浅论应用量表辅助诊断分裂情感性精神病可行性探讨
浅论应用量表辅助诊断分裂情感性精神病可行性探讨 【摘要】 目的 提高分裂情感性精神病(SAP)临床诊断准确率,探索采用量表进行辅助诊断。方法 对出院的1210例精神分裂症(Sc)和122例情感障碍(Ma)临床资料,按CCMD-3标准进行回顾性分析,本该诊断为SAP误诊为Sc共63例(5.21%),误诊为Ma 44例(36.07%)。因此,设想采用一种适合诊断SAP的诊断量表辅助诊断。经筛选采用“精神症状全面量表”中的Sc分量表项目、抑郁症分量表项目及加入“倍克—拉范森躁狂量表”内容,综合为“SAP量表”用于临床诊断的测评量表,并进行可行性探讨。结果 经对41例门诊及住院患者的试评结果,8例达到或超过规定的分值,结合CCMD-3标准复诊,确认为SAP。因此,从量表的项目设置、分值组成和对分裂情感性精神病3种分型的结果综合分析,该量表具有潜在的和可行的价值。结论 应用量表辅助诊断SAP具有可能,但该量表临床评定的信度和效度、项目及分值设定标准仍需大量的临床病例进行修正。
【关键词】 精神分裂症 双相情感障碍 量表 分裂情感性精神病(SAP)是一组精神分裂症(Sc)和躁郁症两种病相同存在又同样突出的精神障碍,1,。CCMD-3,2,将该病列为一组独立的病种(编码24),ICD-10,3,将该组疾病的编码定为F25?9。就流行病学而言,该病相当于Sc年发病率(7.3,15.0/10万)的1/4,并相当于躁狂症的年发病率,即
1.7,3.3/10万。然而临床上对该病的误(漏)诊率几乎高达100%。根据这一现状,笔者拟提出制定“分裂情感性精神病诊断量表”作为临床诊断参考量表,以提高临床对该病诊断的准确率。报道如下。
1 一般资料
1.1 对象 本院2017,2017年共出院Sc 1 210例,情感障碍(Ma)122例。依据CCMD-3有关SAP的病程标准、排除标准进行回顾性分析,并进行改诊。SAP诊断标准:
?符合Sc症状和Ma的症状标准、排除标准、诊断标准;
?治疗药物同时使用抗Sc药加抗躁狂药(或抗抑郁药);
?抗Sc药物折算为氯丙嗪剂量?200mg;
?简明精神病量表评定(BPRS)?45分;
?根据每次发作的临床相分为躁狂型、抑郁型、混合型3型。
1.2 结果 将应诊断为SAP误诊为Sc共63例,误诊率为5.21%(63/1210),误诊为Ma 44例,误诊率为36.07%(44/122)。
1.3 误诊原因分析
1.3.1 SAP诊断的概念模糊,难以量化 对于该病国内诊断标准为:
(1)符合Sc和情感性精神障碍的症状标准。
(2)严重程度标准,符合以下两项:
?社会功能显着下降;
?自知力不全或缺乏。
(3)分裂性症状与情感性症状在整个病程中多同时存在,出现与消失的时间比较接近。但以分裂性症状为主要临床相的时间,必须持续两周以上。世界卫生组织对该病的诊断定义为,3,:
只有在疾病的同一次发作中,明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天,因而该发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作的标准,此时方可作出分裂情感性精神病的诊断。
1.3.2 症状的高度相似 SAP与Sc及伴有精神症状的Ma在临床上症状相似,只是轻重程度有差异而已,而且在一定程度上又呈现交叉出现,如果没有大量的病例观察来积累经验,错(漏)诊也就难免了,4,。
1.3.3 受医师临床经验及专业水平的限制 要作出SAP诊断,需要医师在问诊时必须耐心细致,且需要经验和技巧。同时在住院期间认真观察症状变化并进行分析。然而大多数医师却因经验及水平的限制在诊断上造成失误。
1.3.4 SAP、S
c、Ma治疗用药的品种及剂量的低差异性 对于S
c、Ma的治疗,往往是根据病人的病情采用抗Sc药物和抗抑郁(躁狂)药为主,并根据其他出现的症状加用抗Sc药物和抗抑郁(躁狂)药物为辅,对大多数病例而言,这样的治疗是能够痊愈的,只是在治疗时间及用药剂量上有一定的差异而已。所以用药品种及剂量的低差异性容易造成误诊。
1.3.5 缺乏辅助诊断量表 作为辅助检查的诊断量表,
一是SAP至今没有专用评定量表,
二是Sc与Ma的诊断量表各自使用,症状描述泾渭分明、非此即彼,使本属该病的诊断自然向两种疾病分流了。因此,有学者,5,把该病的诊断难度
总结
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为:
?对症状学标准掌握不严;
?首诊时症状不典型;
?症状的发展变化。
从上述国内诊断标准及世界卫生组织对该病的诊断要点上看,存在着明显的缺陷。
?症状标准简单,不利于临床医师把握诊断尺度。
?缺乏客观和直观的量化指标,缺乏鉴别诊断依据。
?国内的权威工具书(如沈渔屯阝主编的第4版《精神病学》)对该病的辅助诊断适合选用何种测量表、量表分值及临床意义均未提及。2 量表选择及制定思路 2.1 根据SAP的分裂性症状与情感性症状多同时存在,出现与消失的时间比较接近这一特点,量表的选择应该是能同时测评并显示分裂性症状及情感性症状,且简明实用。
2.2 通过对各种量表的筛选,笔者选取“精神症状全面量表(CPRS)”为基础。该量表共有67条项目(受检者口述项目40条、评定者观察项目27条),其中的“精神分裂症分量表(21项)”,适合评定Sc。“抑郁症分量表(17项,其中6项内容与Sc相
同)”适合评定抑郁症。在此基础上,再加入“倍克—拉范森躁狂量表(BRMS,共11个项目)”组成含40个项目的SAP评定量表,见表1。表1 SAP诊断量表(略) 3 量表内容说明 3.1 该量表依据口头叙述进行评定共有22条,1,16条(16项)为Sc评定项目,其中的1,6条(6项)为Sc与抑郁症共用项目。17,22条(6项)为抑郁症评定项目。
3.2 依据检测观察项目为18条,其中23,27条(5项)为Sc评定项目。28,30项(3项)为抑郁症评定项目。31,40条(11项)为加入的BRMS项目,为躁狂症评定项目。
3.3 口头叙述项目与检测观察项目均采用5级4分制评定分值,即症状的无、轻、中、重、极重共5项,分值分别为0、
1、
2、
3、4分。
3.4 该量表的1,16条、23,27条共21项为Sc分量表项目,分值?40分有临床意义。1,6条、17,22条、28,30条共15项为抑郁症分量表项目,分值?30分有临床意义。27条,31,40条共11项为躁狂状态评定项目,分值?20分有临床意义。 3.5 该量表Sc分量表加抑郁症分量表总分值?70分,可初步考虑为SAP抑郁型。Sc分量表加躁狂状态项目总分值?60分,可初步考虑为SAP躁狂型。Sc分量表加
抑郁症分量表加躁狂状态项目总分值?90分,可初步考虑SAP混合型。
3.6 该量表属他评量表,在病人入院后1周内由专职量表测评员进行评定。据对该量表进行现场测评,每名病人测评时间约需20,30min。
4 试评定结果 经对41例(男26例,女15例,年龄19,45岁)门诊及住院患者试评,达到或超过总分值者共8例,阳性检出率为19.51%,其中考虑为SAP抑郁型者2例,躁狂型者6例。再按CCMD-3诊断标准复查,均符合诊断标准。
5 讨论 5.1 SAP、Sc及Ma分属3种不同的疾病,临床鉴别诊断确有一定的难度,对于Ma伴有明显的精神病症状时更易出现错(漏)诊。制定“SAP诊断量表”既可以利用其分量表的项目单独对S
c、Ma作出初步诊断,又可以利用其综合项目进行SAP的初步诊断,提高对该病诊断的注意。尤其是SAP的发病率男女之差为1?4,在女性精神病患者中使用该量表,更有临床意义。
5.2 对于S
c、Ma的抑郁症和躁狂症的诊断,临床可供选择的评定量表较多,且都经过信度和效度的检验。而该量表仅从理论和技术层面上考虑和分析,对于其中项目的设置、分值的设定是否合理?信度和效度又如何?仅靠41例样本检验远不能说明问题。在此,作为抛砖引玉,望有 ,1,沈渔屯阝.分裂情感性精神病,M,//沈渔屯阝.精神病学.4版.北京:人民卫生出版社,2017:417-420. ,2,中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3),M,.3版.济南:山东科学技术出版社,2017. ,3,世界卫生组织.北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.疾病和有关健康问题国际统计分类(ICD-10),M,.10版.北京:人民卫生出版社,1996. ,4,黄伟震.分裂情感性精神病与情感障碍的鉴别诊断分析,J,.右江民族医学院学报,2017,28
(5):769-770. ,5,韩丽霞.首诊分裂情感性精神病50例随访
报告
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,J,.临床精神医学杂志,2017,10
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