时,应暴 露上肢,取双手上举抱头姿势.检查腹股沟淋巴结 区时,宜将下肢略分开,暴露腹股沟部和大腿内侧. (三)检查步骤 首先,常规行认真细致的二维灰阶超声检查,判 断有无肿大的淋巴结,数目及其分布.强调多切面 不同方向扫查,包括纵切面[最大长轴和(或)冠状 断面]和横切面(短轴切面)的扫查和记录;描述淋 巴结的形状,被膜以及内部回声(皮,髓质有无异常, 包括有无钙化和液化等);单发或多发,多发淋巴结 是否呈串珠状或蜂窝状,有无融合倾向,以及病变与 周围毗邻结构,皮肤或皮下组织,大血管的关系如压 迫,浸润等.其次,进行彩色多普勒超声检查,必要 时作频谱多普勒血流 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 与记录.特别注意取样框 大小,聚焦区,速度标尺(scale),取样门(gate)大小 以及声束与血流夹角(angle)调节. 二,淋巴结声像图定位 (一)颈部淋巴结声像图定位 颈部淋巴结指锁骨平面以上,颅底平面以下,斜 方肌前缘范围内的淋巴结.颈部淋巴结分区有两 类:解剖分区及临床分区.按照解剖学分,颈部淋巴 结可分为11组;1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基 金学院(americanacademyofotolaryngology?headand neeksurgeryfoundation)为了临床应用方便,将颈淋 巴结分为6个分区,美国癌症联合委员会(american jointcommitteeoncancer,AJCC)在公布TNM分期 时,又补充第7个分区,即上纵隔淋巴结.美国同行 对颈淋巴结临床分区的建议已经获得头颈肿瘤学家 !笙!筮!鲞筮!chinJMedUltrasound(ElectronicEdition),Nove? lber2010.v0l7.N0.11 认可,10余年来被学术界广泛应用,又称为临床分 区.我科按照这一临床分区,详细研究了颈部几个 与分区相关的解剖结构及声像图特征并在手术中一 一 对应确认,发现颈部淋巴结定位关键点是准确判 断颈浅肌群和大血管.例如:二腹肌后腹是I,?区 淋巴结定位关键,环状软骨水平引线可以作为?,? 区分界标记.?区淋巴结也是锁骨上淋巴结内侧部 分.而颈部最大肌肉胸锁乳突肌则始终伴随在声像 图的前场,在不同区域其所占图像比例不同,有助于 淋巴结定位.颈部大血管是?,?和?区淋巴结分 布处,而?区淋巴结则分布在气管和颈动脉之间的 区域.必须强调的是,颈部淋巴结超声定位检查手 法均为沿颈部两侧横断扫查. (二)腋窝淋巴结声像图定位 腋窝淋巴结实际上是沿腋血管周围分布的一长 串淋巴结总称,因为其准确分组在腋窝淋巴结清扫 术中至关重要,故临床上早已常规依据其与胸大肌 和胸小肌的相对位置分为腋下组,腋中组和腋上组 3组.只有腋下组属于浅表淋巴结,腋中组和腋上 组均位于深筋膜下.腋下组为胸小肌外缘以外淋巴 结,腋中组为胸小肌内外缘之问淋巴结(包括胸大, 小肌间淋巴结,又称Rotte’S淋巴结),腋上组为胸小 肌内缘以内的淋巴结(又称为腋顶组),由此可见胸 大肌和胸小肌成为腋窝淋巴结定位的关键解剖结 构.我科经过术中对腋窝各解剖结构一一确认后发 现:只要显示胸大肌,胸小肌横切面和腋血管长轴切 面,就可以准确定位腋窝淋巴结.内乳淋巴结指胸 骨旁第2,4肋问隙的淋巴结.扫查手法就是将探 头与肋间隙垂直(与胸骨边缘平行)即可,此时可以 显示胸廓内动脉长轴切面. 三,淋巴结超声定性 (一)正常淋巴结超声特点 正常浅表淋巴结由于扁而小,即使采用高分辨 力的13MHz探头,也未必能够发现所有正常浅表淋 巴结.以颈部淋巴结为例,1994年Bruneton等在 1000例健康志愿者中,仅67%(2/3)可以发现淋巴 结,腋窝淋巴结仅33%可以探测到.有报道妇女 66%可发现腋窝有正常淋巴结,正常淋巴结的扫 查与仪器和操作技术有很大关系. 1.大小和长短径比值:正常淋巴结大小与其解 剖位置有关,长径平均值(1.2?0.5)ClTI,短径 (0.3?0.1)cm,短径<0.5Cnl者占95%,长短径比 值<0.5者占98%. 2.外形:正常淋巴结呈扁卵圆形,扁圆形或接近 梭形(颈部血管旁多见),被膜平滑完整,清晰,外形 十分规则,淋巴结门部微凹或平坦,其余部分隆起似 “小肾形”.如果发现淋巴结呈圆形,近圆形,淋巴 结局部膨隆或不规则,即使长径<1em,均提示淋巴 结肿大或异常. 3.内部回声:正常淋巴结声像图多数可区分皮 质和髓质.皮质位于周围呈均匀而薄的低回声区; 髓质在中央,与门部连成一片呈稍强回声(因存在较 多反射和界面脂肪组织),似肾样回声,门部也可位 于淋巴结的一端并和中央髓质回声相连.部分正常 淋巴结髓质显示不清(占17%),可能与淋巴结体积 过小,位置过深或过浅以及超声分辨力等因素有关. 据报道,约有4%,6%的正常淋巴结难以显示门 部,利用CDFI或PDI通过显示门部和髓质血管,有 助于二维超声对髓质和门部的辨认J. 4.彩色和频谱多普勒表现:大多数正常淋巴结 显示有血流信号,彩色血流检出率为80%,89%, 这与彩色多普勒仪器的灵敏度和检查技术有关.血 流信号通常闪烁出现于髓质和门部(称为”门型”血 流),CDFI表现为红色和蓝色的细点状或细线条状, PDI常使门部至髓质的血管显示更加清晰和连续, 皮质层因为血管过细和流速过慢多不显示. (二)恶性淋巴结超声特点 依据诊断价值由高向低排列:(1)形态变圆(短 径增大),大多恶性淋巴结的长径/短径>0.5—1; (2)淋巴门高回声结构变形,偏心或消失,整个淋巴 结呈低回声团;(3)皮质低回声区不对称性增厚,最 厚处>3,4rnm;(4)血流呈周边型和混合型,血流 信号丰富者较多;(5)甲状腺癌转移性淋巴结超过 50%可见细小钙化点;(6)体积增大,数目增多. 根据笔者经验认为前3项最为重要,几乎可以诊 断出70%,80%的恶性淋巴结(不同医师之间有差 别).最易混淆诊断的是炎性淋巴结,当遇到没有明 确原发病史,在不该出现淋巴结的区域发现符合异常 淋巴结声像图结节时,要想到是否为炎性淋巴结,尤 其是颈部IV,VI区.例如,各种急慢甲状腺炎均可导 致该区域淋巴结发生改变而被误诊为恶性淋巴结. 四,值得特别提出两种淋巴结疾病 (一)淋巴瘤 淋巴瘤的受累淋巴结回声较低,也较均匀.以 往用5MHz超声检查时酷似囊肿,但其质地很硬 (加压扫查)与真性囊肿不同.其血流分布多呈混 合型和周围型(见于中心液化时),淋巴瘤肿大淋巴 结在充分药物治疗,放射治疗后如果得到部分或完 全缓解,淋巴结上述外形和内部回声异常可能部分 或完全恢复正常. (二)淋巴结核 中国为结核病高发国,国内以颈部淋巴结肿大 2010年l1月第7卷第l1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),November2010,Vol7~No.11?3? 诊譬肿喜于国外报道.Miim考文.i......ci淋巴结活检病例中 , 结核1.~,土L由,I”71.是影响恶性”占jgs,ofA. om 1/5Cumin2005 淋巴结诊断符合率的重要原因.其声像图特点:好:.di0Tur..kR, , eta , l. 呈圆形,椭圆形或融合结节,中心多可见液化,可有盅器嚣删 侵及皮肤征像4onu忌idn 五,淋巴结超声报告 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写要求Radiol0g)r,1984,152(3):771-773. 要求明确描述淋巴结的位置(颈部定位到分区,品:二蛊酱.eta腓1.M 腋窝定位到分组)数目,杏小常录大?长6tYiniong,MUS,’AhanudjCAT..sR.ad.i聊ologyhy,20f004.,k23ly2(ph1):70d5-.8.0..PanI: 门存在与否和血流情况.尽可能做出符合恶性(良荛镒鬻2’0超08声,10引(导24颈):部88熬紫活检的对比研 曼苎妻妻凳议超声引导{?1杨0-咏09-莉06;下粗针活检也是诊断路径中的必要环节. ,…’, 彩色超声诊断新生儿下肢深静脉急性血栓及疗效评估一例 郑维君余庆红唐风珍陈颖唐中才 患儿,男,出生40h.孕妇既往一胎因”宫内窘迫”出生 5h死亡.本次孕36周,产前超声检查示:胎儿宫内窘迫; S/D:3.4(>3.0);胎心监护提示:无反应型.患儿出生体 重:2.0kg;阿氏评分:6-3-7;胸片提示:肺透光度降低.临床 诊断:”新生儿呼吸窘迫综合征”.给予对症治疗1d后,患 儿出现左下肢红肿,抬高患肢制动,硫酸镁湿敷后红肿无减 轻,反而明显加重,近端皮肤发花,膝关节上端以下皮肤青 紫,远端显着,足背明显肿胀,指端发黑透亮,自主活动存在. 血常规:WBC:2.7x10/L;PLT:97x10/L;Hb:169g/L; RBC:4.98×10/L.凝血时间延长.尿常规:隐血(+); PH:9.0.急行左下肢血管床旁超声检查:左侧髂外静脉,股 静脉,胭静脉,胫后静脉管壁欠光滑,管腔内不清晰,充满弱 回声.CDFI:左下肢深静脉管腔内未见血流信号,管腔不可 压闭.超声提示:左下肢深静脉急性血栓形成(完全充填) (图1,3).临床给予低分子肝素钠抗凝治疗9d后,患儿左 下肢皮肤颜色恢复正常,肿胀较前次消退明显,可见静脉曲 张,活动正常,但仍有肿胀,再次行血管超声检查:左侧股静 脉,胭静脉内实性回声充填.CDFI:左侧股静脉内见断续血 流信号,左侧胭静脉内未见血流信号.左侧股静脉及胭静脉 周边见丰富侧枝循环,管腔仅有小部分压缩,余血管血流通 畅,管腔可被压闭.超声提示:(1)左侧股静脉,帼静脉内血 栓形成(股静脉部分再通)较前次好转.(2)左侧髂外静脉, 胫后静脉管径,管壁厚度,内膜回声及血管走形清晰(图4, 5).抗凝治疗14d后复查血常规,尿常规等恢复正常,遂行 . 病例报告. 血管超声检查:左侧髂外静脉至胫后静脉管径,管壁,内膜回 声及血管走形清晰.CDFI:上述管腔内血流充填通畅,管腔 可被压闭,提示:左下肢深静脉声像图未见异常(图6—8). 讨论深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常 凝结,阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍,以下肢最常见.超 声诊断深静脉血栓形成依据:(1)静脉内径扩张;(2)管腔不 可压闭或仅有小部分压缩;(3)固定管腔内回声;(4)彩色多 普勒图像改变:无彩色血流充盈,血流变细,周边血流绕行; (5)脉冲多普勒在静脉管腔内不能探及血流或血流频谱成持 续低平改变,各种增加静脉回流的激发试验改善不明显或不 改善.该患儿出生仅40h,形成广泛静脉血栓,较罕见.可 能由于早产儿血管内膜发育不完善,如遇缺氧,窒息,酸中 毒,感染等因素,凝血系统易被激活,凝血过程加速,血管内 发生纤维蛋白沉积和血小板凝集,其次窒息造成患儿肢体活 动减少,另外股静脉穿刺,按压不当等都有可能是此次患儿 下肢深静脉急性血栓形成因素.由于新生儿无法进行导管 介入治疗,静脉造影,超声可实时动态观察,不受年龄限制, 广泛应用于静脉血栓临床诊断和治疗中.此外彩色和频谱 多普勒对静脉阻塞程度,侧支循环形成情况及静脉瓣功能评 价有重要价值,有助于治疗方案的选择和疗效评价.值得注 意的是,血栓急性期,部分新鲜血栓有可能不吸附于静脉壁, 易发生脱落而引发肺栓塞.因此,操作时应谨慎,不能用力 挤压,同时应尽量减少患肢移动. (本文图1,8见光盘) DOI:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2010.11.003 作者单位:723000汉中,陕西汉中3201医院功能科 郑维君,余庆红,唐凤珍,等.彩色超声诊断新生儿下肢深静脉急性血栓及疗效评估一例[J/CD] 子版,2010,7(11):1967—1969. (收稿日期:2010-08-05) (本文编辑:杨咏莉) 中华医学超声杂志:电