NMDA受体在阿片类药物引发痛觉过敏中的作用

NMDA受体在阿片类药物引发痛觉过敏中的作用 NMDA受体在阿片类药物诱导痛觉敏感中的作用 摘要 NMDA受体的激活在阿片类药物引发的痛觉过敏中起到了重要的作用，通过对其机制的分析，为临床痛觉过敏的治疗提供了新的方法。阿片类药物痛觉过敏(opioids induced hyperalgesia, OIH)是指应用阿片类药物在治疗疼痛时,导致病人对疼痛更加敏感,或已存在的疼痛加重。阿片类药物痛觉过敏作用不仅降低了药物的镇痛效果，甚至促进痛觉感知，产生异常疼痛，这种现象已经被大量的临床观察和实验室研究结论所证实。痛觉过敏与OIH发生机制尚未完全明了,目前所知主要有中枢谷氨酰肽系统的活化,主要通过与阿片肽能和脑啡肽能系统稳态配对的N-甲基-D-天(门)冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体发挥作用;脊髓释放可引发痛觉过敏的物质-强啡肽;脊髓下行易化的作用,主要通过位于延髓头端腹内侧的阿片敏感性“兴奋型”细胞调节。目前,研究最多的为NMDA受体的激活在痛觉过敏的产生和维持中的作用。 关键词 NMDA受体;痛觉敏感 阿片类药物在临床上具有广泛的应用，是临床疼痛治疗的代表性药物，主要作为麻醉前用药、麻醉辅助用药、复合全麻用药，以及用于术后镇痛和癌痛的治疗。但阿片类药物在发挥其镇痛作用的同时，还可能产生诸多不良反应并激活机体内促伤害机制，导致机体对疼痛 [1]的敏感性增高，即产生阿片类药物所引发的痛觉敏感作用(OIH)。OIH现象不仅困惑了临床麻醉和镇痛治疗，也更激发了该现象和机制的深入探存并产生了许多学说和猜测。其中众多研究表明，NMDA受体的激活在OIH的产生中发挥了重要的作用。 1. NMDA受体 1.1 NMDA受体的分布 NMDA受体广泛分布于中枢神经系统，且不同的哺乳动物物种其 [2]NMDA受体的定位基本相似。在脊髓上水平，NMDA受体主要分布于海马、丘脑、大脑皮层、纹状体、小脑及脑干，其中密度最高的为海马CA1区;在脊髓水平，其主要分布于脊髓背角。NMDA受体一般分布于突触后膜，然而初级传入神经元的突触前膜据证实也存在NMDA受体，并可能起到调节突触前膜释放兴奋性氨基酸的作用。具体而言，NR1广泛分布于中枢神经系统的全部神经元，在海马、小脑皮质及嗅 1 泡神经元密度最高。NR2A存在于整个脑组织，NR2B分布于前脑和海马，NR2C分布于小脑、丘脑及嗅泡，NR2D分布于前脑、中脑和脑干[3]。NR3A分布于海马、中脑及皮质，NR3B分布于脑干和脊髓的躯体 [4]运动神经元。 1.2 NMDA受体的组成 NMDA受体是哺乳动物中枢神经系统中重要的兴奋性神经递质谷氨酸受体的一个类型，属于离子型受体。目前发现的NMDA受体一共 [5]有7种亚单位:NR1、NR2(A-D)、NR3(A, B)。NMDA受体是由NR1、NR2、NR3组成的异聚体。不同的亚单位组合决定了NMDA受体通道的活性及其下游信号传导。其中NR1亚单位为NMDA受体偶联通道活性必须的组分，NR2和NR3则对该通道活性起到修饰的作用。多数天然的有功能的NMDA受体为异四聚体，是由2个结合了甘氨酸的NR1亚单位和2个结合了谷氨酸的NR2亚单位组成的。 大量文献证实，神经系统中NMDA受体的数量和亚单位组成并非一成不变，而是在发育过程中及神经元活动时，以一种细胞特异性和突触特异性的方式变化着。神经元的活动会驱动NMDA受体组装好并 [6]定位在突触部位;也可以使受体做侧向移动或内化进入胞浆。目前认为，NMDA受体的这种活动依赖性、双向可调节的运输是突触可塑 [7]性重塑的基础，同时可能也是造成氯胺酮作用结果多样性的原因。 2.阿片类药物痛觉过敏形成机制研究 在OIH机制研究中出现过众多的假说和理论，遗憾的是没有一个能够系统解释所有的OIH现象。目前该机制的研究仍然集中在中枢神经系统的伤害性感受传递和调制系统内，并认为下列因素参与了OIH的形成机制。 2.1 阿片受体功能改变 最初研究认为阿片类药物耐受和痛觉过敏的发生均与中枢阿片μ受体的下膜和功能变化有关，其中外源性阿片类药物促使神经细胞膜上μ受体降低的理论被后来的许多实验现象所否定，因为部分研究发现反复使用阿片类药物后，膜上的μ受体并没有减少，并且使用抑制μ受体功能的纳络酮能够抑制OIH现象，这些都不支持μ受体下膜假说。 也有研究认为发生OIH时，μ受体功能发生了改变，这与G蛋白性质变化有关，μ受体是G蛋白偶联受体，通常激活时与抑制性G蛋白(Gi/Go)结合，产生钾离子外流，促进细胞膜超极化，抑制伤害性 2 信号传递，但是μ受体同样可以向兴奋性转变，它与兴奋性G蛋白(Gs)结合，产生细胞膜去极化效应，从而促进伤害性信号的传递，该作用也促进了NMDA受体的开放，更加有利于痛觉过敏的发生，研究发现， [8,9]极低剂量吗啡产生的OIH作用就与μ受体兴奋性作用有关。 2.2 谷氨酸能兴奋性神经递质受体系统活性增强 OIH机制研究中大多都集中在该领域内。这是因为研究发现阿片类麻醉药物能够促进NMDA受体激活。抑制谷氨酸能转运体功能，造成突触间隙谷氨酸的堆积，从而进一步开放NMDA受体，促进伤害性信号的传递。 阿片类药物激活NMDA受体可能是通过兴奋μ受体的间接作用，也可以通过促进蛋白激酶C的转位活化以及一氧化氮合成增加从而开放NMDA受体。蛋白激酶C促进NMDA受体亚基磷酸化，从而激活该受体，其中钙依赖的PKCγ与NMDA受体激活密切相关，通过PKCγ基因敲除的小鼠研究发现反复给予芬太尼的镇痛作用增强，而其痛觉过敏现象被明显抑制。因此通过该靶点合成药物能够显著增强阿片类药物的镇痛 [10]作用，同时降低这些药物的不良反应。 2.3 抑制性神经递质受体系统功能降低 这方面的研究目前并不多见，早先实验发现反复给予阿片类药物后，以GABA能为主的抑制性神经递质受体明显减少，抑制性功能降低。新近的研究预示中枢抑制性受体功能变化可能也参与了OIH机制。决定GABA能抑制性神经细胞功能的主要蛋白是钾氯共转运体(KCC2)和碳酸酐酶(CA?)活性。其中KCC2功能降低参与了神经病性疼痛机制,在痛觉过敏的分子机制中扮演重要的角色。神经细胞内CA?参与了阿片依赖和成瘾动物中脑顶盖区神经细胞GABA受体从A[11,12,13]抑制转向兴奋的机制，鞘内注射碳酸酐酶抑制剂能够削弱大鼠 [14]对静脉麻醉药物的痛觉过敏和炎性痛觉过敏反应，因此研究中枢抑制性神经细胞功能变化与OIH机制的关系将会成为今后阿片类药物痛觉过敏机制研究的热点之一。 3.NMDA受体与OIH 证实NMDA受体激活与OIH之间存在密切相关的文献非常多见。 [15]Sluka等发现，NMDA受体和non-NMDA受体在由角杈菜胶造成的大 [16]鼠急性关节炎损伤所介导的热痛敏中起到重要作用。Kim等发现， [17]在机械性和热痛敏的产生和维持过程中都有NMDA参加。Soliman等发现，在鞘内注射NMDA受体非竞争性拮抗剂MK-801可以减轻辣椒素 3 诱导的热痛敏和机械性痛觉过敏。发生OIH的过程中，NMDA受体的 [18]NR2B亚单位磷酸化，使NMDA受体活性增强。 4.NMDA受体与痛觉过敏之间的信号通路 综上所述，NMDA受体参与了OIH的发生机制，但目前尚未检测到阿片类药物与NMDA受体的亲和力，从而推断阿片类药物并非在受体水平与NMDA受体发生作用，即阿片类药物不是直接激活NMDA受体，而是通过其他方式间接激活。现研究多集中于以下几点: 4.1 一氧化氮(NO)的生成及NO-cGMP通路的激活 2+NO是一种新型的神经递质。当胞内Ca浓度升高时，可在一氧化 -精氨酸和氮合酶(nitric oxide synthase, NOS)的催化下，由L氧分子生成NO。机体伤害性刺激诱导脊髓背角产生过量兴奋性氨基 2+酸激活NMDA受体，开放离子通道，促使Ca内流增加，加之磷脂酰 2+2+肌醇水解生成的IP可以通过胞内钙库促进Ca释放，使胞内Ca浓度3 2+2+显著升高。Ca可结合到CaM上的钙结合位点，生成有活性的Ca/CaM复合体，进一步激活NOS，生成NO。这个过程表明NO生成需要NMDA受体的激活，突触后致密物质-95(postsynaptic density-95, PSD-95)起到了链接神经元型NOS(nNOS)与NMDA受体的作用，通 [19]过激活NMDA受体从而有效活化NOS。同时NO可以通过逆行弥散至 [20]胞外，易化突触前NMDA受体，促进谷氨酸释放，起到正反馈作用。研究中表现对完全弗氏佐剂致炎后发生痛觉过敏的小鼠模型中，nNOS [21]基因敲除的小鼠有一定程度的机械性痛敏的缓解。 鸟苷酸环化酶(GC)催化GTP生成cGMP，它能介导NO的信号作用，构成细胞信息传递中的NO-cGMP第二信使转导系统，NO-cGMP神经通路的激活时通过NMDA受体完成的。cGMP可以使PKC活化，并可以调节γ-氨基丁酸和甘氨酸对脊髓背角神经元的抑制作用。cCMP的 [22]升高也可以改变离子通道的活性。Liu等发现，nNOS可以通过调节脊髓小神经胶质细胞中的p38-MAPK活性来影响吗啡耐受。而多篇文 [23, 24]献证实p38-MAPK活性变化可以影响阿片耐受或痛敏发生。 4.2 蛋白激酶C(protein kinase C, PKC)的转位活化 PKC是G蛋白偶联受体系统中的效应物，在中枢神经系统中广泛分布，是一种重要的调节疼痛的胞内信使。在痛觉过敏的发生中，外周组织损伤或炎症反应通过激活A纤维和C纤维，在脊髓背角大量δ 释放谷氨酸和P物质(substance P, SP)。谷氨酸可以直接激活突触 2+2+后膜的NMDA受体，使Ca通透性增加并大量进入胞内，激活胞内Ca 4 依赖的PKC。SP可以激活突触后膜神经激肽-1(neurokinin-1, NK-1)受体，通过G蛋白活化磷脂酶C(phospholipase C, PLC)，在PLC的作用下磷脂酰肌醇(PI)水解生成三磷酸肌醇(IP)和二酰甘油3 2+(DG)，IP可以通过促进Ca释放间接激活PKC，DG可以直接激活PKC。3 PKC活化后从胞浆转位至细胞膜磷酸化NMDA受体，从而激活NMDA受 2+体并使Ca内流增加，而后两者均可以增加PKC活性，从而形成一种正反馈。PKC促进NMDA受体磷酸化的过程中，钙依赖的蛋白激酶Cγ [25]亚型(PKCγ)与NMDA受体激活密切相关。Celerier E等发现，PKCγ基因敲除的小鼠反复给予芬太尼可增强其镇痛作用，同时痛觉 [26]过敏现象可以受到明显抑制。Cui等也证实，PKCγ膜转位的增加 [27]与瑞芬太尼引发的痛觉过敏密切相关。Galeotti等研究中，使用PLC抑制剂U73122和PKC阻断剂calphostin C可以呈剂量依赖性的阻断吗啡诱发的小鼠热痛觉过敏，预先给予PLCβ和PKCγ的反义寡3 核苷酸也可以产生这种阻断效应;此外，NMDA受体非竞争性拮抗剂MK801和氯胺酮均可以逆转低剂量吗啡引发的痛觉过敏，因而证实低浓度吗啡引发的痛觉过敏的机制在于激活了μ阿片受体及伤害性信息传导相关的PLCβ/PKCγ/NMDA信号传导通路。 3 4.3 阿片受体的桥梁作用 μ阿片受体是G蛋白偶联受体，通过与G蛋白偶联行使抗伤害i/o [28][29]作用或产生阿片耐受。Guntz等人 发现，瑞芬太尼能够强化NMDA的内向电流，且该作用可被μ阿片受体拮抗剂纳洛酮消除。体现了阿片类药物通过μ阿片受体完成了强化NMDA通道的作用。μ阿片受体通过与兴奋性G蛋白(Gs)结合，产生细胞膜去极化效应，从而促进伤害性感受传导，该作用也促进了NMDA受体的开放，更加有利于OIH的产生。 但也有研究证明，阿片类药物对NMDA受体的这种作用是通过δ [30]阿片受体介导完成的。该文献中认为，由瑞芬太尼导致NMDA功能增强是依赖于共同激活μ阿片受体和δ阿片受体，也可以由δ阿片受体单独的激活所诱发，因此选择性δ阿片受体抑制可能减弱急性异常疼痛和阿片耐受的产生。Zhang等人也发现了δ阿片受体在OIH中的作用，采用药物拮抗或基因敲除的方法抑制δ阿片受体可 [31]以增强μ阿片受体的抗伤害作用，抑制OIH的产生。 4.4 其他 据文献也有发现其他物质被认为可能参与NMDA受体的激活介导 5 的痛觉过敏。NMDA受体激活后介导的锰超氧化物歧化酶(MnSOD)的 [32]失活被认为与痛敏产生有关。Wang等 发现，使用超氧化物歧化酶模拟物M40403抑制过氧化物的硝化，保持了MnSOD的活性，可以抑制痛敏的发生。 5.展望 现阶段NMDA受体与OIH的研究为以后研究提供的新的思路。?NMDA受体参与的阿片耐受中是否可能涉及OIH的通路:由于阿片类药物的慢性耐受与阿片类药物引发的痛觉过敏在发生机制上有许多相似之处，从而提示我们在阿片耐受中发挥作用的因子可能也会参与痛觉过敏的形成机制。如，研究发现，NMDA受体在痛觉外周及中 [33]枢敏化的发生过程中具有十分重要的作用。陈怡等研究证实，慢性吗啡耐受的形成与脊髓背角神经元中谷氨酸/天冬氨酸转运体(glutamate and aspartate transporter, GLAST)表达的抑制密切相关，从而证实NMDA受体系统可塑性的改变是慢性吗啡耐受发生机制中的关键环节。由于阿片耐受与OIH发生机制上有许多相似之处，从而提示我们在临床普遍存在的瑞芬太尼痛觉过敏的发生机制中，是否也存在NMDA受体可塑性的改变。?对NMDA受体活性有影响的物质是否可能影响OIH:在OIH的发生中起到重要作用的NMDA受体水平的调节是以NMDA受体的磷酸化水平为基础的，NMDA的磷酸化和去磷酸化控制着NMDA受体通道内的电流。NMDA受体磷酸化水平的调节是依赖不同激酶对NMDA受体上的众多丝氨酸、苏氨酸、酪氨酸位点的磷酸化实现的。糖原合成酶激酶-3(glycogen synthase kinase-3，GSK-3)是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，在调节神经突触可塑性中起 [34][35]到重要作用，Chen等发现了GSK-3对NMDA受体trafficking的重要介导作用，即应用GSK-3抑制剂可以减弱NMDA受体通道电流，抑制NMDA受体在突触后膜的表达，其主要是通过抑制NMDA受体的trafficking来发挥作用的。但是尚无GSK-3是否影响痛觉过敏的报道。?新型镇痛药的研发:现阶段以氯胺酮为代表的NMDA受体非竞争性拮抗剂的临床应用已较为成熟，而PKC抑制剂、NOS抑制剂等基于上述通路的药剂在临床中应用少见，但可能为新药的研制提供思路。 参考文献 [1] Silverman SM. 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Mol Pharmacol. 2007, 72(1): 40-51. 传统的甲状腺手术大部分采用颈丛神经阻滞,术中保持患者完全清醒,以利于术者及时观察 有无损伤喉返神经,但术中患者均有不同程度的不适和精神紧张。我院采用第三代喉罩全麻 联合颈浅丛神经阻滞在甲状腺手术中的临床应用,效果满意,现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。1资料与方法1.1 一般资料:选择2004年7月,2005年12月本院择期甲状腺手术患者60例,男19例,女41 例,A-SAI,II级,年龄28,61岁,体重49,63g。甲亢患者术前经药物治疗后生命体征均于正 常范围。术前患者未出现气管压迫、声音嘶哑等现象。60例患者随机分为3组,每组20例:I 组为气管插管组,?组为第一代喉罩组,?组为第三代喉罩组。1.2方法:3组患者术前30min 肌注东莨菪碱0.3mg。入手术室后开放静脉通道,常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压 (BP)和脉搏血氧饱和度(SPO2)。静脉注射咪唑安定0.075,0.1mg/kg、芬太尼2,3μg/kg、 异丙酚1,1.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg快速诱导。气管导管与喉罩的气囊涂润滑油。I 组咽喉镜明视下插入ID为6.5,7.5mm气管导管,?组徒手置......(本文共计2页) 9 现代医学发展三大主要标志:微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腔镜手术以其微创的特点在妇科领域得到了广泛的应用，妇科的腔镜技术包括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。喉罩(laryngeal mask，LM) 自1983年问世[1]以来作为一种通气方式已被广泛用于全身麻醉中，但其对气道的密闭性较差是突出的缺点。ProSeal喉罩(LMA-ProSealTM )又称为第三代喉罩，在腹腔镜全麻中的应用日益增多，其独特的双气囊结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压，通过吸流管(Drain Tube)可将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及反流误吸等并发症[2]。但妇科腹腔镜手术的两大因素:CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低足高位)对呼吸系统、胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物反流等均有较大的影响，ProSeal喉罩麻醉的实施和处理需谨慎、合理。 1 CO2人工气腹对呼吸和心血管系统的影响 1.1 CO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，气道压力上升，影响通气功能。12,15 mmHg的腹内压(IAP)使气道峰压和平台压分别提高50%和81%。气腹可以使肺顺应性降低30%-50%[3]。Trendelenburg体位，肺顺应性再度下降10%,30%。IAP达25mmHg 时,对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。 1.2 CO2人工气腹对心血管系统的影响 气腹可使心排出血量降低10%-30%，气腹期间由于机械和神经内分泌共同介导，动脉血压升高，体循环阻力增加，心脏后负荷加重，心脏有疾患者心排出血量进一步下降。 由于妇科腔镜手术多采用头低脚高位，使功能残气量进一步减少，肺总量下降，肺顺应性降低，对呼吸系统影响加重。而循环系统由于回心血量的增加，中心静脉压和心排出量均增加因此影响相对轻微。 2 妇科腹腔镜手术的麻醉 2.1 术前检查和麻醉评估 妇科腹腔镜手术一般选择ASA?,?级的病人，检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的ASA?,?级的病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠心病和过度肥胖的病人应被视为腹腔镜手术的禁忌。 2.2 麻醉选择 全身麻醉是最安全的麻醉选择。可应用喉罩或气管插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LMA-ProSealTM喉罩Drain Tube下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，仍无效须尽快更换为气管导管，以策安全。 喉罩型号的选择 喉罩型号的选择应结合临床实际操作，女性病人一般选取3号喉罩，但应根据体重及病人口腔咽喉部结构的个体差异对型号选择做出相应调整。 麻醉诱导:东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血浆靶控输注瑞芬太尼4,5ng/ml、 10 异丙酚5,6ug/ml、万可松0.08mg/kg或爱可松0.8,0.9mg/kg，插入喉罩。应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。 气腹的建立:引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg，IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成较大的影响，对伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压8,10mmHg为亦。手术结束应缓慢放气，避免快速放气引起的呼吸、心血管系统的波动。 体位:术中应缓慢调置Trendelenburg体位，以免短时间内气道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。 2.3 术中监护 基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，如后两项异常升高，首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰性能如何等，若均正常，PETCO2数值仍持续升高，提示可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。 3 ProSeal喉罩应用的技术和注意事项 3.1 应激反应 喉镜直视下气管插管(LG-TI)可使血压和心率升高25-50%。各种研究表明，对有害刺激来说，咽部的传入神经比其它部位更加敏感，因此应对咽部避免长时间的刺激。而置入喉罩用时较短，对咽部刺激轻微，且对喉部和气管无刺激，引起心血管方面的应激反应很轻微，经统计学处理显示与置喉罩前差异无显著性 [4]。这也提示某些有心、脑血管病史的手术病人，如属于喉罩的适应证，应以喉罩为首选，可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症[5]。最近研究提出的中枢致敏学说，在喉罩置入反应较气管插管反应轻微方面可能也起一定作用。 3.2 喉罩的置入和拔除技术 标准的LM置入方法是把套囊内气体抽尽。如果LM压迫硬颚或润滑不足，此法可能会导致LM折叠。Matta等研究显示采用套囊部分充气的方法置入的成功率更高。虽然完全充气和完全抽气方法置入的一次成功率相同，但Wakeling等[6] 报道完全充气后置入的咽喉部损伤小，术后咽痛发生率低。麻醉结束后，患者处于深麻醉状态或完全清醒下拔除LM，两者都有其局限性。深麻醉状态下拔除LM后，气道松弛可导致梗阻，反流存在时也更容易发生误吸;清醒下拔除LM，因LM的刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、牙关紧闭、呛咳、分泌过多等气道反应。LM尖端分泌物的PH,4可以确切证实发生了胃食管反流。Gataure等[7]证明清醒状况下比深麻醉下拔除LM更易出现反流。Cheong等 [8]采用LM和咽部亚甲兰染色方法来研究反流，患者深麻醉下或首次拒绝LM反应时拔除LM组均未发现LM和咽部被亚甲兰染色，认为完全清醒后仍保留LM与患者首次拒绝反应时拔除LM相比，气道反应和胃食管反流发生率更高。 3.3 喉罩通气模式选择及术中麻醉维持 通气模式:可采用IPPV，低容高频通气模式(VT5,6ml/kg，RR18,25 /min)可使气道压和PETCO2不致过度升高。对于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2，对老年与过度肥胖者，可给予少许PEEP。 术中麻醉维持:麻醉维持既可以选择静脉药物也可以选择吸入性药物。其中静脉药物输注可持续输注或靶控输注。Russel[9]等在丙泊酚全静脉持续输注与靶控输注相比较发现，采用靶控方式给药的一组术中几乎无体动。丙泊酚靶控输注可选择血浆靶控(3-6μg/ml)配合阿片 11 类芬太尼或瑞芬太尼，瑞芬太尼术中通常采用靶控输注(3-6ng/ml).妇科腔镜手术，手术时间相对较短，靶控输注可以直接调整血浆药物浓度，停药后病人苏醒较快。 3.4 气道压的相关问题 人工气腹和Trendelenburg体位可使气道压增高，一旦气道压超过封闭压可造成漏气及食道内注气，使得胃扩张，易造成反流。气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间产生的摩擦力，气道阻力的大小受气流速度、气流形式和气道管径大小的影响，当气流速度和气流形式相同时,气道管径的大小是影响气道阻力最重要的因素,由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配,迷走神经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加,所以气管插管时气道表面受到机械性刺激,反射性地引起支气管痉挛,从而增加了气道阻力。王文胜等[10]证实:在相同的潮气量和通气方式下,喉罩组患者的气道峰值压、平均气道阻力、机械阻力和肺气道阻力均明显低于气管插管组,其原因可能是因为喉罩不刺激受喉反神经(迷走神经的一个分支)支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管痉挛，增加气道阻力。吸气压力超过35cmH2O有导致肺泡破裂的可能[11]。 在模拟肺的研究中已证实:使用喉罩较使用相应大小气管导管时的呼吸阻力和呼吸附加功明显减少[12]。Natalini等[13]研究也证明:对全身麻醉患者气管插管比喉罩更易诱发支气管痉挛使气道阻力增加，而且术后早期更容易发生限制性通气障碍和低动脉血氧饱和度，对患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用气管插管更利于维持术中患者肺功能的正常。 3.5 ProSeal喉罩全麻中的反流和误吸的问题 LM结构的不足之处在于呼吸道密封不完全，消化道与呼吸道无法被有效分隔开，胃胀气发生率高，可引起食管反流而易误吸。但ProSeal的双气囊及Drain Tube的设计，使上述情况得到了最大程度的改进。Verghese等[14] 对妇科腹腔镜Trendelenburg体位的11910例手术病人所作的流行病学调查显示，应用喉罩或气管插管在安全方面并无显著差异。采用LM麻醉行IPPV时,实际反流发生率小于4.1%[15]。Verghese等报告，在使用LM中误吸的发生率仅为0.08%[16]。我院明确发现LM麻醉下反流是2/1752，未导致误吸，此,例是开展LM麻醉的初期所发生，与LM的置入和判断不娴熟有关。 文亚杰等[17]报道，喉罩与气管导管相比并没有增加下咽部及食道中上段的反流机率，分析可能原因有:1，妇科腹腔镜手术时腹腔内充气、腹内压增高，胃内压亦增高，胃内压的变化引起腹腔段的食道下段括约肌(LOS)张力的快速适应性反应，使屏障压保持在较高水平，反流机率不增加[18];2、LM的存在可能引起LOS反射性张力降低，但全身麻醉可通过抑制高级神经中枢的活动阻断导致LOS松弛的神经反射的传导[19]，LM的置入不影响LOS张力和食道上段括约肌张力[20]，从而保持了正常的胃食管抗反流屏障功能;3、深全麻中，LM的存在不影响食道的蠕动和收缩频率[21]，保持了食道的括约肌张力，胃食管反流机率不增加;4、严格按照Brain推荐方法置入LM，保持气道通畅，并通过适当调节潮气量和呼吸频率，避免气道压力过高，防止漏气所致胃内压增高，进而可防止胃食管反流。 3.6 术后副作用 与气管插管相比，LM的突出优点是消除对气管和喉头的机械性侵袭。气管和喉头不仅是气体交换的通道，还具有发音、声门运动、防御异物侵入及维持功能残气量等功能，气管纤毛运动具有气道自净功能，气管插管可给上述功能带来障碍。使用LM引起的咽喉部疼痛发生率平均为3.9%，与同期气管内插管病人咽喉疼痛发生率28.6%相比要低得多[22]。另有报导[23]，应用LM常见的并发症是咽痛16-20%，吞咽困难11-38%。LM的并 12 发症与置入时的创伤和LM充气后对咽部粘膜和肌肉的持续压迫有关。套囊充气越多，囊内压越高，对周围组织压迫越大。当囊内压为34-80cmH2O时，会导致咽部粘膜灌注减少[24]，Burgard等[25]认为充以起到封闭效果的最小气量能减少咽痛的发生。其他研究未能显示囊内压对咽痛的发生率有何影响[26,27] ，说明喉罩置入的技术和创伤程度是咽痛的主要原因 4 ProSeal喉罩在宫腔镜手术中的应用 我院经验，TCI血浆靶控同时输注瑞芬太尼4ng/ml、异丙酚3ug/ml，当瑞芬太尼效应室达2.5-3ng/ml时，将其血浆靶控调至2.5-3ng/ml，当异丙酚效应室达2.0-2.5ug/ml，将其血浆靶控调至2.0-2.5ug/ml，此时可顺利置入喉罩。扩宫后术中维持瑞芬太尼2ng/ml、异丙酚1.5ug/ml即可，通常5-10分钟病人自主呼吸即可恢复,此法适用于宫腔镜手术，可确保病人的呼吸通畅。 13